dr.

Luwiharsih,MSc

dr Luwi - 2 Agust 2014 1

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SURVEIOR MANAJEMEN MEDIS KEPERAWATAN

Hari H-1
18.00 19.00 Makan malam
19.00 20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior dan para surveior
Para surveior magang
Lokasi di : Hotel ...........

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

20.00 22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang
Pembukaan
Penandatanganan kode etik surveior
Penandatanganan surat pernyataan surveior
Pengecekan aplikasi utk skoring & laporan survei
Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan
untuk telususr KPS
Mempelajari profil RS
Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur
tentang PMKP & MDGs
Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang
2 bln terakhir, sudah disiapkan RS)
Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.
Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut
membatu surveior dalam mencatat saat dilakukan telusur
Penyegaran materi survei untuk peserta magang
Lokasi di : hotel .......

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Hari I, .......................................
07.30 08.00 Briefing Surveior dan para surveior magang oleh Ketua
Tim Survei (bila ada)
08.00 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ka Tim Survei)
08.30 09.30 Petemuan PMKP & MDGs (Presentasi Dirut RS tentang
Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior :
1. Menyampaikan daftar RM yg sdh dipilih & meminta
DPJP, perawat/bidan pelaksana yan utk hadir pd waktu
telaah RM tertutup.
2. Meminta daftar pasien RI & rencana operasi &tindakan
hari ini & memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
(catatan : daftar ini diperbarui
Komisi Akreditasi Rumah Sakit setiap hari)
09.45 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK,
TKP, KPS , MKI* MKI, KPS * MDGs.KPS*, MKI*

12.00 13.00 ISHOMA

13.00 13.45 Telaah Rekam Medis Tertutup ( surveior dengan DPJP,
Perawat/Bidan pelaksana dan Panitia Rekam Medis )
13.45 14.00 Perencanaan Telusur Pasien dan Sistem
14.00 16.00 Telusur sistem Telusur Individu Telusur
manajemen data APK, AP, PP, PAB, MKI MDGs, HPK, PPK, SKP,
Telusur MPO PPI

16.00 16.30 Pertemuan Tim Surveior dan surveior magang

16.30 18.00 - Kembali ke hotel
- Istirahat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
18.00 19.00 Makan Malan
19.00 22.00 Rapat Tim Surveior dan surveior magang :
Pembahasan hasil kegiatan survei
Memasukkan nilai hasil telusur
Menyusun rekomendasi
Menyiapkan materi untuk konfirmasi / klarifikasi kepada
Direktur
Menggabungkan seluruh file untuk konfirmasi / klarifikasi
agar memudahkan dalam teknis presentasinya
Mengevaluasi dan menyiapkan skenario survei
Menyiapkan materi untuk exit conference

Lokasi di : Hotel ..........

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Hari II ...............
08.00 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dgn para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 - 09.15 REHAT KOPI

09.15 12.00 Telusur MPO Telusur Individu (APK, Telusur MDGs, HPK,
AP, PP, PAB, MKI) PPK, SKP, PPI

12.00 13.00 ISHOMA

13.00 16.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur MDGs, HPK,
(APK, AP, PP, PAB) PPK, SKP, PPI

16.00 16.30 Pertemuan Tim Surveior dan surveior magang

16.30 - 18.00 Kembali ke hotel
Istirahat

18.00 19.00 Makan malam

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Hari II Rabu Tanggal 30 Oktober 2013
19.00 22.00 Rapat Tim Surveior dan surveior magang :
Pembahasan hasil kegiatan survei
Memasukkan nilai hasil telusur
Menyusun rekomendasi
Menyiapkan materi untuk konfirmasi / klarifikasi kepada
Direktur
Menggabungkan seluruh file untuk konfirmasi / klarifikasi
agar memudahkan dalam teknis presentasinya
Mengevaluasi dan menyiapkan skenario survei
Menyiapkan materi/ template untuk exit conference

Lokasi di : Hotel ......

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Hari III............................................
08.00 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 10.00 Wawancara Pimpinan (TKP)
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur MDGs, HPK,
(APK, AP, PP, PAB) PPK, SKP, PPI
12.00 13.00 ISHOMA
13.00 14.30 Telusur MFK Telusur Individu Telusur MDGs, HPK,
(APK, AP, PP, PAB) PPK, SKP, PPI
14.30 16.00 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/ Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
16.00 16.30 Pertemuan Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
sampling masing2sejumlah 5, (total 15 file ) utkTelusur KPS
16.30 18.00 Kembali ke hotel
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Istirahat
18.00 19.00 Makan malam

19.00 22.00 Rapat Tim Surveior dan surveior magang :

Pembahasan hasil kegiatan survei
Memasukkan nilai hasil telusur dan
menyelesaikan rekomendasi, serta
menggabungkan menjadi 1 file
Tilik seluruh hasil survei, meliputi nilai dan
rekomendasi
Menyiapkan bahan klarifikasi hari ke 3
Menyiapkan materi exit conference
Peserta magang diarahkan untuk membuat
laporan magang dan exercise scoring
berkelompok
Lokasi di : Hotel .....................
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Hari IV .....................
08.00 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dng para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 09.45 Telusur lanjutan
09.45 10.00 REHAT KOPI
10.00 11.15 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non medis
MD : KPS Medis
PW : KPS Perawat
11.15 13.00 ISHOMA
13.00 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 16.00 Exit Conference
Penutupan
16.00 18.00 Kembali ke hotel
Istirahat
18.00 19.00 Makan malam
19.00 22.00 Penyelesaian laporan untuk Tim surveior
Lokasi di : Hotel .....................
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Hari H+1 ...........

08.00 12.00 Bila seluruh laporan survei selesai, surveior bisa

kembali ke tempat masing-masing.
Bila belum selesai, dilanjutkan sampai batas
check out hotel

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

luwi-pmkp 25 mei 2013 14
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUN
dng terus menerus
PENINGKATAN
MUTU &
Mengurangi risiko
KESELAMATAN
terhadap pasien &
PASIEN

luwi-pmkp 25 mei 2013

staf baik dalam
proses klinis maupun
lingkungan fisik

15
 1. Kepemimpinan dan perencanaan

Rancangan proses klinik &

2. manajemen

FOKUS AREA
Pemilihan indikator & pengumpulan
DALAM BAB 3. data
PMKP

Validasi dan analisis dari indikator

4. penilaian

Mencapai dan mempertahankan

5. peningkatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 o berpartisipasi dalam perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP

o berkolaborasi dalam melaksanakan

program PMKP

o menetapkan proses yg dijadikan prioritas

utk dilakukan evaluasi & kegiatan PMKP yg
PIMPINAN harus dilaksanakan
RS o memberikan bantuan teknologi &
dukungan lainnya utk mendukung program
PMKP

o Menginformasikan hasil program PMKP ke

staf

o Melaksanakan diklat PMKP

luwi-pmkp 25 mei 2013 17
 PEMILIK RS

PERENCANAAN
PMKP 1

PELAKSANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1

PELAPORAN
PMKP 1
luwi-pmkp 25 mei 2013 18
 PELAKSANAAN
PMKP 1.1

BENTUK
KOMITE/TIM PMKP

SUSUN
PROGRAM &
PEDOMAN PMKP
SETIAP UNIT ADA

luwi-pmkp 25 mei 2013

PROGRAM MUTU & KP

PENETAPAN PRIORITAS
PERLU BANTUAN PMKP 1.2
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi, HASIL KEG DI INFO KAN KE
para pimp RS, Komite STAF (PUBLIKASI DATA)
Mutu, PJ pengumpul PMKP 1.4
data (PMKP 1.5)
19
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP 2.1)

Design Pemilihan
Penyusunan 5
Peningkatan Prioritas PPK
PPK dan 5 CP
mutu Klinis dan CP

Evaluasi PPK Variasi

Implementasi
5 PPK dan 5 CP
& CP (Audit pelayanan
PPK & CP berkurang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & DPT

DILENGKAPI ALUR KLINIS
luwi-pmkp 25 mei 2013 21
Pemilihan indikator & pengumpulan data
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

11 Indikator
Area Klinik 9 Indikator 6 Indikator
(IAK) Area Sasaran
5 Indikator Manajemen Keselamatan
International (IAM) Pasien (ISKP)
Library (IIL)

Data dikumpulkan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode statistik
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
luwi-pmkp 25 mei 2013
SEDERHANA 24
 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
PMKP 9.
PMKP tercapai &
dipertahankan

PMKP 10.
Kegiatan PMKP
dilakukan utk area
prioritas
sebagaimana yg
ditetapkan pimpinan
RS Lihat PMKP 1.2
luwi-pmkp 25 mei 2013 25
 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)

- Capaian Indikator
Mutu Kunci dan RTL
Laporan - Hasil implementasi - Manajemen
Pelaksanaan PPK & CP dan RTl Risiko klinis
PMKP - Analisa IKP & RTL - FMEA
- Perbaikan mutu di
area prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PENURUNAN ANGKA KEMATIAN
SASARAN I BAYI & PENINGKATAN
KESEHATAN IBU

PENURUNAN ANGKA
SASARAN II
KESAKITAN HIV/AIDS

PENURUNAN ANGKA
SASARAN III
KESAKITAN TB

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DIREKTUR RS

AKB
KEBIJAKAN PONEK turun &
Kes Ibu
mening
kat
Tim PONEK
Program
PONEK Pelayanan
PONEK

DIKLAT
PONEK
Rujukan
PONEK
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan
Pasien & MDGs ((Presentasi Direktur Utama RS
tentang Program PMKP & MDGs) tidak boleh
diwakilkan

Komite PMKP presentasi tentang FMEA,

Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical
Pathway, Manajemen Risiko, Insiden
Keselamatan Pasien, dll Plan Do Study Action

luwi-pmkp 25 mei 2013 30

TUJUAN

Surveior diberi penjelasan tentang pelayanan

yang tersedia, program, kegiatan stratejik dan
proses PMKP. Informasi ini memberi gambaran
pada surveior tentang program PMKP yang
akan membantu kegiatan survei selanjutnya.

luwi-pmkp 25 mei 2013 31

PERSERTA DARI RUMAH SAKIT
Pimpinan RS
Ketua Tim Akreditasi & anggotanya
Pimpinan Komite Medik
Pimpinan keperawatan
Staf yang bertanggung jawab terhadap
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien/Komite Mutu & Tim
Keselamatan Pasien RS
Lainnya, sesuai kebijakan rumah sakit
SURVEIOR
Semua surveior
luwi-pmkp 25 mei 2013 32
 MATERI PEMBAHASAN
Penjelasan tentang organisasi dan pelayanan RS
Penjelasan tentang program PMKP
Penjelasan tentang pelaksanaan MDGs*

DOKUMEN ATAU BAHAN YANG DIPERLUKAN

Profil RS
Struktur organisasi
Program PMKP
Contoh : pelaksanaan kegiatan PMKP, mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, analisis dan rencana
tindak lanjutnya.(PDSA)
luwi-pmkp 25 mei 2013 33
APA YANG AKAN BERLANGSUNG

RS menjelaskan tentang struktur organisasi RS,

pelayanan yang tersedia dan kegiatan strategik

RS presentasi tentang struktur organisasi komite/Tim

mutu dan keselamatan pasien dan metoda dari
program PMKP

Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur

informasi tentang mutu dan keselamatan pasien
melalui struktur RS/komite
luwi-pmkp 25 mei 2013 34
APA YANG AKAN BERLANGSUNG

Presentasi harus menjelaskan hal-hal dibawah ini :

Bagaimana indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan

(PMKP 3, 3.1, 3.2, 3.3)

Bagaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data (PMKP

1.2)

Bagaimana data dikumpulkan & di analisis (PMKP 4 & 4.1)

Bagaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan

untuk perbaikan perencanaan (PMKP 1.4, PMKP 3.1 EP 3, PMKP
3.2 EP 3, PMKP 3.3 EP 3)

luwi-pmkp 25 mei 2013 35

APA YANG AKAN BERLANGSUNG

RS dapat memilih contoh peningkatan mutu yg sudah

dilaksankan untuk menunjukkan metodologi yg
dipergunakan dan peningkatan mutu yang sudah
dicapai

Surveior akan mengajukan pertanyaan, jika

diperlukan, untuk klarifikasi informasi yang
diperolehnya atau meminta informasi tambahan
yang dapat digunakan kemudian

luwi-pmkp 25 mei 2013 36

o Organisasi RS, Komite PMKP dan tata hubungan kerja
dengan sub komite mutu, Komite Medis, Komite/Tim
PPI, K-3 RS, dll

o Program PMKP dan bukti pelaksanaan kegiatan

o Kebijakan PMKP perencanaan, pelaksanaan,

pengawasan & pelaporan

o Alur pelaporan program PMKP, indikator mutu,

insiden keselamatan pasien

luwi-pmkp 25 mei 2013 37

o Hasil-hasil kegiatan :

Implementasi & audit Clinical Pathway

Capaian indikator mutu, hasil analisis &

rencana tindak lanjut/upaya perbaikan

Data insiden keselamatan pasien &

Tindak lanjut dari analisis insiden

Contoh-2 : Plan-Do Study-Action/Upaya

PMKP
luwi-pmkp 25 mei 2013

Risk Manajemen & FMEA 38

 RS harus dapat menampilkan
peran/partisipasi Direktur RS dalam
program PMKP

RS harus dapat menyampaikan upaya

Peningkatan mutu & keselamatan
pasien dng baik beri contoh

RS harus dapat menyampaikan hasil

luwi-pmkp 25 mei 2013 39
MATERI PRESENTASI DIRUT RS
SLIDE MATERI PREESENTASI

1 Cover judul materi

2 3 Profil RS
Struktur organisasi RS posisi komite PMKP
45
dimana ?
Struktur organisasi Komite PMKP, Tim KPRS, Tim PPI,
6 8 Sub Komite mutu Komite medik Tata hubungan
kerja
Kebijakan PMKP perencanaan, pelaksanaan,
9 - 12 monitoring, pelaporan PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
1.4, 1.5), Upaya-upaya PMKP yg sudah dilakukan
luwi-pmkp 25 mei 2013 40
MATERI PRESENTASI DIRUT RS
SLIDE MATERI PREESENTASI

Alur pelaporan pelaksanaan program PMKP dari unit kerja

Komite PMKP Dir RS Pemilik RS (PMKP 1, 3, TKP 5.5 EP 5 )
Alur pelaporan indikator mutu RS & insiden KP dari unit
13 14
kerja ke Komite PMKP/Dir RS (PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 4, 4.1, 4.2, 5
6, 7, 8)

Clinical pathway penetapan area prioritas, proses

15 17
penyusunan, implementasi, hasil audit (PMKP 2.1)

Indikator area klinis, indikator international library, indikator

area manajerial, indikator SKP pemilihan, hasil capaian &
17 - 27 analisisnya (grafik-2), upaya-upaya perbaikan/ rencana
tindak lanjut, dll (PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 4, 4.1, 4.2, 5, 5.1)

luwi-pmkp 25 mei 2013 41

MATERI PRESENTASI DIRUT RS
SLIDE MATERI PREESENTASI
Sentinel, KTD & KNC definisi, data insiden,
28 - 31 hasil analisa (RCA & Risk Grading) PMKP 6, 7,
8

32 Hasil FMEA yg sudah dibuat PMKP 11 EP 2

Contoh upaya peningkatan mutu yg sudah dilakukan

33 34 metodologi yg dipergunakan, hasil bgmn, perbaikan yg
sudah dilakukan (PMKP 9, 10)
Rencana PMKP kedepannya/ Rencana Tindak lanjut
35 - 36
(PMKP 9, 10)

37 - 38 Kesimpulan
luwi-pmkp 25 mei 2013 42
 Waktu presentasi & tanya jawab 1 jam pada hari
pertama setelah pembukaan

Catatan : upayakan presentasi paling

lama 40 menit, sehingga ada waktu
tanya jawab
Presentasi dilakukan oleh Pimpinan tertinggi di RS dan
tidak boleh diwakilkan
Materi presentasi singkat, jelas & menggambarkan
upaya peningkatan yang telah dilakukan dan
perbaikan-perbaikan yang telah dilakukan
luwi-pmkp 25 mei 2013 43
luwi-pmkp 25 mei 2013 44