INFECCIONES VAGINALES, EPI,

BARTOLINITIS
CUATETA BONILLA LEONARDO
FLORES GUADARRAMA LUIS MIGUEL
PONCE ROMAN CECILIA
INFECCIONES VAGINALES
PUNTOS A
CONSIDERAR
Flora vaginal
cambios
PH vaginal
Cervicovaginitis infecciosa:
Inflamacin de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe a infecciones
por hongos (cndida), bacterias (Vaginosis) y protozoario por Tricomonas
vaginalis
 Cada da, ms de 1 milln de personas
contraen una infeccin de transmisin
sexual (ITS).
Se estima que, anualmente, unos 357
millones de personas contraen alguna de
las cuatro infecciones de transmisin sexual
(ITS) siguientes: clamidiasis, gonorrea, sfilis
Cifras y datos o tricomoniasis.
Ms de 500 millones de personas son
portadoras del virus que provoca el herpes
genital tipo 2 (HSV2)
Ms de 900 000 mujeres embarazadas
contrajeron sfilis en 2012, lo que caus
complicaciones en alrededor de 350 000
casos, incluidos casos de muerte prenatal.
 En la mayora de los casos, las ITS son
asintomticas o solo van acompaadas de
sntomas leves que no necesariamente
permiten un diagnostico certero.

Algunas ITS, como el herpes genital (HSV de

tipo 2) y la sfilis, pueden incrementar el
riesgo de contraer el VIH.

Ms all del efecto inmediato de la infeccin

en s misma, las ITS pueden tener
consecuencias graves, entre ellas la
esterilidad o la transmisin de infecciones de
la madre al nio.
1) MICROORGANISMOS PATGENOS QUE CAUSAN
LCERAS GENITALES

El trmino lcera define a la

prdida completa del
recubrimiento epidrmico con
invasin en la dermis subyacente

En esencia todas se transmiten

por va sexual y aumentan el
riesgo de padecer infecciones
por virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
a) Infecciones por virus
del herpes simple
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa
genital ms frecuente y es una infeccin vrica
crnica.
El HSV-2 es ms tpico de las lesiones genitales,
aunque ambos pueden causar herpes genital.
Las pacientes infectadas diseminan virus mientras
se encuentran asintomticas y la mayor parte de
las infecciones se transmite por va sexual por
pacientes que desconocen su enfermedad.
La mayor parte de las personas con una infeccin
activa es de sexo femenino (65%).
VHS
Sintomatologa
El periodo de incubacin 1 semana. 90% de las personas
asintomticas con su infeccin inicial manifestar otro episodio en el
primer ao.

Las lesiones vesiculares iniciales dolor urente e intensos,

polaquiuria, disuria o ambas, (cuando las lesiones se encuentran en la
vulva)
Eritema y formacin de ppulas. Cuando las clulas mueren y la
pared celular se desintegra, aparecen flictenas.
La cubierta se rompe dejando una lcera por lo general dolorosa
costra/infeccin
Tratamiento
El tratamiento consiste en la administracin de algn antivrico. Asimismo, se
prescriben analgsicos como antiinflamatorios no esteroideos

El tratamiento antivrico disponible en la actualidad comprende a aciclovir,

famciclovir y valaciclovir.
1 episodio de herpes genital Aciclovir, 400 mg /8 h durante 7-10 das
Aciclovir, 200 mg 5 veces/da durante 7-10 das
Tratamiento episdico del herpes recurrente
Aciclovir, 400 mg cada 8 h durante cinco das
Aciclovir, 800 mg cada 12 h durante cinco das
 Infeccin de transmisin sexual causada
por la espiroqueta Treponema pallidum,
Mujeres que tienen inicio precoz de
relaciones sexuales as como aquellas con
un gran nmero de parejas sexuales.

b) Sfilis
La historia natural de la
sfilis en las pacientes no
tratadas se divide en cuatro
etapas.

Sfilis primaria. lcera

aislada no dolorosa con
bordes redondeados y
elevados, base ntegra, no
infectada.
Los chancros cuello
uterino, vagina o vulva;
boca o ano
Sfilis secundaria. Esta fase se acompaa de
bacteriemia ( 6 semanas y seis meses despus del
chancro).
Su signo principal es un eritema maculopapular
en todo el cuerpo incluso las palmas de las manos,
plantas de los pies y mucosas.
Sfilis terciaria. Esta fase de la sfilis no
tratadahasta 20 aos despus de la
latencia.
Durante esta fase, se manifiestan
alteraciones cardiovasculares, del
sistema nervioso central y
musculoesquelticas.
No obstante, la sfilis cardiovascular y
la neurosfilis son 50% menos
frecuentes en las mujeres que en los
hombres.
 Tratamiento
Desde 1943, la penicilina ha sido el
medicamento de primera lnea para esta
infeccin (penicilina benzatnica).

Despus del tratamiento inicial, se cita

a las mujeres a intervalos de 6 meses
para su valoracin clnica.
Cuando el tratamiento se repite se
recomienda utilizar 2.4 millones de UI
de penicilina benzatnica IM cada
semana durante tres semanas.
 c) Chancroide

Es causada por Haemophilus

ducreyi, un bacilo gramnegativo,
aerobio facultativo, mvil, que no
produce esporas.
Periodo de incubacin 3-10 das
El chancroide no genera una
reaccin generalizada ni se
acompaa de sntomas
prodrmicos.
Sntomas

Al principio ppula eritematosa pstula 48 h se ulcera.

Los bordes de estas lceras dolorosas son irregulares con bordes
eritematosos no indurados.
Las lesiones a menudo se cubren de material purulento y, si se infectan
de manera secundaria, son ftidas.

Las ubicaciones ms comunes en la mujer son la horquilla, el

vestbulo, el cltoris y los labios. Las lceras del cuello uterino o la
vagina no son dolorosas.
 Ciprofloxacino, 500 mg VO/ 12 h durante 3 das
Eritromicina, 500 mg VO/ 8 h durante 7 das

Tratamiento
Cuando el tratamiento es satisfactorio, los
sntomas mejoran en tres das y aparecen datos
objetivos de mejora en una semana.
2) MICROORGANISMOS PATGENOS
QUE CAUSAN VAGINITIS CONTAGIOSAS
Vaginitis es el diagnstico que se
establece en las mujeres que
manifiestan secrecin vaginal
anormal con sensacin urente,
irritacin o prurito vulvar.

! Las causas principales de

secrecin vaginal
sintomtica son vaginosis
bacteriana, candidosis y
tricomonosis.
a) Vaginosis bacteriana (VB)
Por razones desconocidas, la relacin simbitica de la flora vaginal
cambia excesivo de bacterias anaerobias G. vaginalis, U.
urealyticum, Mobiluncus, Micoplasma hominis y Prevotella.
Adems, la VB se acompaa de reduccin considerable o ausencia de
Lactobacillus que producen perxido de hidrgeno.

El CDC no consideran que este trastorno sea una ETS , puesto que se
observa en mujeres que no han tenido relaciones sexuales con
anterioridad.
b) Micosis
Casi siempre son causadas por C.
albicans, que puede encontrarse
en la vagina de pacientes asintomticas.

La inmunodepresin, DM, el embarazo y

el uso reciente de antibiticos de amplio
espectro predisponen a la mujer a la
infeccin.
Sntomas de candidosis: prurito, dolor y edema.
A menudo se acompaan de eritema y edema
vulvar con excoriaciones. La secrecin vaginal
tpica es similar al requesn.

El examen microscpico de la secrecin

vaginal con solucin salina e KOH al 10%
permite identificar al hongo
Tratamiento
1. Para las infecciones no complicadas, son muy eficaces los
compuestos azlicos, pero recomendar a la mujer que regrese si
el tratamiento no tiene xito.

Clotrimazol Crema a 1%, 5 g intravaginales durante 7-14 das

Miconazol Crema a 2%, 5 mg intravaginales durante siete das
vulo vaginal de 100 mg durante siete das
Nistatina, tableta vaginal de 100 000 unidades durante 14 das
 Las mujeres que padecen cuatro o ms episodios de candidosis
en un ao infeccin complicada y se deben tomar cultivos para
confirmar el diagnstico.

Las hongos de gnero diferente a Candida no responden tan bien al

tratamiento tpico c/azlicos. Es necesario recurrir a un esquema
intravaginal prolongado aadiendo fluconazol oral, 1-3 veces/semana.
C) Tricomonosis

A diferencia de otras enfermedades de

transmisin sexual al parecer su incidencia
parece incrementarse con la edad.
La tricomonosis se diagnostica principalmente
en mujeres puesto que la mayora de los
hombres permanece asintomtica.

T. vaginalis tiene cierta predileccin por el

epitelio escamoso y las lesiones facilitan el
acceso a otros microorganismos que se
transmiten por va sexual.
Sintomatologa

Hasta 50% de las mujeres no advierte ningn

sntoma
Casos secrecin vaginal es ftida, lquida y de
color amarillento o verdoso. A menudo se
acompaa de disuria, dispareunia, prurito
vulvar y dolor.

En ocasiones los signos y sntomas son

idnticos a los de la enfermedad plvica
inflamatoria aguda
La vulva puede estar
eritematosa,
edematosa y con
excoriaciones.
La vagina tiene la
secrecin descrita y
adems hemorragias
subepiteliales o
manchas de fresa
en la vagina o el
cuello uterino.
Tratamiento

1 2 3
Metronidazol, 500 Metronidazol, dosis Tinidazol, dosis oral
mg VO cada 12 h oral nica de 1 g nica de 2 g
durante 7 das

El tinidazol oral a dosis de 500 mg cada 8 h durante siete das o cada 6 h durante 14 das ha sido
eficaz en las pacientes con microorganismos resistentes
3) MICROORGANISMOS PATGENOS
QUE CAUSAN LESIONES TUMORALES
 Se han identificado ms de 100
tipos de VPH, desde el punto de
vista clnico, como de alto riesgo o
bajo riesgo segn su capacidad para
inducir el desarrollo de cncer
Consecuencia cervicouterino.
Los VPH de bajo riesgo tipos 6 y 11
a) Verrugas
de la infeccin causan casi todas las verrugas genitales
genitales
con virus del
papiloma
Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35,
45 y 58, y representan cerca de 95%
externas
de los casos de cncer
humano cervicouterino en todo el mundo.
 Los condilomas son
proliferaciones epiteliales
exofticas, de color rosado,
cuya superficie es irregular,
dentadas o con excrecencias
papilares. Habitualmente
son mltiples y en ocasiones
pueden ocupar reas
extensas
 Se localizan corrientemente en la vulva, en el
perineo y en las inmediaciones del ano; ms
raramente, en la vagina, en el cuello uterino, en
el meato urinario y en el conducto anal

En algunos casos producen prurito o quemazn,

pero pueden ser asintomticas

Se pueden destruir por medio de ablacin

electroquirrgica o con bistur, crioterapia
o ablacin con lser.
Crema de imiquimod a 5% que es un
tratamiento tpico inmunomodulador
4) MICROORGANISMOS PATGENOS
QUE CAUSAN CERVICITIS
SUPURATIVA
 Chlamydia
trachomatis
Muchas de las mujeres se
encuentran asintomticas,
por lo que se recomienda
realizar una deteccin anual
entre las mujeres con vida
sexual activa menores de 25
aos
Provoca una infeccin del epitelio cilndrico y los sntomas reflejan la infeccin
glandular endocervical, con secrecin mucopurulenta o secreciones endocervicales
edematoso e hipermico.

Otra infeccin que causa es la uretritis disuria.

Tratamiento
Azitromicina 1 g por va oral, dosis nica
Doxiciclina, 100 mg por va oral cada 12 h durante siete das
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 h durante siete das
BARTOLINITIS
 Glandulas vestibulares que miden aproximadamente 1
cm. y no son palpables (excepto si existe
enfermedad/infeccin)
Localizacin: Parte posterior del vestibulo, bilateral en
la base de los labios menores en posicin de 4 y 8
horas.

Funcin: lubricacin a la zona vestibular

GLNDULAS DE
BARTOLINO
 Bartholinitis: Es la inflamacion e infeccion de las
glandulas vestibulares mayores o de Bartholin
Absceso glandula de bartholin: Acumulacion de pus
secundario a la infeccion, que forma una protubernacia
en una de las glandulas resultando ser muy dolorosa.

DEFINICIN Quiste de glandula de bartholin: Obstruccion del

conducto principal de la glandula de bartholin, lo que
da como resultado la retencion de las secreciones, y
crecimiento de la glandula formando una tumoracion
en la vagina, generalmente asintomatico.
 Prevalencia del 2% de las mujeres en edades de 20- 29
aos
En perimenopausicas: Descartar siempre Cncer
Producido por la obstruccin del conducto de drenaje
de la glndula, lo que da retencin a secreciones,
formando quistes y abscesos. (Ms frecuente E. Coli)
EPIDEMIOLOGA
 Bacteroides

GERMENES Clostridium
perfringens

ANAEROBIOS

Peptostreptococos
 chlamydia
trachomatis

Estafilococo pseudomona
Aureus aeruginosa

GERMENES Neisseria
Gonorrheae

AEROBIOS E. Coli
 CLNICO: visualizacin y palpacin de masa en parte posterior
del vestbulo, que puede estar inflamada, indurada y ser dolorosa a
la palpacin.
Dolor postural, dispareunia, fiebre
Si mejora brusca del dolor con brusco del flujo vaginal: rotura
del absceso

QS: No necesaria en quistes o abscesos no complicados.

Algunos autores recomiendan el cribado de ETS (Chlamydia, N.
gonorrheae) dada su implicacin en la patogenia de la enfermedad

Cultivo de exudado/ frotis: No est indicado de forma sistemtica.

DIAGNOSTICO Algunos autores recomiendan la toma de muestras endocervicales
para la deteccin de Chlamydia, dada su implicacin en la patogenia
de la enfermedad

Biopsia. de alto riesgo y casos en los que se sospeche

malignidad:
> 40 aos.
No mejora con los tratamientos habituales.
Masa crnica y/o no dolorosa en el rea vaginal.
 Lesiones qusticas Lesiones slidas
Q. inclusin Fibroma.
epidrmico Lipoma.
Q. mucoso vestibular. Leiomioma.
Hidradenoma Acrocordn.
papilliferum.
DIAGNSTICO Q. del canal de Nuck.
Neurofibroma.
DIEFERENCIAL Q. del conducto de
Angioqueratoma.
Carcinoma de cls
Skene escamosas.
 Si absceso: 1 tto conservador con ATB de amplio
espectro y analgsicos:
Metronidazol 400 mg/12 horas + Penicilina (o
Eritromicina) 250 mg cada 6 horas, 7 das

Amoxicilina/c. Clavulnico 500-875/125 mg/8h/7-10 d

vo.
Si alergia a penicilina: Doxicilina 100mg /12h +
TRATAMIENTO Clindamicina 300 mg/8h/7-10 d.

ANTIBITICO En pacientes diagnosticadas de gonorrea se debe

aadir
Ceftriaxona 125 mg im. en dosis nica Cefixima 400 mg
vo en dosis nica
 Marsupializacin: incisin vertical de 1,5 a 3 cm en el centro del
quiste,producindose as el drenaje espontneo del contenido. Lavar la
cavidad con suero salino y romper las bridas que existan. Se evierten las
paredes y se suturan a la mucosa vestibular con sutura reabsorbible.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
 Catter de Word: Foley n.10 con de 2,5 cm. Se inserta el
catter en la cavidad y se infla con 3 ml de suero salino.
Se mantiene 4-6 semanas, para permitir la epitelizacin
y la formacin de un tracto fistuloso que permita el
drenaje de la glndula de nuevo hacia el vestbulo.

Incisin, drenaje y tratamiento ATB: La incisin y

drenaje del quiste, con sutura simple y cobertura
antibitica puede ser una mejor alternativa que la
marsupializacin. = recurrencia y curacin 5 das antes
con la sutura simple. En caso de absceso: drenaje y
cierre x 2 intencin
Enfermedad Plvica
Inflamatoria
Definicin
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un sndrome clnico frecuente
que engloba la patologa infecciosa del tracto genital superior.

Generalmente es el resultado de una infeccin ascendente desde

endocrvix, pudiendo llegar a afectar en su evolucin al:
Endometrio (endometritis),
Miometrio (miometritis),
Trompas (salpingitis),
Ovarios (ooforitis),
Parametrios (parametritis)
Peritoneo plvico (pelviperitonitis)
Definicin

Segn GPC.-La Enfermedad inflamatoria plvica es un Sndrome clnico

que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta
por la infeccin ascendente de grmenes procedentes del crvix con
mayor incidencia en las mujeres con prcticas sexuales de riesgo con
un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal
Definicin
Por GPC :

Relacionadas al espectro de la enfermedad la presentacin puede ser:

subclnica, infeccin asintomtica a infeccin grave que puede amenazar la
vida.

La infeccin plvica ocurre, de manera ms comn, por la adquisicin de

infecciones de transmisin sexual (ITS) y por infecciones con flora endgena
Magnitud y trascendencia
Es responsable del 30 a 40% de los casos de infertilidad de la mujer, de la mitad de
los embarazos ectpicos y de la mayora de los dolores pelvianos crnicos. Su
costo en Estados Unidos es de aproximadamente U$ 3.5 billones anuales

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la enfermedad inflamatoria plvica es

uno de los principales motivos de demanda de atencin mdica en la poblacin de
mujeres con vida sexual activa en los diferentes niveles de atencin as como en
los servicios de urgencias,
Etiologa
A considerar:
Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o
sin sntomas acompaantes como son: flujo vaginal, dispareunia,
metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin, fiebre y
ocasionalmente nauseas y vomito
Caso definitivo: los datos anteriores y en quien se corrobore por
cultivo, tcnicas de gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes:
Neiseseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Gram negativos, anaerobios y
estreptococos
Etiologa
Factores de riesgo, relacionados con ETS:
Poblacin adolescente: presentan un riesgo relativo 3 veces mayor de
EPI debido a practicas sexuales de riesgo
Colocacin de DIU: 3 semanas posteriores a su insercin, cualquier
maniobra diagnstico-teraputica endouterina.
Mltiples compaeros sexuales
Antecedentes de EPI: pareja no tratada
Los mtodos anticonceptivos de barrera y hormonales actan como
factores protectores
Etiologa
Infeccin polimicrobiana en la que los agentes patgenos ms prevalentes
son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, ambos de
transmisin sexual.

Otros agentes implicados son Micoplasma hominis y genitalium,

Ureaplasma urealyticum, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis,
Haemophilus sp, Escherichia coli y grmenes anaerobios.
Fisiopatologa
Secundaria a N. gonorrhoeae
Ascenso de bacterias facilitada por la menstruacin >>> Prdida de las
barreras endocervicales
Respuesta inflamatoria directa en el endocrvix, endometrio y trompa de
Falopio (patgeno verdadero de las clulas epiteliales)
Fisiopatologa
Secundaria a C. trachomatis
Ascenso de bacterias facilitada por la
menstruacin >>> Prdida de las barreras
endocervicales
Lesin hstica >>>mecanismo inmunitario
Lesin mnima permanente directa
 Diagnstico
Exploracin
Son datos clnicos de EPI:
Dolor abdominal bajo,
Dispareunia
Leucorrea,
Sangrado transvaginal anormal
Fiebre
Al examen bimanual dolo a la movilizacin cervical
 Diagnstico
Pruebas de laboratorio
Pruebas especificas
Frotis con TINCIN GRAM (diplococos gram
negativos) cultivo NG
Inmunofluorescencia positiva par CT
Pruebas Inespecficas
Presencia de abundantes leucocitos en
secrecin vaginal a la microscopia
Elevacin de los niveles de Proteina C
Reactiva
Aumento de la velocidad de
eritrosedimentacin globular
 Diagnstico
Criterios Definitivos de EPI
Biopsia de endometrio con evidencia histolgica de endometritis

Estudio eco grafico plvico transvaginal, cuando se obtienen datos de

engrosamiento o coleccin en el interior de las trompas de Falopio con o sin
liquido libre en fondo de saco.

Estudio de laparoscopia (alto costo).

Diagnstico Diferencial
Entre los diagnsticos diferenciales sospechar
Apendicitas aguda
Embarazo ectpico
Dolor funcional del periodo periovulatorio
Tumores de anexos y endometriosis

Considerar en mujeres mayores de 14 aos con VSA

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Inestabilidad hemodinmica
Datos de irritacin peritoneal
Masa o plastrn abdominal con o sin datos de abdomen agudo
Diagnstico: ESTADIFICACIN
Grado I (leve) No complicada:
Sin masa anexial
Ni datos de abdomen agudo ni irritacin peritoneal
Grado II (moderada) Complicada:
Con masa anexial o bsceso que involucra trompas y/o ovarios
Con o sin signos de irritacin peritoneal
Grado III (grave) Diseminada a estructuras extra plvicas
Absceso tubo-ovrico roto o pelvi peritonitis
Con datos de respuesta sistmica
 Manejo
Tratamiento Emprico
Debe iniciarse en casos sospechosos
1. Mujer joven < de 24 aos
2. Sexualmente activa
3. Con riesgo de enfermedad de transmisin sexual y con dolor plvico con uno o mas
criterios en el examen plvico (dolor a la movilidad del crvix, dolor uterino, dolor anexial)

Debe incluir antimicrobianos tiles contra:

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Gram negativos
Anaerobios y estreptococos
Manejo
Tratamiento Emprico
Iniciar tratamiento va oral en los casos de
EPI leve a moderada

Iniciar tratamiento parenteral en los casos de

EPI moderada con falla al tratamiento
EPI grave
Manejo
Tratamiento Emprico
Tratamiento VA ORAL
Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas por 14 das

Levofloxacina 500 mg diario por 14 das ms metronidazol 500 mg VO cada

12 horas por 14 das

Clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 das

Manejo
Tratamiento Emprico
Tratamiento PARENTERAL
Ceftriaxona 250 mg IM/IV mas Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14
das

Cefotetan 2 g IV cada 12 horas mas doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por

14 das
Manejo: Evaluacin
VA ORAL. Se debe citar para evaluar respuesta a las 72 horas. En caso
de falta de respuesta deber hospitalizarse para revaloracin
diagnstica y teraputica
El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 horas despus
de la mejora clnica y completar el tratamiento va oral por 14 das.

Considerar falla al tratamiento a la recurrencia de los sntomas dentro

de los 10 a 14 das de completar el tratamiento con antibiticos.
Conclusiones
Segn GPC y manuales de ginecologa, la causa mas frecuente de
infecciones vuvlovaginales es Gardnerella vaginallis. Sin embargo
Cndida es la que mas sntomas produce.
Los grmenes que producen con mayor frecuencia EPI son Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
El diagnstico de EPI es fundamentalmente clnico por la presencia de
dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea.
Bibliografa
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Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Plvica Inflamatoria en mujeres
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Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en mujeres en edad
reproductiva en el primer nivel de atencin. Mxico. Secretara de Salud. 2014. Recuperado de:
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Schorge, Et Al. Williams GINECOLOGIA.McGrawHill