TRAUMA de TORAX

Dr. Jorge Abdala

Cirujano General y Torcico
Cirujano Guardia Hospital Central
GENERALIDADES
Causa muy importante de mortalidad en trauma
(mortalidad 10%)
25% de las muertes se producen por lesiones
torcicas
Toracotoma de Urgencia:
<10% Traumatismos cerrados
15-30% Traumatismo penetrantes
Factor contribuyente en el 75% de los fallecimiento
producidos por trauma

Traumatismos torcicos: Jorge Freixinet Gilarta, Mara Elena Ramrez Gilb, Gregorio Gallardo
Valerac y Paula Moreno Casadod, Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14
GENERALIDADES

AVENAMIENTO PLEURAL:
RESUELVE ENTRE 70 80 %

Pain Management Guidelines for Blunt Thoracic Trauma

Bruce J.Simon, MD, James Cushman, MD, Robert Barraco, MD, Vivian Lane, RN, Fred A.
Luchette, MD, Maurizio Miglietta, MD, David J. Roccaforte, MD, and Ruth Spector, MD, for
the EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2005;59:12561267.
EPIDEMIOLOGA TRAUMA DE TRAX
20-25% mortalidad
Trauma 140.000 muertes anuales
1era causa de muerte en < 40 aos
10% de las muertes por trauma
Quienes requieren una toracotoma:
<10% lesiones cerradas
15-30% lesiones penetrantes

Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in

thoracic trauma - a review. Injury 2006; 37:1-19.
FISIOPATOLOGA
Hipovolemia
Alteracin V/Q
HIPOXIA
Cambios Presin
intra torcica

Cambios de la
Presin HIPERCAPNIA ACIDOSIS
intratorcica
 TRAUMA

REVISION PRIMARIA
REANIMACION
REVISION SECUNDARIA
CUIDADOS DEFINITIVOS
REVISION PRIMARIA
A: Va Area y control de columna cervical
B: Respiracin
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable y contusin
Hemotrax masivo

C: Circulacin
Taponamiento cardaco

D: Neurolgico
E: Exposicin
REANIMACIN
TORACOTOMA DE EMERGENCIA
REVISION SECUNDARIA
Neumotrax simple
Hemotrax simple
Contusin pulmonar
Lesin rbol bronquial
Lesin cardaca cerrada
Ruptura artica
Ruptura diafragmtica
Ruptura esofgica
CUIDADOS DEFINITIVOS
UTI
CIRUGA DE TRAX
LABORATORIO
Hemograma
Coagulograma
Gases en Sangre
Enzimas cardacas
CPK MB
Troponina I
Lactato

Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of
Trauma practice management guideline: Bruce Simon, MD, James Ebert, MD, Faran Bokhari, et
cols. J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4
IMAGENES
RX simple de trax: imprescindible

TAC de trax helicoidal: permite obviar aortograma. Diagnstico de

contusin.
Ecografa: derrame y taponamiento cardaco, se solicita en casos de
contusin y anomalas de ECG
Esofagograma y FEDA

Traumatismos torcicos: Jorge Freixinet Gilarta, Mara Elena Ramrez Gilb, Gregorio Gallardo
Valerac y Paula Moreno Casadod, Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14
VALORACIN RX DE TRAX
A EN TRAUMA
A: VA AREA
B: PULMONES
C: CORAZN Y GRANDES VASOS B
D: DIAFRAMA
E E: EXTERNO
C

D
OTROS
ECG: debe usarse de rutina en todos los pacientes con traumatismo
torcico
Ecocardiografa transesofgica: 90% sensibilidad en diagnstico de
lesiones articas.
Esofagoscopa
Broncoscopa: para diagnostico de lesin traqueal y bronquial. Para
intubacin guiada.

Traumatismos torcicos: Jorge Freixinet Gilarta, Mara Elena Ramrez Gilb, Gregorio Gallardo
Valerac y Paula Moreno Casadod, Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14
FRACTURAS COSTALES
Fracturas costales se hallan presentes en 35-40%
Las costillas ms afectadas son de la 3a 9
Clnica: DOLOR

Tratamiento:
Analgesia
KTR: prevenir complicaciones ventilatorias
Factores de gravedad:

Fractura de escpula
Fractura de clavcula
Fractura 2 primeras costillas
Fractura de tres o ms arcos costales
Fracturas de costillas bajas (9 a 12):
descartar lesiones abdominales.
 n = 711 Ziegler et cols. Estudio
retrospectivo. Morbilidad y mortalidad
5%: 1 o 2 fracturas
13%: 3 o 4 fracturas
29%: 7 o ms

n = 458 Bulger y cols. Estudio

retrospectivo. 2 grupos > y < 65 aos.
Neumona es 2 veces ms frecuente en >
65 aos

Aumenta riesgo y mortalidad con

nmero de costillas fracturadas en
pacientes > 65 aos
TORAX INESTABLE
Movimiento paradjico de la pared
3 o ms fracturas en dos partes
Se asocia a TT graves y contusin pulmonar
Tratamiento:
Control del dolor
Buena funcin ventilatoria
VM
CPAP
Estabilizacin quirrgica: solo si es necesaria una toracotoma o gran
destruccin costal no pasible de estabilizacin con VM.
TRAX INESTABLE
FRACTURA DE ESTERNN
4% de los TT
Etiologa:
Traumatismos anteriores
Por cinturn de seguridad
Se asocia a contusin miocrdica
Exmenes:
ECG y enzimas (CPK mb y Troponina I)
Tratamiento:
Analgesia
KTR
En ocasiones fijacin quirrgica
TRAUMATISMOS PULMONARES
Contusin pulmonar incidencia 30-75%
Mortalidad 24%
Signos:
Disnea
Taquipnea
Hemoptisis
Cianosis
Hipotensin

J. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14

TRAUMATISMOS PULMONARES
TAC: infiltrados alveolares parcheados
Tratamiento
Oxigenoterapia
Analgesia
Kinesioterapia
Ventilacin mecnica

J. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14

 En los traumatismos pulmonares la indicacin de ciruga est limitada
a:

Grandes destrucciones parenquimatosas

Sangrado de un vaso importante
Fstula broncovascular
CONTUSIONES PULMONARES
Dao de la microvasculatura pulmonar
Extravasacin intersticial
Llenado alveolar con GR, protenas y plasma

Mezclas venosas intrapulmonares

Disminucin de la distensibilidad pulmonar
Aumento del trabajo respiratorio
 SINDROME DE OCUPACION PLEURAL

NEUMOTRAX TRAUMATICO:

Lesin parnquima pulmonar o pleura visceral

Mltiples etiologas
Puede asociarse enfisema mediastnico y subcutneo
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Diagnstico: Rx
Tratamiento: avenamiento pleural
NEUMOTRAX HIPERTENSIVO

EMERGENCIA!!!!!
Diagnstico: Clnico

Ingurgitacin yugular
Desviacin de la trquea

Tratamiento:
Puncin pleural descompresiva: 2do espacio lnea hemiclavicular
Avenamiento pleural posterior
PUNCIN PLEURAL DESCOMPRESIVA
NEUMOTRAX TRAUMTICO
NEUMOTRAX TRAUMTICO

GRADO
I

GRADO GRADO
IV II

GRADO
III
HEMOTRAX TRAUMATICO:
La mayora de los casos se resuelven con
avenamiento pleural

INDICACION DE TORACOTOMA DE
URGENCIA:

Salida de > 1500 ml sangre

Dbito horario de > 200ml/h por 2 a 4 horas
Hemotrax masivo
GRADOS
Grados radiolgicos:
Grado I: ocupacin hasta 4 arco costal anterior
Grado II: entre 2 y 4 arco costal anterior
Grado III: por encima del 2 arco - MASIVO
HEMOTRAX TRAUMATICO:
Si el paciente se encuentra estable y/o
hemotrax coagulado est indicado
Videotoracoscopa
NEUMOTORAX ABIERTO
NEUMOTORAX ABIERTO
Si la apertura de la pared es
aproximadamente 2/3 del
dimetro de la trquea, el aire
pasa preferentemente por el
defecto.
TRAUMATISMOS DE LA VA AREA
Incidencia del 0,2 al 8%
Lesiones cerradas
Golpe directo
Cizallamiento
Aumentos bruscos de la presin intratraqueal
Lesiones penetrantes
La mayora se producen a menos de 2,5 cm de la carina

Surg Clin N Am 87 (2007) 95 118

TRAUMATISMOS DE LA VA AREA
2/3 partes de estas lesiones pasan desapercibidas durante ms de 24
hs
10% se presenta semanas o meses ms tarde como estenosis

DIAGNSTICO:
1. Clnico
2. Radiolgico ( Rx y TAC)
3. Broncoscopa ( rgida o flexible) -- ESCENCIAL

Surg Clin N Am 87 (2007) 95 118

TRAUMATISMOS DE LA VA AREA
Sntomas
Hemoptisis
Estridor
Enfisema
Ronquera
Neumotrax ( a tensin o no)
Dficit de expansin ( Rx signo pulmn cado)
Neumomediastino

Surg Clin N Am 87 (2007) 95 118

TRAUMATISMOS DE LA VA AREA
Causas:

Iatrognicos: intubacin orotraqueal

Lasceraciones de la cara membranosa de la traquea

Secundarios a TT
Roturas cartilaginosas, irregulares o circunferenciales, ms frecuente en
bronquio principal derecho
TRAUMATISMOS DE LA VA AREA
Clnica:
Insuficiencia respiratoria refractaria
Dificultad para oxigenacin con VM
Neumomediastino
Enfisema subcutneo
Fuga area persistente y colapso pulmonar tras la colocacin del avenamiento
pleural
Es fundamental la BRONCOSCOPIA para localizar la lesin y guiar la
colocacin de tubo OT y asegurar va area
 TRAUMATISMOS DE LA VA AREA
Tratamiento
Conservador con TOT (lesiones <3mm en membranosa)
En roturas por Traumatismo cerrados siempre son quirrgicas
Roturas laringotraqueales es necesaria traqueostoma
Profilaxis antibitica para evitar mediastinitis

Tratamiento conservador:
Lesiones que afectan menos de 1/3
Bordes bien opuestos
Perdida tisular mnima
 RUPTURA DIAFRAGMTICA
TT cerrados ms frecuente del lado izquierdo
TT penetrantes: sospechar en area desde 4 espacio hasta el
ombligo
Manifestaciones diversas
Rx de trax puede tener escasa relevancia en el 50% de los
casos.
- Hallazgos caractersticos:
Borramiento diafragmtico
Imgenes areas y niveles intratorcicos
Curso anormal de la sonda nasogastrica
Derrame pleural
TRAUMATISMOS CARDIACOS
Mortalidad entre el 10 70%
La mayora de los pacientes fallecen en el lugar
del accidente o durante el traslado
TRAUMATISMOS CARDIACOS
TT asociado a hipotensin inexplicable requiere monitoreo
permanente y determinar enzimas
Lesin ms frecuente es la CONTUSION y la cavidad ms
frecuentemente comprometida es el ventrculo derecho
Tratamiento casos sntomticos:
Antiarrtmicos
Inotrpicos
Marcapasos transitorios
TRAUMATISMOS CARDIACOS
Dao cardaco valvular suele afectar cuerdas tendinosas y msculos
papilares del aparato subvalvular.
Afecta principalmente vlvula artica
Ruptura pericrdica es rara
Dao de las arterias coronarias es infrecuente: coronaria izquierda
Heridas penetrantes:
Taponamiento
Lesin VD
TAPONAMIENTO PERICRDICO
Sospechar en cualquier herida penetrante
del trax comprendida entre el 2do. y
7mo. espacios intercostales y las lneas
para esternal derecha y media clavicular
izquierda.
Lesiones por armas blanca generalmente
dan origen a Taponamiento Cardiaco
Lesiones por arma de fuego
frecuentemente dan hemorragias.

Cualquiera de los dos debe ser tratado inicialmente con reposicin de

lquidos masivamente e ir a Toracotoma inmediata.
TAPONAMIENTO CARDACO
INGURGITACIN
YUGULAR
BILATERAL

TRIADA DE BECK

RUIDOS
HIPOTENSIN
CARDACOS
ARTERIAL
DISMINUDOS
TAPONAMIENTO CARDACO
Diagnstico CLINICO

Rx: Abombamiento silueta cardaca

Tratamiento:

- Pericardiocentsis
- Toracotoma de URGENCIA
PUNCION PERICARDICA
TRAUMATISMO GRANDES VASOS
Importante mortalidad 85%
Clnica:
Inestabilidad hemodinmica
Hipotensin arterial marcada
Mecanismo de lesin: cizallamiento
Afectacin principal aorta ascendente
Diagnstico:
Rx trax: VPN 95-98%
TAC helicoidal mtodo de eleccin (gold estndar)

J. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14

TRAUMATISMO GRANDES VASOS
80 90 % fallecen antes de llegar al hospital
50% de los que llegan mueren dentro de las 24hs
90% muere dentro del primer mes si no se repara la
lesin

Tratamiento:
Reparacin quirrgica y reemplazo con prtesis.

Tratamiento ENDOVASCULAR

J. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14

TRAUMATISMO GRANDES VASOS
Deben alertar una lesin:
Heridas en la base del cuello
Heridas transfixiantes mediastinales
Lesiones seas que afectan 1 3 costilla
Las lesiones proximales se pueden manifestar como:
Hemotrax masivo
Taponamiento cardaco
Hemorragia externa
Otras manifestaciones:
Defectos del pulso
Lesiones del plexo braquial
Soplo en cuello
Ictus
TRAUMATISMO GRANDES VASOS
Manifestaciones radiolgicas:
Casquete apical izquierdo
Mediastino ensanchado
Oscuridad en contorno del botn artico y la ventana aorto
pulmonar
Depresin del bronquio principal izquierdo
Desviacin de sonda naso gstrica
TRAUMATISMO GRANDES VASOS
Uso de beta bloqueantes:
Disminuye PA
Disminuye FC
Disminuye la pendiente de eyeccin sistlica: amortigua la
fuerza del desgarro
TRAUMATISMOS ESOFGICOS
Baja incidencia
Diagnosticados secundariamente
Se afecta con > frecuencia el esfago provincial
Sintomatologa:
Disfagia
Dolor torcico
Hematemesis
Tos
Mediastinitis
Empiema pleural
TRAUMATISMOS ESOFGICOS
Exmenes complementarios:

Rx de trax: enfisema cervical y mediastnico

Esofagograma con contraste hidrosoluble

TAC helicoidal

Esofagoscopa
TRAUMATISMOS ESOFGICOS
Tratamiento:
Antibioticoterapia
Intervencin quirrgica: dentro de las primeras 24
horas ( 6h ideal). Debridamiento mediastnico y
sutura en dos planos y cubrir con tejido vascularizado
> 24h debridamiento y fistulizacin dirigida y/o
exclusin esoofgica.

Las lesiones esofgicas deben tratarse pronto y de forma

enrgica
TORACOTOMIA
El momento de realizacin es motivo de debate frecuente

3 tipos de intervenciones
Inmediata: sala de urgencia
Urgente: 1-4 hs del ingreso
Tarda : > 24 hs del ingreso
TORACOTOMIA EN SERVICIO DE URGENCIA
(TSU)
Procedimiento drstrico con
utilidad limitada
Sobre todo traumatismos
penetrantes
Objetivos terapeticos:
Control de hemorragia
Compresin cardaca directa
Pinzamiento del hilio pulmonar
Drenaje del taponamiento cardaco
Pinzamiento de aorta descendente
TORACOTOMIA EN SERVICIO DE URGENCIA
(TSU)
Tasa de supervivencia 7%
Tener en cuenta 3 factores
Mecanismo de la lesin:
Heridas penetrantes supervivencia: 8-10%
Punzantes: 18-24%
Por arma de fuego: 4-5%
Traumatismos cerrados supervivencia del 1%
Localizacin de la lesin: exclusivamente trax o involucra otras cavidades

Signos de vida: al ingreso o dentro de los primeros 10 minutos de atencin

ATLS recomienda:

TSU en pacientes con TRAUMA TORCICO

PENETRANTE y actividad elctrica
cardaca.
 Toracotoma Emergencia NO:
Toracotoma de emergencia SI:
Trauma penetrante sin actividad elctrica cardaca
Trauma torcico penetrante + actividad elctrica cardaca
Trauma cerrado sin pulso
TORACOTOMA EN SALA DE URGENCIA
TOMAR LA DECISIN
Toracotoma antero lateral izquierda:
por debajo del pezn hasta la lnea
axilar media
Coloca retractor
Se puede abrir el esternn en forma
transversal
Si se encuentra embolia area se pinza
el hilio pulmonar o se rota 180
 En presencia de hemopericardio secciona el mismo en sentido
longitudinal desde la raz de la aorta
Una vez evacuado el corazn es liberado del saco pericrdico
Se puede suturar la lesin, taponarla o colocar sonda Foley
Clampeo de aorta descendente.
Traslado urgente a quirfano.
Pasos a seguir:

Evacuar sangre
Identificar lesin:
- Lesin grandes vasos: aplica presin

- Embolia area: se pinza el hilio o se gira el pulmn 180 y se

evacua el aire de la aorta

- Hemopericardio: pericardiotoma. La lesin puede repararse o

taponar con sonda Foley
TORACOTOMA URGENTE
La categora incluye:

Lesiones cardacas compensadas

Lesiones de grandes ramas de la
aorta
Lesiones traqueo bronquiales
Lesiones esofgicas
Roturas traumticas de la aorta
TORACOTOMA URGENTE
INDICACION:

Taponamiento cardaco: triada de Beck

Hemotrax masivo:
> 1500 ml en un primer momento
> 200 ml/h dbito durante 3 horas
Embolia area (fstula entre bronquio y vena
pulmonar)
Fuga area persistente que descompensa: durante
todas las fases de la respiracin e imposibilita
expandir el pulmn.
TORACOTOMA URGENTE
Eleccin de la incisin

Clam Shell
Esternotoma media
Toracotoma derecha
Toracotoma izquierda
TORACOTOMA EXPLORADORA URGENTE
Si el diagnstico se considera incierto la eleccin es TORACOTOMIA
POSTEROLATERAL
TORACOTOMA DIFERIDA
> 24 horas
Incluye:
Lesiones traqueo
bronquiales
Hemotrax coagulados
Empiemas
Lesiones intracardacas
Rotura artica
TECNICA:

- Toracotoma posterolateral
- Esternotomas
- Videotoracoscopa ( 3, 2 o uniportal)
 CONCLUSIONES

Ante trauma de trax grave preguntarse:

Se puede morir ya? Toracotoma de emergencia

Se puede morir pronto? Toracotoma de urgencia

Eventualmente puede morir? Toracotoma diferida

MUCHAS GRACIAS