UNIVERSIDAD NACIONAL INSTITUTO MEXICANO

AUTNOMA DE MXICO DEL SEGURO SOCIAL

FACULTAD DE ESTUDIOS HOSPITAL GENERAL

SUPERIORES REGIONAL 196
ZARAGOZA FIDEL VELZQUEZ
SNCHEZ

ERGE
Definicin
Reflujo Gastroesofgico:
es el ascenso de material
gstrico a travs del
esfnter esofgico inferior
al resto del esfago y
estructuras
supraesofgicas

ERGE: manifestaciones
clnicas y las alteraciones
fsicas inducidas por la
presencia del material
refluido.
Epidemiologa
Los sntomas aparecen en las primeras 6 semanas de vida.

60-65% de los lactantes remite hasta los 2 aos de edad, sin

Tx.

El resto muestra sintomatologa hasta los 4 aos

4% muestran estrechamientos esofgicos.

Fisiopatologa.
BARRERA ANTIRREFLUJO

EEI
Angulo de His
Longitud del EIA
Limpieza Esofgica
Retraso del vaciamiento gstrico
Esfnter Esofgico Inferior
La relajacin del EEI:
Permite el paso efectivo y rpido del
alimento ingerido, y saliva desde la faringe
hasta el estmago.

Vas vagales aferentes y eferentes

Nucleos del tallo enceflico
Disfuncin de la unin gastroesofgica

relajaciones transitorias
del esfnter esofgico
inferior :
Se desplaza el esfnter
esofgico inferior por
encima

PRESIN
INTRAABD
OMINAL
 El
funcionamiento del EEI se
adquiere como un proceso de
maduracin y normalmente se logra
para la 8 semana de VEU.

Jos Boix Ochoa y col

ANGULO DE HIS

Vlvula o colgajo
Sentido oblicuo
ANGULO DE HIS***
Estudios Post mortem:

Gradiente de presin a travs de la unin

gastroesofgica.

La exageracin del ngulo aumenta el

gradiente de presin
Longitud del Esfago
Intraabdominal
Segmento de 3-4.5
cm
Competencia de 100%
al EEI con una presin
intraabdominal normal
(10 cm H2O)

Segmentos ms cortos
mantenan la
competencia
Longitud del Esfago
Intraabdominal
Se requiere una presin y longitud
mnimas para prevenir Reflujo.

Presin baja en el EEI (0-5 MMHG)

EIA corto (<1 cm)

Los factores de longitud y presin no son

aditivos, ya que solo tienen interaccin.
LIMPIEZA ESOFGICA
Peristalsis normal
Evita el contacto prolongado entre la
mucosa esofgica y el contenido gstrico.
La deglucin induce contracciones en un
95 %
Lactantes y Nios (2 y 6 segundos)

Peristalsis anormal
Caracterstica de los pacientes con Reflujo
complicado.
 Disfuncin del cuerpo esofgico

Existe Peristalsis Esofgica

disfuncional o fallida
El
aclaramiento
esofgico
+
inicia con la contracciones peristlticas
peristalsis hipotensas (<30 mm Hg)
vaciado
incomple
to
RETRASO DEL VACIAMIENTO
GSTRICO
40% De los pacientes
con RGE

Piloroplastia
Funduplicacin
 Retraso en el vaciamiento gstrico
Relajacin
postprandial
aumentada

Presencia
prolongada
del alimento
lento vaciamiento
gstrico proximal
y la exposicin del
esfago al cido
Fisiopatologa.
Episodios de reflujo normales,

Periodo postprandial inmediato (5 episodios en la 1er

hora)

Duracin <5 minutos, excepcionalmente >10 minutos.

sin complicaciones.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-695.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
Fisiopatologa.***
Barrera esofgica antirreflujo.

Aclaramiento
De volumen.
De cido residual.

Barrera citolgica
preepiteliales.
epiteliales.
postepiteliales.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.
Capacidad del esfago para eliminar el material refluido.

Fases:

De volumen:

Se expulsa todo el contenido esofgico.

De aclaramiento del cido residual:

Se neutraliza el cido presente en el pequeo remanente de la fase anterior.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337

 Fisiopatologa.
Barrera antirreflujo.
E.E.I. presin 5 mmHg

Diafragma. Diafragma

Ligamento freno-esofgico.

Angulo de his. Ligamento

freno-esofgico

Localizacin esofgica intra

abdominal.
EEI

Renovacin celular.

Resistencia de la mucosa esofgica.

Peristaltismo esofgico

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-695.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
Fisiopatologa.
Barrera esofgica.

Aclaramiento Aclaramiento en la
normal. ERGE.

Aclaramiento de volumen.
Peristalsis. Ondas peristlticas. Ausencia o debilidad.
Gravedad. Poco valor. Mayor cometido.

Aclaramiento de cido
residual.
Salivacin. Sueo, edad. Reflejo esfago-salival.
Enfermedades.
Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.

peristaltismo,
salivacin

presin
intraadbominal
H+
pepsina

bilis,
enzimas
pancreticas
Fisiopatologa.
Barrera esofgica.

Factores Factores Factores

preepiteliales epiteliales postepiteliales
Poca importancia Estructurales: Flujo sanguneo.
defensiva. Membranas celulares.
Complejos intercelulares. HCO3, O2 y nutrientes.
Capa de moco.
Bicarbonato. Arrastre y dilucin de H+.
Funcionales:
Capa acuosa. Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la capa
basal.
Fisiopatologa.
Capa acuosa
Barrera esofgica.
H+ H+
pH 2 defensa
pH 3 preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3-
HCO3-

defensa
HCO3- epitelial

HCO3- Nutrientes HCO3-

H+ O2 H+ defensa
postepitelial
Fisiopatologa
Disfuncin Incompetencia de la Factores anatmicos
del EEI barrera antirreflujo

Factores
Reflujo patolgico
Hipotona
permisivos
basal

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa

enz.
aclaramiento
pan.
bilis

H+ pepsina

Factores no ERGE ERGE

Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
Fisiopatologa
Factores lesivos.

Agente Mecanismo Implicacin en la ERGE

Directo
cido
Agentes lesivos principales,
participan en el 90% de la
Directo ERGE.
Pepsina Protelisis

Directo
Accin detergente
Bilis
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de cido.
Directo
Tripsina Protelisis
Fisiopatologa
Modificadores del EEI.
Aumentan la presin Disminuyen la presin
Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Gastrina
Hormonas Glucagn
Motilina
Somastotatina
Secretina
Bombesina Pptido inhibidor gstrico
Pptidos L-encefalina PIV
Sustancia P Neuropptido Y
Beta-adrenrgicos
Alfa-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Anticidos
Barbitricos
Frmacos Metoclopramida
Diazepam
Domperidone
Dopamina
Prostaglandinas F2
Teofilina
Grasa
Alimentos Protenas Chocolate
Alcohol
Fisiopatologa.
Exposicin prolongada
al reflujo

Rotura de barrera mucosa

Respuesta inflamatoria Retrodifusin de H+ Respuesta funcional

Transtornos motores

Muerte celular Adelgazamiento de la mucosa

Infiltrado inflamatorio papilas submucosas

Proliferacin de capa basal Grosor basal

Erosiones/lceras

Inflamacin Reparacin

Fibrosis Epitelio
(estenosis) de Barret
Cuadro clnico.
Signos y sntomas gstricos.

Lactantes y nios menores: Preescolares y escolares:

Regurgitacin persistente. Dolor retroesternal o epigstrico.

Vomito de intensidad variable. Sialorrea,
Inapetencia. Vomito,
Rumiacin Disfagia,
Estridor. Odinofagia,
Hematemesis Hematemesis
Melena Melena
Cuadro clnico.
Signos y sntomas respiratorios.

Estridor.
Apneas.
Laringoespasmo.
Broncoespasmo.
Sibilancias.
Tos.
Asma.
Bronquitis.
Cuadro clnico.
Signos y sntomas miscelneos.

Inapetencia.

Irritabilidad.

Llanto persistente.

Malnutricin.

Anemia.

Disfona.

Dolor farngeo.

Disfagia intermitente.

Odinofagia.

Otitis media de repeticin.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-695.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
Diagnstico.
Clnico.

Exploracin radiolgica.

Centellografia.

Gammagrafa
esofagogastrica

Endoscpico y biopsia.

Monitoreo ambulatorio
de pH (pH-metra).

Manometra.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-695.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
DIAGNOSTICO
EXPLORACION RADIOLOGICA.

Estudio con bario:

Cuantifica el reflujo.

Evaluacin esofgica estructural y mucosa.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-

 CLASIFICACIN RADIOLOGICA
GRADO I Reflujo que asciende hasta
el 1/3 distal del esfago.

GRADO II Reflujo por encima de la

carina.

GRADO III Reflujo hasta el esfago

cervical.

GRADO IV Reflujo libre con EEI

completamente abierto.

GRADO V Reflujo con

broncoconstriccion.
Diagnstco
CENTELLOGRAFIA:

CON ISOTOPO DE TECNECIO:

Demostracin de reflujo con precisin.
Evala aclaramiento esofgico.
Diagnstico
GAMMAGRAFIA ESOFAGICA.

Evaluacin dinmica del vaciado esofgico.

Sensibilidad del 59-93%.

Indicado solo con sospecha de bronco aspiracin.

Control tardo a las 24 hr.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-

Mtodos diagnstico.
Endoscopa y biopsia.

Indicada en esofagitis: irritabilidad anorexia en

lactantes.

Especificidad y sensibilidad del 95%

Diagnostico
VIGILANCIA DE pH ESOFAGICO.

pH 4.0 o < contenido gstrico.

Evala periodos ocultos de reflujo.
Sensibilidad y especificidad de 95% o +.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-

695
1.- lactantes con sntomas respiratorios (apnea, estado prximo al Sx
de muerte sbita infantil)

2.- lactantes irritables, llanto irritable o anorexia.

3.- nios con enfermedad reactiva de vas respiratorias (asma) o

neumona recurrente inexplicable.

4.-Nios que no respondan al tx medico y en quienes no se conoce

con certeza RGE como causa de sntoma.
Diagnstico
MANOMETRIA.

Demuestra patrones normales y

anormales de peristalsis.

No detecta directamente el reflujo ni

lesiones epiteliales.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-

Diagnstico diferencial.
Relacionados con el vmito:

Defectos anatmicos de:

Esfago.
Estomago y duodeno: hipertrofia pilrica,
ulcera gstrica, y duodenal.

Enfermedades metablicas y
neurolgicas.
CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
Diagnstico diferencial.
Relacionada con sintomatologa
respiratoria:

Presencia de anillo vascular.

Enfermedad cardiaca.
Cuerpos extraos.
Fibrosis qustica.
Asma
Tratamiento

Mdico.

Quirrgico.
TRATAMIENTO MDICO

Dieta.
En nios mayores de 4 meses: cereal de
avena, arroz y cebada.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-695.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
 Posicin antireflujo
Decbito prono, con elevacin de la cabeza
30 grados.

Precaucion por su relacion con sindrome

de muerte subita infantil.

ASHCRAFT. Ciruga peditrica 3 edicin, editorial Mc Graw Hill 2002 PP 687-695.

CORREA Jos A. fundamentos de pediatra 2 ed Tomo III PP 1328-1337
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTAGONISTAS
H2

RANITIDINA NISATIDINA
FAMOTIDINA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

INHIBIDORES
DE LA BOMBA
DE PROTONES

OMEPRAZOL LANZOPRAZOL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PROCINETICOS

CISAPRIDA
METOCLOPRAMIDA
TRATAMEINTO MDICO

Omeprazol 0.8-1.8 mg kg da
Mejores resultados reduciendo la acidez gastrica.

Cisaprida 0.1-0.2 mg kg dosis

Procinetico, aumenta el tono EEI y con minimos efectos
adversos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tratamiento quirrgico.

1.- Funduplicatura esofgica de 360 (ciruga de Nissen)

2.- Funduplicatura esofgica de 270 ciruga de Thal)
3.- Gastropexia de Boerema.
4.- Prolongacin del esfago intraabdominal.
5.- Acentuacin del Angulo de His.
6.- Aumento de la barrera de presin en la unin E-G
7.- Aproximacion de pilares diafragmticos.
TECNICA DE BOIX-OCHOA

Despues de exponer y movilizar la parte distal del

esofago, se ancla el pilar hiatal para asegurar el
segmento esofagicointraabdominal mas largo
posible. Los pilares posteriores se cierran.
Restaraucion del angulo de His con una sutura desde el
fondo hasta el pilar derecho.

El doblez anterior se construye al colocar suturas

entre el fondo gastrico y el esofago intraabdominal.
Se aplica tres suturas, que suspenden el fondo
desde arriba, entre el fondo y la superficie
inferior del hemidiafragmaizquierdo
TRATAMENTO QUIRRGICO
Funduplicatura de Nissen.

Es el mas ulitizado

La parte inferior del del esofago se

moviliza de tal forma que se
asegure una longitud intraabdominal
adecuada. Se pasa el fondo de
izquierda a derecha por detrs del
esofago, se realiza una envoltura de
360.
Tx Quirrgico
Complicaciones

Anemia.

Desnutricin

Hernia hiatal.

Neuropata crnica.

Muerte sbita en recin nacidos.

Esofagits y ulcera esofgica.

Estenosis.

Esfago de barreta.

Carcinoma. (RARO)
Estenosis Esofgica
Consecutiva a
esofagitis grave
Se acompaa de
Esfago de Barret

Correccin quirrgica
del RGE
Dilatacin del
estrechamiento
Anterogradas o
Retrgradas guiadas
Esfago de Barret

Es la sustitucin del epitelio escamoso

del esfago distal por un epitelio
columnar con metaplasia intestinal,
tiene gran importancia por el riesgo que
conlleva de adenocarcinoma

Digestive Disease Self-Education Program III, ERGE, [Tr. Oscar Garca], Espaa, 2003
Esfago de Barret