Cholecystitis &

Cholelithiasis

dr. Muhammad Iqbal

RSUD CURUP
DATA PASIEN
NAMA: Ny. KB
UMUR: 59 Tahun
No. RM: 066818
AGAMA: ISLAM
STATUS PERNIKAHAN: SUDAH MENIKAH
ALAMAT: CURUP
PEKERJAAN: GURU
RUANG RAWAT: RAFLESIA MELATI
TANGGAL MASUK RS: 10 OKTOBER 2017
TANGGAL PEMERIKSAAN: 10 OKTOBER 2017
KELUHAN UTAMA
AUTOANAMNESIS ALLOANAMNESIS
NYERI ULU HATI
MENURUT SUAMI PASIEN,
Onset: 1 minggu terakhir
Frekuensi: Terus menerus PASIEN JUGA BEROBAT RUTIN
Berat/ringan: bila tubuh digerakkan
kadang terasa berkurang UNTUK PENYAKIT DIABETES
nyerinya
Lokasi: ulu hati dan perut sebelah MELLITUS DAN HIPERTENSI
kanan
Kualitas: nyeri menusuk sampai
tembus ke belakang
Kuantitas: VAS 7-8
Gejala lain: demam menggigil, mual
Terapi: sudah minum obat tapi tidak
membaik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: tampak kesakitan
Kesadaran: COMPOSMENTIS
TD: 160/100; HR: 80x/min; t: 38C; Rr: 20x/min
Perawakan: Gemuk
Kepala: Sklera ikterik (+)
Leher: dbn
Thorak: dbn
Abdomen: Murphys sign (+), NTE(+)
Urogenital: dbn. Pasien sudah menopause.
Ekstremitas: dbn
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN (tanpa AT) tanggal 10/10/2017
Hb: 9,4
AL: 16.800
LED: 35
DIFF. COUNT: 0/2/0/74/15/9

KIMIA DARAH tanggal 11/10/2017

Chol: 158 GDS: 393
SGOT: 199
SGPT: 179
BILIRUBIN TOTAL: 4,47
BILIRUBIN DIRECT: 4,61
BILIRUBIN INDIRECT: 0,14
MALARIA: (-)/NEGATIF
PEMERIKSAAN USG (10/10/2017)

SL

GB
S
SL
GB
RESUME
ANAMNESIS PEMERIKSAAN
WANITA, 59 TAHUN FISIK
NYERI ULU HATI TD: 160/100; t: 38,8c
SKLERA IKTERIK
DEMAM MENGGIGIL MURPHYS SIGN (+)
MUAL NTE (+)
MENOPAUSE PENUNJANG
RIWAYAT DM (+) LAB: LEUKOSITOSIS; HIPERGLIKEMI;
LFT; BILIRUBIN;
RIWAYAT HIPERTENSI (+) USG: DINDING GB MENEBAL;
TERDAPAT SLUDGE & BATU DI GB
DIAGNOSIS

CHOLECYSTITIS CHOLELITHIASIS

HIPERTENSI
DM TIPE 2
STAGE 1
DIAGNOSIS BANDING

KOLEDOKOLITHIASIS CHOLANGITIS GASTRITIS AKUT

PANKREATITIS AKUT HEPATITIS

TERAPI

IVFD Antibiotic Antihipertensif Antidiabetic

Martos : RL = Ceftriaxone Valsartan Sansulin 8

2:1 IV 160mg unit/ 8jam
NaCL 0,9%; Levofloxacin Amlodipin
20 tpm IV 10mg 5mg
HCT 25mg
TERAPI

PPI Sedasi Analgetik Antipiretik

Pantomex Alprazolam Pronalges Paracetamol

IV supp/ prn 500mg
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

10 Oktober Nyeri ulu hati, mual, Keadaan umum : Tampak 1. Kolesistitis 1. IVFD RL 20 tpm
2017 demam menggigil kesakitan 2. Kollitiasis 2. Injeksi Ranitidin 1 amp/
GDS(-) mg/dL Tidak nafsu makan Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 12 jam
AL: 16.800 Vital Sign : TD : 160/ 100 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Ondancentron /
Diff. Count: mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ 1 24 jam
0/2/0/74/15/9 menit, S: 36,6C 4. Injeksi Ketorolac 1 amp/
8 jam
Kepala: SI(+) 5. Valsartan 1 x 80mg
Abdomen: NTE(+), murphys 6. Injeksi Dipenhydramine
sign (+) 1 amp (ekstra)
7. Apecur 1 x C1
USG: tampak dinding GB 8. Periksa DR
menebal; terdapat sludge dan 9. USG Abdomen
stone di GB 10. Periksa GDS serial, LFT,
Bilirubin, Kolesterol
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

11 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD Martos : RL = 2 : 1
GDS 393 mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Chol: 158 Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
SGOT: 199 Vital Sign : TD : 180/ 100 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x
SGPT: 179 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 24x/ 1 2g
BILIRUBIN TOTAL: 4,47 menit, S: 36,6C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
BILIRUBIN DIRECT: 4,61 5. Valsartan 1 x 160mg
BILIRUBIN INDIRECT: 0,14 Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
MALARIA: (-)/NEGATIF Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Pronalges supp/ prn
9. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

12 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD Martos : RL = 2 : 1
GDS 279 mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
Vital Sign : TD : 125/74 mmHg, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x
N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, 1 2g
S: 37C 21.54 t: 38,8C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
5. Valsartan 1 x 160mg
Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Pronalges supp/ prn
9. Paracetamol flash
500mg (ekstra)
10. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

13 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD Martos : RL = 2 : 1
GDS 126 mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
Vital Sign : TD : 170/90 mmHg, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x
N: 80x/ menit, RR: 24x/ menit, 1 2g
S: 36,8C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
5. Valsartan 1 x 160mg
Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Periksa GDS serial
9. Konsul Sp.B
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

14 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
GDS 160 mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
Vital Sign : TD : 170/90 mmHg, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x
N: 80x/ menit, RR: 22x/ menit, 1 2g
S: 37,8C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
5. Valsartan 1 x 160mg
Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Paracetamol 500mg/ 8
jam
9. Amlodipin 1 x 10mg
10. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

15 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
GDS (-) mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
Vital Sign : TD : 160/90 mmHg, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x
N: 96x/ menit, RR: 22x/ menit, 1 2g
S: 36,5C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
5. Valsartan 1 x 160mg
Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Paracetamol 500mg/ 8
jam
9. Amlodipin 1 x 10mg
10. HCT 1 x 1
11. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

16 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
GDS 105 mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
Vital Sign : TD : 170/90 mmHg, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Levofloxacin 1 x
N: 96x/ menit, RR: 22x/ menit, 1 750mg
S: 36,5C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
5. Valsartan 1 x 160mg
Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Paracetamol 500mg/ 8
jam
9. Amlodipin 1 x 10mg
10. HCT 1 x 1
11. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

17 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Lemah, masih 1. Kolesistitis 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
GDS (-) mg/dL Demam tampak kesakitan 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Sulit tidur Kesadaran : compos mentis 3. DM tipe 2 Unit
Vital Sign : TD : 155/80 mmHg, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Levofloxacin 1 x
N: 88x/ menit, RR: 22x/ menit, 1 750mg
S: 36,8C 4. Injeksi Pantomex 1 x 1
5. Valsartan 1 x 160mg
Kepala: SI(+) 6. Alprazolam 1 x 1
Abdomen: NTE(+), murphys 7. Apecur 1 x C1
sign (+) 8. Paracetamol 500mg/ 8
jam
9. Amlodipin 1 x 10mg
10. HCT 1 x 1
11. Ursolic 2 x 1
12. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

18 Oktober 2017 Nyeri perut Keadaan umum : Membaik 1. Kolesistitis 1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
GDS 110 mg/dL berkurang Kesadaran : compos mentis 2. Kolelitiasis 2. Injeksi Sansulin 3 x 8
Bisa tidur lelap Vital Sign : TD : 138/80 mmHg, 3. DM tipe 2 Unit
N: 88x/ menit, RR: 22x/ menit, 4. Hipertensi stage 3. Injeksi Levofloxacin 1 x
S: 36,2C 1 750mg
4. Injeksi Pantomex 1 x 1
Kepala: SI(-) 5. Valsartan 1 x 160mg
Abdomen: NTE(+), murphys 6. Alprazolam 1 x 1
sign (+) 7. Apecur 1 x C1
8. Paracetamol 500mg/ 8
jam
9. Amlodipin 1 x 5mg
10. HCT 1 x 1
11. Ursolic 2 x 1
12. Periksa GDS serial
FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

19 Oktober 2017 Keluhan (-) Keadaan umum : Membaik 1. Kolesistitis BLPL

GDS 200 mg/dL Kesadaran : compos mentis 2. Kolelitiasis
Vital Sign : TD : 117/87 mmHg, 3. DM tipe 2
N: 88x/ menit, RR: 22x/ menit, 4. Hipertensi stage
S: 36,4C 1

Kepala: SI(-)
Abdomen: NTE(-), murphys
sign (-)
KONTROL USG tanggal 24 Oktober 2017
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
KOLELITIASIS KOLEDOKOLITIASIS KOLESISTITIS KOLANGITIS
NYERI KOLIK + + +/- +/-
MURPHYS SIGN Bisa positif, jika disertai
- - Pasti +
kolesistitis
DEMAM - - + (low grade) + (high grade)
IKTERUS - + - +
TINJAUAN PUSTAKA

ANTIBIOTIK ANALGETIK ANTIEMETIC

GALLSTONE
DISSOLUTION CHOLECYSTECTOMY
AGENT