Auditoria de Caso Muerte Materna

DIPLOMADO EN AUDITORA MDICA
MODULO VII
TRABAJO DE AUDITORA INDIVIDUAL
Tema : Auditora de Caso
Integrante : Cueva Manrique, David
Dr. Jos L. Piscoya Arbail Lima, 21 de Marzo del 2015 1

AUDITORA N 01- 2015-UGC-HRA
A : Director del Hospital Regional Ayacucho.
De : David Cueva Manrique

Mdico Auditor del Hospital Regional Ayacucho.
Asunto : Atencin brindada a la paciente D.F.C.
Referencia : Solicitud del Comit de Auditora del Hospital.
Fecha de Informe : 05/11/2011
2
Dr. Jos L. Piscoya Arbail
El interesado M.D.Q solicita que se analice si la
atencin mdica dada a su conviviente D.F.C
fue la adecuada durante el tiempo que estuvo
internada en el Hospital Regional de Ayacucho as
como el darle de alta estando delicada de salud.
3
Internada el 27/09/2011 con el diagnstico de
Preeclampsia leve, gestante de 33 semanas.
Alta el da 04/10/2011con el diagnstico de Post-

cesareada por pre-eclampsia severa, Hipertiroidismo,
purpera mediata.
4
Reingreso el 08/10/2011, siendo hospitalizada con el
diagnstico de Trastorno del sensorio mas crisis
hipertensiva y fallece el 09/10/2011.
5
Solicitud realizada por escrito del interesado
(conviviente).
Seala que su conviviente habra fallecido en el
Hospital por atencin mdica negligente, al habrsele
dado de alta estando mal de salud (presin alta
persistente).
6
Auditora de Caso.
Anlisis de atencin mdica registrada en la Historia

Clnica N 540938,de la paciente D.F.C, desde el
27/09/2011, hasta el 09/10/2011.
7
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
Carn Perinatal: CPN del 15/09/2011,Gestante de 32

semanas, P.A=150/80 mmHg.
Referencia C.S Santa Elena del 27/09/2011.
Antecedente de Hospitalizacin anterior por
Preeclampsia.
8
PACIENTE 34 AOS, GESTANTE 33 SEMANAS, ATENDIDO EN HOSPITAL REGIONAL AYACUCHO, CATEGORA II-2, POR
PRESENTAR PREECLAMPSIA
27/09/2011
15:15 Horas 19:00 Horas 20:00 Horas
M.R2, O. O. O.
EMERGENCIA HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN
Cefalea, tinnitus PA: 160/90 FC: 88x F.R: 24X, T=36.6C Cefalea, zumbido de odos
PA: 140/80 FC: 76x F.R: 20X PA: 160/90
AU: 25cm LC FCF:150
DU: No
1) Multigesta 33 semanas FUM 1) Multigesta 33 semanas FUM

2) Preeclampsia leve, D/C RCIU 2) Preeclampsia leve, D/C RCIU
Hb, Hto, Hma, Plaquetas, TC,TS, GS y F, TGO,

TGP,U,C, FA, Examen de orina, Bilirrubinas,
Ecografia
DC+LAV, ClNa 9/ va, Metildopa 1gr c/12h, Se administra Nifedipino

Nifedipino 10mg PRN si P.A>=160/110 mmHg,
Ampicilina 1gr c/6h, Dexametasona 4mg
c/6hControl de P.A estricto, MMF, OSA, CFV,
Reevaluacin con resultados.
Examen Fsico M.R= Mdico Residente

G.O= Gineco Obstetra
Diagnstico O.= Obstetra
Plan de trabajo
9
Dr. Jos L. Piscoya Arbail Tratamiento [todo es textual de la historia clnica]
28/09/2011
00:30 Horas 07:00 Horas Sin Hora
G.O1 O. G.O2.
HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN-UCEO
Cefalea, Fotopsias, zumbido de odos. PA: 170/80 FC: 111x , T=36.6C Cefalea Leve.
PA: 160/90 FCF:132 LCF=148X PA: 160/80 FC: 118x F.R: 28X
T=37.1C, FCF:150
Edema de Miembros inferiores
1) Gestante de 33 semanas 1) Multigesta 33 semanas FUM 1) Multigesta de 33 semanas

2) Preeclampsia Severa 2) Preeclampsia leve, D/C RCIU 2) Preeclampsia Leve
Pasa A UCEO CFV, MMF
ClNa 9/ va mas Sulfato de Mg, Metildopa 1gr Pasa a S.O.P

c/12h, Nifedipino 10mg PRN si P.A>=160/110
mmHg, Ampicilina 1gr c/6h, Dexametasona 4mg
c/6h, MMF, OSA, CFV,

Plan de trabajo
10
28/09/2011
15:05 Horas 19:00 Horas 20:55 Horas
M.R2 O. G.O3.
S.O.P HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN
Cefalea leve, Epigastralgia moderada

PA: 150/80 FC: 114x , F.R=24x, T=37C
N.P.O, ClNa 9/ mas Oxitocina 10UI, Ampicilina ClNa 9/ mas Sulfato de Mg a 30 gotas por min.
1gr, Gentamicina 80mg, Nifedipino 10mg PRN si
P.A>=160/110 mmHg, C.P.A, OSA, CFV,

Plan de trabajo
11
29/09/2011
Sin Hora 12:05 Horas 21:40 Horas
G.O3 M.G Interconsulta G.O4.
HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN
Dolor en zona operatoria Cuello= masa de 2x2cm. Dolor de Hombro derecho que se irradia al cuello.
PA: 140/90 FC: 93x F.R: 20X PA: 140/80 , F.R=30x PA: 160/80 FC: 110x F.R: 25X
T=36C Aparato respiratorio= Mv disminuido en ambos
campos pulmonares
1) Postoperada inmediata por Preeclampsia 1) D/C Bocio, D/C Hipertiroidismo 1)Post-cesareada por Preeclampsia severa
Severa
I/C a Medicina, D/C Hipertiroidismo Se solicita TSH, T3, T4, EKG, Ecografa cervical Se Solicita Radiografa de Trax, Reevaluacin con
resultados
ClNa 9/ mas Sulfato de Mg, Ampicilina 1gr, Dalmatrol plus
Gentamicina 80mg, Ketoprofeno, Metildopa.

M.G= Mdico General
Diagnstico G.O= Gineco Obstetra
O = Obstetra
Plan de trabajo
12
30/09/2011
01:30 Horas-Medicina Interna Sin Hora 19:00 Horas
Medico Internista G.O5 O.
Cefalea frontoparietal derecha que irradia al Cefalea intensa que se irradia a brazo, tos con PA: 150/70 FC: 102x F.R: 30X
cuello, Edema de Miembros Inferiores. flema, dificultad respiratoria. T=38.2C
PA: 150/90 FC: 94x F.R: 28X PA: 170/100 , , F.C=86X, F.R=30x, T=36.5C
T=36C Aparato respiratorio= Mv disminuido en ambos
Exoftalmos, cuelo impresiona bocio 3cm, campos pulmonares
Roncantes escasos
Postoperada mediata por Preeclampsia, D/C 1) Post-cesareada mediata por Preeclampsia

Hipertiroidismo, Anemia moderada severa, D/C ICC, D/C Hipertiroidismo
Solicitar dosaje de Hormonas Tiroideas, AGA Efectivizar dosaje de hormonas tiroideas,
Electrolitos, Radiografa de Trax, Ecografa de ecografa de cuello, I/C Cardiologa
Tiroides, Evaluacin por Cardiologa.
Propanolol, Ceftriaxona, , Gentamicina, Ceftriaxona, Gentamicina, Metildopa
Nebulizacin

M.G= Mdico General
O = Obstetra
Plan de trabajo
13
01/10/2011
Sin Hora 11:00 horas 19:00 Horas
G.O6 Mdico Internista O.
Cefalea moderada, dolor de cuello, tos seca con Taquicardia, taquipnea, Bocio difuso. PA: 170/90 FC: 72x F.R: 20X
dificultad respiratoria.
PA: 150/70 FC: 104x F.R: 30X
T=38.2C
Exoftalmos, cuelo impresiona bocio 3cm,
Roncantes escasos
Postoperada por Preeclampsia severa 1) Post-cesareada por Preeclampsia

2) Hipertiroidismo postparto
3) Anemia
I/C a Medicina para Transferencia En espera de Resultados TSH, T4, T3,

Reevaluacin por consultorios externos con
resultados
Dextrosa, Ceftriaxona, gentamicina, Ketoprofeno Propanolol, Prednisona, Sal Ferrosa

M.G= Mdico General
O = Obstetra
Plan de trabajo
14
02/10/2011 03/10/2011
Sin Hora Sin Hora 10:00 Horas
G.O7 G.O1 Mdico Endocrinlogo
Dolor abdominal leve, Cefalea Dolor abdominal leve, cefalea PA: 170/90 FC: 72x F.R: 20X
PA: 170/90 FC: 70x F.R: 30X PA: 170/90 FC: 70x F.R: 30X Cuello=Bocio difuso
Murmullo vesicular disminuido, Roncantes. T=37C
Polipneico, murmullo vesicular disminuido
1) Post-cesareada por Preeclampsia severa 1) Post-cesareada por Preeclampsia severa 1) Hipertiroidismo

2) Sndrome de Obstruccin bronquial 2) Sndrome de Obstruccin bronquial
3) Probable Hipertiroidismo. 3) Probable Hipertiroidismo. 2) D/C Tiroiditis Post-parto
En espera de resultados de TSH, T3, T4 En espera de resultados de TSH, T3, T4 Evaluacin por consultorio externo de Endocrinologa
TSH=1.16, T3=6.32, T4=9.29
ClNa, Ceftriaxona, gentamicina, Propanolol, Ceftriaxona, Gentamicina, Propanolol, Dieta Hiperproteica, propanolol, Prednisona
Prednisona Prednisona, Metildopa, Nifedipino PRN a
P.A>=160/110 mmHg

M.G= Mdico General
O = Obstetra
Plan de trabajo
15
04/10/2011 08/10/2011
Sin Hora 18:20 horas 18:25 Horas
M.R2 MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
ALTA EMERGENCIA EMERGENCIA
Cefalea Somnoliento, desorientado, No responde a Convulsiones tonicoclnicas, trastorno del

Cuello masa palpable Interrogatorio sensorio,
PA: 180/90 FC: 108x F.R: 32X, T=36.5C PA: 200/90 FC: 101x F.R: 28X
Glndula tiroidea aumentada de volumen, Taquicardicos, Crpitos en ACP, Glasgow 10/15,
Taquicardicos, Subcrepitos en HTD, Glasgow Hemiparesia derecha.
10/15, Hemiparesia derecha.
1) Post-cesareada por Preeclampsia Severa. 1) Trastorno de Sensorio 1) Trastorno de Sensorio

2) Hipertiroidismo. 2) D/C DCV Hemorrgico vs Isqumico 2) D/C DCV Hemorrgico vs Isqumico
3) D/C Tiroiditis postparto 3) Crisis Hipertensiva. Encefalopata Hipertensiva. 3) Crisis Hipertensiva.
4) D/C Crisis Tirotxica
5) D/C Pielonefritis 4) D/C Crisis Tirotxica
Control por Gineco el 07/10/2011, Solicitar cita Interconsulta a Endocrino, Neurologa, AGA, Glucosa, DHL, Hb, Hto, Urea, Creatinina,
para endocrinologa Cardiologa. Examen de orina, TAC Cerebral, EKG, RX Trax.
Pasa a Cuidados Intermedios.
Cefalexina, Propanolol, Prednisona NPO, Ciprofloxacino, clindamicina, omeprazol, NPO, Ciprofloxacino, clindamicina, omeprazol,
hidrocortisona, metimazol, Propanolol, hidrocortisona, metimazol, Propanolol,
Metoclopramida. Metoclopramida

M.G= Mdico General
Plan de trabajo O = Obstetra 16
Dr. Jos L. Piscoya Arbail [todo es textual de la historia clnica]
Tratamiento
09/10/2011
04:23 Horas 05:15 horas 05:35 Horas
MEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA
HOSPITALIZACIN MED. HOSPITALIZACIN MED. HOSPITALIZACIN MED.
Bradicardia severa. Se procede a Intubacin Presenta paro cardaco, se realiza masaje Nuevamente presenta Paro cardiaco. Se realiza
F.C= 164X, Sat O2=97% cardiaco masaje cardaco externo.
F.C= 152X, Sat O2=95% No se obtiene resultados
Pupilas midriaticas, areactivas
PASA A UCI
Atropina, Bicarbonato, Adrenalina, Masaje Fallece a las 06:10 Horas

cardiaco externo, Ventilacin asistida con amb.
Examen Fsico
Diagnstico M.R= Mdico Residente
M.G= Mdico General
Plan de trabajo G.O= Gineco Obstetra
O = Obstetra 17
Tratamiento [todo es textual de la historia clnica]
OBSERVACION N 1
SUMILLA Manejo inadecuado de la Hipertensin puerperal
Se otorgo el alta aun cuando un da antes se registra cuadro de

CONDICION Hipertensin Arterial y no teniendo los exmenes auxiliares de
control.
Guas de Practica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas

segn capacidad Resolutiva
Gua de Practica Clnica de Sndrome de Dao endotelial del Hospital

CRITERIO Nacional San Bartolom
Gua de Practica Clnica de Tirotoxicosis del Hospital Nacional Santa Rosa -

2008
Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC

Para la atencin de emergencias obsttricas segn capacidad resolutiva
CAUSA 2007, de Sndrome de Dao Endotelial del Hospital Nacional San
Bartolom 2012, y de la GPC de Tirotoxicosis del Hospital Nacional Santa
Rosa 2008.
Dr. Jos L. Piscoya Arbail Paciente no recibi manejo adecuado.

EFECTO
Guas de Practica Clnica

Guas de Practica Clnica

Guas de Prctica Clnica para la Atencin
de las Emergencias Obsttricas segn el
Nivel de Capacidad Resolutiva
DOMINIO RECOMENDACION
Alcance y objetivos 58%
Participacin de los implicados 55%
Rigor en la elaboracin 16%
Claridad de la presentacin 66%
Aplicabilidad 8%
Independencia editorial 66%
Promedio 45%
AGREE: Recomendada
Guas de Prctica Clnica Sndrome de dao
Endotelial Hospital San Bartolom 2012
DOMINIO RECOMENDACIN
Alcance y objetivos 58%
Participacin de los implicados 61%
Rigor en la elaboracin 4%
Claridad de la presentacin 66%
Aplicabilidad 56%
Independencia editorial 66%
PROMEDIO 52.2%
AGREE: Recomendada

OBSERVACION N 2
No se evidencia consentimiento Informado

SUMILLA
para Intervencin de Cesrea
No se registra en Historia Clnica consentimiento para la

CONDICION Cesrea, solo para Hospitalizacin.
Ley General de Salud 26842, Art N 4,27
Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Medico 2007, , Art N 55,62

CRITERIO NT 022-MINSA/DGSP-V2. El formato de consentimiento informado ser de uso
estandarizado obligatorio a nivel nacional .
Incumplimiento Ley General de Salud, Cdigo de tica y

CAUSA Deontologa del Colegio Medico y de la Norma Tcnica de
Salud 022-MINSA.
Paciente es sometida a Cesrea sin consentimiento

EFECTO informado
Consentimiento Informado

OBSERVACION N 3
SUMILLA Historia Clnica con Registros Incompletos
Registro de Formatos de Reporte operatorio, evaluacin pre anestsica

operatoria, evoluciones medicas, diagnsticos sin codificacin CIE X,
CONDICION formato de Epicrisis, Formatos de Contrareferencia, con registros
incompletos.
NTS 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de la Historia

CRITERIO Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y
Privado.
CAUSA No cumplimiento de NT 022-MINSA.
EFECTO Paciente expuesta a manejo inadecuado

Formatos y registros incompletos en Historia
Clnica

Clnica

Clnica

Clnica

Clnica

Clnica

Clnica

Clnica

Clnica

CONCLUSIONES
- No existe Adherencia a las Guas de Prctica clnica existentes sobre atencin de

emergencias Obsttricas segn capacidad Resolutiva, Sndrome de dao
endotelial, e Hipertiroidismo.
-No se evidencia el uso de Consentimiento informado as como de su correcto

registro.
-No se evidencia el uso de los formatos y el registro completo correspondiente en

la Historia clnica.

RECOMENDACIONES
Recomendacin Responsable Plazo
Adecuar e implementar las Guas de

Director Ejecutivo del
Prctica clnica para casos de emergencias
Hospital Regional 03 meses
Obsttricas e hipertiroidismo postparto en
Ayacucho
el servicio de Gneco-Obstetricia.
Implementar el uso de la Revocatoria de

Consentimiento informado, as como el Jefe de Servicio
Inmediato
registro previo al tratamiento o Gneco Obstetricia
procedimiento medico a realizar
Capacitar y Monitorizar el cumplimiento de

Director Ejecutivo del
la Norma Tcnica de Salud N 022-
Hospital Regional 01 mes
MINSA/DGSP-V2, en cuanto al registro
Ayacucho
completo de los diversos formatos

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DIPLOMADO EN AUDITORA MDICA

TRABAJO DE AUDITORA INDIVIDUAL

Tema : Auditora de Caso

Integrante : Cueva Manrique, David

Dr. Jos L. Piscoya Arbail Lima, 21 de Marzo del 2015 1

A : Director del Hospital Regional Ayacucho.

De : David Cueva Manrique

Asunto : Atencin brindada a la paciente D.F.C.

Referencia : Solicitud del Comit de Auditora del Hospital.

Fecha de Informe : 05/11/2011

Alta el da 04/10/2011con el diagnstico de Post-

Anlisis de atencin mdica registrada en la Historia

Carn Perinatal: CPN del 15/09/2011,Gestante de 32

EMERGENCIA HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN

1) Multigesta 33 semanas FUM 1) Multigesta 33 semanas FUM

Hb, Hto, Hma, Plaquetas, TC,TS, GS y F, TGO,

DC+LAV, ClNa 9/ va, Metildopa 1gr c/12h, Se administra Nifedipino

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN-UCEO

1) Gestante de 33 semanas 1) Multigesta 33 semanas FUM 1) Multigesta de 33 semanas

Pasa A UCEO CFV, MMF

ClNa 9/ va mas Sulfato de Mg, Metildopa 1gr Pasa a S.O.P

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

S.O.P HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN

Cefalea leve, Epigastralgia moderada

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

G.O3 M.G Interconsulta G.O4.

HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

Medico Internista G.O5 O.

HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN

Postoperada mediata por Preeclampsia, D/C 1) Post-cesareada mediata por Preeclampsia

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

G.O6 Mdico Internista O.

HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN

Postoperada por Preeclampsia severa 1) Post-cesareada por Preeclampsia

I/C a Medicina para Transferencia En espera de Resultados TSH, T4, T3,

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

G.O7 G.O1 Mdico Endocrinlogo

HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN

1) Post-cesareada por Preeclampsia severa 1) Post-cesareada por Preeclampsia severa 1) Hipertiroidismo

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

M.R2 MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

ALTA EMERGENCIA EMERGENCIA

Cefalea Somnoliento, desorientado, No responde a Convulsiones tonicoclnicas, trastorno del

1) Post-cesareada por Preeclampsia Severa. 1) Trastorno de Sensorio 1) Trastorno de Sensorio

Examen Fsico M.R= Mdico Residente

MEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA

HOSPITALIZACIN MED. HOSPITALIZACIN MED. HOSPITALIZACIN MED.

Atropina, Bicarbonato, Adrenalina, Masaje Fallece a las 06:10 Horas

SUMILLA Manejo inadecuado de la Hipertensin puerperal

Se otorgo el alta aun cuando un da antes se registra cuadro de

Guas de Practica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas

Gua de Practica Clnica de Sndrome de Dao endotelial del Hospital

Gua de Practica Clnica de Tirotoxicosis del Hospital Nacional Santa Rosa -

Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC

Dr. Jos L. Piscoya Arbail Paciente no recibi manejo adecuado.

Dr. Jos L. Piscoya Arbail

Dr. Jos L. Piscoya Arbail

Dr. Jos L. Piscoya Arbail

No se evidencia consentimiento Informado

No se registra en Historia Clnica consentimiento para la