EDEMA PULMONAR

AGUDO
DEFINICIN
Se define como la presencia de lquido en los espacios extravasculares (intersticial y alveolar)
del pulmn en cantidad superior a la fisiolgica (1)

2 tipos (2):
Cardiognico: Por falla cardiaca que genera aumento de la presin hidrosttica capilar
pulmonar (Hidrosttico o Hemodinmico).

No Cardiognico: Por aumento de permeablidad capilar (Injuria Pulmonar Aguda,

Sndrome de distress respiratorio agudo).

1) M. Colmenero Ruz. Current concepts of pathophysiology, monitoring and resolution of pulmonary edema. Med.
Intensiva vol.30 no.7 Barcelona Oct. 2006.
2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA:
Aproximadamente 300 por 100.000 habitantes por ao son hospitalizados con edema pulmonar
cardiognico.
Aproximadamente 0,01-0,02 por 100.000 pacientes hospitalizados desarrollan edema pulmonar
no cardiognico cada ao
Edema pulmonar de altitud entre el 0.1% y el 2% de las personas que ascienden rpidamente a
ms de 4.200 mts
PREVALENCIA:
En el grupo de edad de 50 a 59 aos, edema pulmonar cardiognico ocurre en 1.000 a 2.000
por cada 100.000 habitantes
En el grupo de edad de mayores de 75 aos, edema pulmonar cardiognico ocurre en
aproximadamente 10.000 por cada 100.000 habitantes
MORTALIDAD:
Mortalidad hospitalaria del 10 a 20%.
Mortalidad a 1 ao es al menos un 20% en pacientes con la presin arterial baja (sistlica <100
mmHg).

3) Ehab Daund et al. Pulmonary edema. Copyright Elsevier Journals BV. November 10, 2011.
4) Clark, A. L. & Cleland, J. G. F. Causes and treatment of oedema in patients with heart failure. Nat. Rev. Cardiol. 10, 156170; published online 15
January 2013.
FISIOPATOLOGA
Equilibrio normal entre:

- Presin Hidrosttica.
- Presin Onctica.
- Uniones intercelulares del
endotelio capilar.
- Uniones estrechas
intercelulares del epitelio
alveolar.

Relacin de Starling:
Coef. Filtracin x (Presin Hidrost Presin Onctica)

2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
5) Duane S Pinto et al. Pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema. Literature review current. Topic last UPTODATE: Feb 18, 2014
 - Presin
Hidrosttica
FISIOPATOLOGA capilar normal.
- Aumento de la
permeabilidad
- Anormalida
endotelio
des
capilar
cardiacas
pulmonar.
Aumento
- Fuga de
presin
protenas y
hidrosttica.
lquidos al
- Salida de
intersticio y
lquido al
alveolos (baja
intersticio y
Presin
alveolo.
onctica
capilar)
- Disfuncin
capa
tensoactiva
alveolar
(colapso
alveolar).
2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
5) Duane S Pinto et al. Pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema. Literature review current. Topic last UPTODATE: Feb 18, 2014
6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 266, Pg. 1702. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
FISIOPATOLOGA EPA CARDIOGNICO
La falla cardiaca genera aumento de las presiones de llenado, aumento de la presin AI y del
territorio capilar pulmonar.
Con disfuncin sistlica:
Menor FE aumento del volumen diastlico y presin diastlica.
Con disfuncin diastlica:
Aumento de la rigidez del miocardio eleva la presin diastlica.

El aumento en la filtracin transcapilar se atribuye generalmente a la elevacin de la presin

capilar pulmonar.
Los mecanismos compensatorios (activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-
angiotensina) resultar en taquicardia y una elevacin de la resistencia vascular sistmica (RVS) que
puede ser perjudicial en este entorno:
Taquicardia, que acorta la duracin de la distole, deteriora la capacidad del ventrculo
izquierdo para llenar (Disminucin del Volumen Diastlico Final).
Elevada RVS aumenta la postcarga ventricular izquierda, y aumenta la demanda miocrdica
de oxgeno.
Reabsorcin de Na y H2O.
Aumento adicional de la presin telediastlica ventricular izquierda y ms formacin de edema.
5) Duane S Pinto et al. Pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema. Literature review current. Topic last UPTODATE: Feb 18, 2014.
 ETIOLOGA (7)

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
ETIOLOGA

6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 33, Pg. 224 Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO FLASH
Trmino utilizado para describir el edema pulmonar cardiognico como entidad clnica
dramtica, de rpida aparicin, y conlleva a la muerte si no se instala rpido tratamiento.
Se debe a un rpido aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo, y presin de la
aurcula izquierda, con el consiguiente aumento de la presin capilar pulmonar.
Principales causas:
Isquemia aguda.
Emergencia Hipertensiva.
Taquiarritmias.
Enfermedad valvular.

5) Duane S Pinto et al. Pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema. Literature review current. Topic last UPTODATE: Feb 18, 2014.
CUADRO CLNICO
 SIGNOS:
Taquipnea
CLNICA

Taquicardia
La presin arterial elevada
SNTOMAS:
Diaforesis
Disnea, de esfuerzo Ortopnea
progresivo, ortopnea, de
reposo, Distensin venas yugular, Hepatomegalia.

Dolor torcico. R3 galope cardiaco(E >90%, S <50%)

Soplo cardaco
Palpitaciones.
Reduccin de la percusin en bases
Tos, con expectoracin
mucosa, espumante o Entrada de aire basal reducido
hemoptica. Crepitaciones pulmonares
Sensacin de muerte Sibilancias espiratorias.
inminente.
Respiracin irregular en el edema grave o
en fase terminal
Edema perifrico

2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
3) Ehab Daund et al. Pulmonary edema. Copyright Elsevier Journals BV. November 10, 2011
LABORATORIO Y
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
 LABORATORIO
Laboratorio Bsico (5):
Leucocitosis.
Disfuncin renal (elevacin BUN y Creatinina)
Elevacin de Transaminasas Hepticas.
Elevacin de Lactato.
pH y Gases: Hipoxemia y Acidosis Metablica, que puede ser compensada con Alcalosis Respiratoria.
Aumento de CK Total y MB, Troponina I
Amilasa, Lipasa (sospecha de Pancreatitis EPA no Card).

Pptido Natriurtico Tipo B (BNP) y Fraccin Aminoterminal (NT-pro-BNP) requieren valores elevados para
diagnstico de IC Aguda (6) y Edema Pulmonar Agudo (2)
BPN: Considerar valores sobre100 pg/ml (6)
- Valor menor a 100 pg/ml tiene VPN >90%.(2)
- Valor superior a 500 pg/ml tiene VPP > 90% (2) (Otros (100 500):Considerar Sepsis, Falla renal, Paciente Crtico, TEP, Cor
Pulmonale, Hipertensin Pulmonar)

NTproBNP: Sobre 300 pg/ml (6)

2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 266, Pg. 1703. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
 ELECTROCARDIOGRAMA
Alteracin ondas T, Segmento ST u Ondas Q, Bloqueo Rama Izquierda (en etiologa isqumica).
Fibrilacin auricular.
Taquicardia Ventricular.
Taquicardia Supraventricular.
Crecimiento de cavidades y sobrecarga ventricular.

6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 266, Pg. 1703. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
 RX TRAX
No diferencia EPA Cardiognico del No Cardiognico (2)
EPA puede no ser visible hasta en un 33% (5)

En EPA Cardiognico (2)

Aumento espacio peribroncovascular (manguito)
Lneas de Kerly B.
reas de mayor densidad confluentes.
Silueta cardiaca normal o cardiomegalia.
Puede haber Derrame pleural.

2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 266, Pg. 1703. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal
of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
 ECOCARDIOGRAMA
Idealmente practicarla inmediatamente ante sospecha de etiologa cardiaca (5).

Ecocardio Transtorcico puede evaluar: (2)

Funcin miocrdica (especialmente disfuncin sistlica, menos sensible para disfuncin
diastlica).
Funcin valvular.
Puede ayudar a identificar causas del EPA.

2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 266, Pg. 1703. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
 CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR
Se utiliza catter de Swan Ganz para evaluar la presin de oclusin arteria pulmonar
(precarga, presiones de llenado y estimar gasto cardiaco)(Presin oclusin > 18 mmHg indica
EPA Cardiognico).

Se considera el Gold Standard para determinar la causa del edema pulmonar.

Poco accesible, alto costo, riesgo de complicaciones.

2) Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. Acute Pulmonary edema. New England Journal of Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
6) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 Edicin, Cap. 266, Pg. 1704. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.
2) Lorraine B. Ware, M.D., and
Michael A. Matthay, M.D.
Acute Pulmonary edema.
New England Journal of
Medicine 2005; 353 : 2788 - 96.
TRATAMIENTO EPA CARDIOGNICO
 GENERALIDADES
Pobre evidencia en la literatura, por dificultad en estudios.

Objetivos inmediatos del tratamiento: Mejorar la oxigenacin, ansiedad, mientras se revierten

las causas hemdinmicas del EPA.

El tratamiento busca dirigir el exceso de fluido pulmonar de vuelta a la circulacin:

Reduccin de la presin hidrosttica capilar pulmonar.
Reduccin de la presin venosa sistmica, aumentando el drenaje linftico.
empujar el fluido fuera de los alveolos.

Importante es revertir causas precipitantes y perpetuantes (Infeccin, acidosis, anemia,

insuficiencia renal, etc.)

4) Clark, A. L. & Cleland, J. G. F. Causes and treatment of oedema in patients with heart failure. Nat. Rev. Cardiol. 10, 156170;
published online 15 January 2013.
 GENERALIDADES
El tratamiento debe administrarse en paralelo con el estudio clnico de diagnstico.
Aunque falta evidencia, los tratamientos claves son:
Oxgeno.
No invasiva
A presin positiva no invasiva (CPAP)
Invasiva.
Diurticos.
Vasodilatadores.
Otros:
Opiceos.
Inotrpicos.

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
 GENERALIDADES
El tratamiento debe adaptarse a cada paciente individual:

Pacientes con edema pulmonar flash debido a la hipertensin, por ejemplo, requieren
tratamiento vasodilatador agresivo.

Pacientes con sobrecarga de volumen normotensos y responden mejor a una

combinacin de tratamiento con diurticos y vasodilatadores.

Pacientes con hipotensin y la sobrecarga intravascular no pueden tolerar los

vasodilatadores, y pueden responder bien a los diurticos solos o en combinacin con
frmacos inotrpicos.

8) Colucci Wilson MD et al. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy.
Literature review current through: Mar 2015. | Topic last UPTODATE: Apr 01, 2015.
 ESTABILIZACIN INICIAL
Evaluacin de la va area para asegurar la oxigenacin y ventilacin adecuadas,
incluyendo la oximetra de pulso continua.
Evaluacin constantes vitales con atencin en hipotensin o hipertensin.
Monitorizacin cardaca continua.
Acceso intravenoso.
Postura sentada.
Tratamiento con diurticos.
Tratamiento vasodilatador.
Control del gasto urinario (tal vez con la colocacin del catter vesical).

8) Colucci Wilson MD et al. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy.
Literature review current through: Mar 2015. | Topic last UPTODATE: Apr 01, 2015.
OXIGENOTERAPIA
 OXIGENACIN
Hipoxemia (con Sat <90%) se asocia a riesgo de muerte a corto plazo (7)

NO se recomienda en pacientes sin hipoxemia (oxigenacin causa Vasoconstriccin y

reduccin del Gasto Cardiaco) (7)

Secuencia de Oxigenoterapia (8):

1) Mascarilla sin recirculacin de aire con oxgeno de alto flujo.
2) VPPN: Si la dificultad respiratoria, acidosis respiratoria y / o hipoxemia persisten, se
sugiere ventilacin con presin positiva no invasiva.
(meta-anlisis y ensayos aleatorios: disminuye la necesidad de intubacin y mejora parmetros
respiratorios, como disnea, hipercapnia, acidosis, y la frecuencia cardaca. Puede ser
particularmente beneficioso en pacientes con hipercapnia)
3) Intubacin endotraqueal y VMI: pacientes que no responden a VPPN, no la toleran o
contraindicacin (Hipotensin, vmitos, sopor, riesgo de neumotrax)

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
8) Colucci Wilson MD et al. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Literature review current. Topic last UPTODATE: Apr 01,
2015.
 Aunque los meta-anlisis publicados al respecto parecen sealar la efectividad de la CPAP
o la VMNI en el tratamiento del EPA, el estudio 3CPO publicado en 2008 ha dejado
algunas dudas al respecto.

Con todo, parece razonable su uso, ms an si despus de haber iniciado el tratamiento

mdico ptimo el paciente se mantiene muy hipoxmico o con mucho trabajo respiratorio.

Segn lo visto en esta revisin, aquellos pacientes sin hipercapnia se podran beneficiar de
tratamiento con CPAP mientras que los que tienen hipercapnia, EPOC agudizado aadido o
sndrome de obesidad hipoventilacin asociado podran beneficiarse ms de ser tratados
con VMNI.

Por ltimo, en mbito extrahospitalario o en ausencia de habilidades para el manejo de

VMNI, la CPAP de Boussignac podra ser una buena alternativa para el manejo de estos
pacientes.
9) R. Moreno-Zabaleta. Terapias ventilatorias en el manejo del edema agudo de pulmn Cardiognico.
Rev Patol Respir. 2015; 18(1): 14-22
 Reportes desde Enero 1980 a Diciembre 2012.

Incluy 35 ensayos controlados aleatorios (3.204 pacientes)

Concluye:
Ventilacin no invasiva (BPAP CPAP) pueden reducir la mortalidad intrahospitalaria en
pacientes con EPA.
Puede ser utilizada como terapia de primera lnea para el manejo.

10) Sun T et al. Efficacy of noninvasive ventilation on in-hospital mortality in patients with acute cardiogenic
pulmonary edema: a meta-analysis . Chinese journal of cardiovascular diseases. 2014.
DIURTICOS
 DIURTICOS
Efecto:
Venodilatacin inmediata (disminuye precarga). Probable rol de prostaglandinas.
Posterior eliminacin de fluido (diuresis)
Beneficios:
Beneficio en mejorar los sntomas de congestin por sobrecarga de volumen.
Tambin alivia sntomas en EPA sin sobrecarga de volumen importante (Emergencia
Hipertensiva, insuficiencia AO o Mitral aguda).
Va de administracin y dosis ptima:
No estn definidas an en la evidencia.
Infusin contnua v/s Bolos. Dosis bajas v/s Dosis altas (no hay consenso).
Se recomienda va intravenosa (mejor biodisponibilidad).
Pacientes en tratamiento crnico con diurticos de asa, pueden necesitar dosis ms altas en
episodio agudo.

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
8) Colucci Wilson MD et al. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Literature review current. Topic last UPTODATE: Apr 01,
2015.
 Dosis en Bolo v/s Infusin Contnua:
No hubo diferencia significativa en sntomas y deterioro de la funcin renal a las 72 hrs.
Pacientes con Bolo requirieron mayores dosis a las 72 hrs.

Dosis Baja v/s Dosis Altas:

No hubo diferencia significativa en sntomas y deterioro de la funcin renal a las 72 hrs.

11) G. Michael Felker et al. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.
VASODILATADORES
 VASODILATADORES
Nitrroglicerina, Nitroprusiato (nitratos) y Nesiritida (hBNP)

Evidencia Limitada.

Reducen la Precarga y la Postcagra, mejorando el Volumen Sistlico.

Uso junto a Diurticos.

Ms tiles en pacientes Hipertensos.

Evitar en PS <110 mmHg).

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
8) Colucci Wilson MD et al. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Literature review current. Topic last UPTODATE: Apr 01,
2015.
OPICEOS
 MORFINA (7)
Puede ser til al disminuir la ansiedad y el malestar de la disnea.
Efecto Terico:
Venodilatacin.
Reduccin de la Precarga.
Reduccin del impulso simptico.
Efectos Adversos:
Nauseas, vmitos.
Disminucin esfuerzo respiratorio (pueden aumentar necesidad de Ventilacin Invasiva)

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
 Concluye:
En base a los estudios disponibles, no puede descartarse la posibilidad de que el uso de
morfina aumente la mortalidad en EPA.
Hay poca evidencia de que las propiedades vasodilatadoras sean de alguna importancia
para esta condicin.
Los riesgos y beneficios de morfina en EPA an no estn claros.
Hasta la fecha, hay poca evidencia para apoyar su uso.

12) Ellingsrud C, Agewall S. Morphine in the treatment of acute pulmonary oedema. Tidsskrift for den
Norske lgeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny rkke. 2014.
 Nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida:
La nitroglicerina sublingual (0.4 mg x 3 cada 5
min) es el tratamiento de primera lnea contra
el edema pulmonar cardigeno agudo. Si
persiste dicho edema y en caso de no haber
hipotensin, despus de usar la va sublingual
cabe utilizar la va intravenosa y comenzar el
goteo a razn de 5 a 10 g/min.
Furosemida, bumetanida y torsemida: La
dosis inicial de furosemida debe ser 0.5 mg/kg,
pero se necesita una dosis mayor (1 mg/kg) en
sujetos en insuficiencia renal, si hubo consumo de
diurticos por largo tiempo o si hay
hipervolemia, o despus de que sea ineficaz una
dosis menor.
Mtodos fsicos: La disminucin del retorno
venoso aminora la precarga. Es importante
conservar en posicin sedente a los pacientes sin
hipotensin, de modo que los miembros
inferiores oscilen en el borde del lecho.

La administracin de inhibidores de bipiridina

Morfina por va intravenosa -2 a 4mg:es
un venodilatador transitorio que disminuye la
precarga y al mismo tiempo corrige la disnea y
la ansiedad.
fosfodiesterasa-3 (inodilatadores) como la
amrinona (0.75 mg/kg de peso como dosis inicial
seguida de 5 a 20 g/kg/min) o la milrinona (50
g/kg, seguidos de 0.25 a 0.75 g/kg/min)
estimulan la contractilidad del miocardio y
tambin mejoran la vasodilatacin perifrica y
pulmonar.

7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
7) Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
MUCHAS GRACIAS