Neumona adquirida en la

comunidad
Winston Adams Ramos Nez
 Principal causa individual de mortalidad infantil en
todo el mundo.
Provoca 1,2 millones de fallecimientos anuales en
nios menores de 5 aos (18% de todas las muertes a
esta edad)

En pases desarrollados, como los de Norteamrica,

Europa, Oceana y en Japn, se estima que suceden
hasta 2,6 millones de casos anuales de NAC en nios
menores de 5 aos

1,5 millones de hospitalizaciones y, aprox

3.000 muertes por esta causa

 Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto
respiratorio inferior iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la
comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con
evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo.
Clsicamente se han descrito cuatro estadios en la respuesta
inflamatoria:
Congestin.
Hepatizacin roja.
Hepatizacin gris.
Resolucin.
 Estadio de congestin: representa el desarrollo de la infeccin bacteriana y
dura unas 24 horas. Este estadio se caracteriza por ingurgitacin vascular
presencia de lquido intraalveolar, con escasos neutrfilos y, a menudo, con
abundantes bacterias.
Estadio de Hepatizacin roja: se caracteriza por la presencia de abundantes
neutrfilos y precipitacin de fibrina, que llenan los espacios alveolares. La
exudacin masiva confluente oscurece la arquitectura pulmonar. La
extravasacin de hemates da lugar al color que se ve macroscpicamente.
Los leucocitos contienen bacterias englobadas.
Estadio de hepatizacin gris: la fibrina sigue acumulndose, y
progresivamente se van desintegrando los leucocitos y hemates. Este
exudado se contrae algo, quedando una zona clara adyacente a las paredes
alveolares.
Estadio de resolucin: es lo que ocurre en la mayora de los casos con
buena evolucin. El exudado consolidado en los espacios alveolares sufre
una progresiva digestin enzimtica, quedando detritus granulares
semilquidos que son reabsorbidos, fagocitados por los macrfagos o
expectorados.
 Las NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos: anatomopatolgicos,
microbiolgicos, radiolgicos y, fundamentalmente, los clnicos

La neumona bacteriana tpica (p. ej., S. pneumoniae)

se caracteriza por fiebre elevada con escalofros, dolor pleurtico y/o abdominal.
Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultacin pulmonar que
inicialmente puede ser normal, posteriormente pondr de manifiesto hipoventilacin,
crepitantes y/o un soplo tubrico.
La neumona atpica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella spp.)
cursa generalmente de forma subaguda y sin afectacin importante del estado general.
La tos es el sntoma predominante y se suele acompanar de fiebre, mialgias, rinitis,
faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor en punta de costado, aunque puede
existir dolor torcico generalizado en relacin con los accesos repetidos de tos seca.
BIOMARCADORES
Sera importante distinguir entre la etiologa bacteriana y la viral para
establecer un tratamiento adecuado, no utilizar antibiticos de forma
innecesaria, y evitar las posibles complicaciones de las neumonas
bacterianas.
Por ello, las pruebas inespecficas y los reactantes de fase aguda para
conocer la etiologa y/o la gravedad de las NAC son motivo de numerosos
estudios.
El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentacin (VSG), la protena C
reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y la procalcitonina (PCT) son de utilidad
limitada, pero su correcto empleo podra ser de ayuda para una
aproximacin diagnstica
Recuento de leucocitos
Se ha dicho que la leucocitosis
(>15.000/mm3) con desviacin a la
izquierda sugiere una etiologa bacteriana
de la neumona
Protena C reactiva
Aunque est elevada en un gran
nmero de procesos inflamatorios/
infecciosos, su utilidad para el
diagnstico etiolgico
Aunque la PCR no est indicada de forma
rutinaria en el manejo de las NAC no
complicadas, una cifra superior a 60 mg/l
podra orientar hacia una etiologa
bacteriana
Velocidad de sedimentacin
globular
Es un mal marcador de infeccin
aguda por lo lento de su ascenso y
por su escasa sensibilidad y
especificidad para diferenciar entre
etiologa bacteriana y viral. Solo
aumentos de la VSG por encima de
100 tienen utilidad como marcador de
infeccin bacteriana
Procalcitonina
La cifra normal de PCT en individuos sanos es <0,1
ng/ml.
En un estudio publicado en Espaa, una PCT superior
o igual a 2 ng/ml se asociaba a neumona bacteriana
con un elevado valor predictivo y especificidad, mientras
que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientaban hacia una
neumona de etiologa no bacteriana
Las tcnicas microbiolgicas permiten identificar y caracterizar el
agente etiolgico de la NAC.
Sin embargo, debido a la escasa sensibilidad de los estudios
microbiolgicos, la dificultad en obtener una muestra adecuada y la
escasa relacin coste/beneficio, no se recomienda realizar estudios
microbiolgicos de forma rutinaria a los nios diagnosticados de NAC.
En cambio, en los nios que requieren ingreso hospitalario o en
aquellos que presenten alguna complicacin, s es importante intentar
llegar a un diagnstico etiolgico.
Hemocultivo
Dado que la neumona neumoccica no
suele cursar con bacteriemia, la tasa de
hemocultivos positivos es menor del
10%, por lo que su rendimiento es muy
escaso
Cultivo bacteriano nasofarngeo
No proporciona ninguna informacin ya que la
presencia de bacterias en la nasofaringe no es
indicativa de infeccin de la va area inferior.

Lquido pleural
El cultivo del lquido pleural es
con frecuencia negativo ya que
cuando se obtiene la muestra,
el paciente suele haber recibido
tratamiento antibitico previo.
Su rendimiento es superior en
caso de empiema
Hemocultivo
Dado que la neumona neumoccica no
suele cursar con bacteriemia, la tasa de
hemocultivos positivos es menor del
10%, por lo que su rendimiento es muy
escaso
Cultivo bacteriano nasofarngeo
No proporciona ninguna informacin ya que la
presencia de bacterias en la nasofaringe no es
indicativa de infeccin de la va area inferior.

Lquido pleural
El cultivo del lquido pleural es
con frecuencia negativo ya que
cuando se obtiene la muestra,
el paciente suele haber recibido
tratamiento antibitico previo.
Su rendimiento es superior en
caso de empiema
RADIOLOGIA
La radiografa de trax (RxT) es la prueba radiolgica bsica para establecer el
diagnstico de neumona.
La proyeccin utilizada habitualmente en pediatra es anteroposterior
En pediatra, es poco frecuente realizar la proyeccin lateral, ya que aumenta
la dosis de radiacin y no proporciona ms informacin significativa
Existen dos patrones radiolgicos principales de neumona: alveolar e
intersticial
El DP se identifica en la RxT como un aumento de densidad homogneo con
amplia base de contacto en la pared torcica y borde superior cncavo cuando
es un derrame libre
 El patrn alveolar se caracteriza por consolidacin lobar o
segmentaria con o sin broncograma areo o alveolograma en la
imagen. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia a neumona
bacteriana.

El patrn intersticial se caracteriza por infiltrados parahiliares

bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento areo y/o
atelectasias segmentarias o subsegmentarias por tapones
mucosos y engrosamiento peribronquial. El patrn intersticial
tambin se puede observar en neumonas no virales, como las
provocadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae y Legionella
ECOGRAFIA
La ecografa es la siguiente prueba diagnstica que se debe realizar
siempre ante la sospecha de DP.
Sirve para confirmar su existencia, proporciona informacin superior a la
tomografa computarizada (TC) en cuanto a la naturaleza del derrame
Determina la cuanta de este
Puede ser de ayuda en la orientacin del tratamiento y localiza el punto
de puncin, si es necesario
MEDIDAS GENERALES

Tratamiento sintomtico de la fiebre y el dolor si existen: paracetamol

(10-15mg/Kg/dosis) o ibuprofeno (5-10 mg/Kg/dosis).
Ofrecer lquidos y no forzar la alimentacin slida
La fisioterapia respiratoria no ofrece beneficios en la neumona y no
se recomienda.
No se recomiendan mucolticos, expectorantes y antihistamnicos.
No se recomiendan antitusgenos de forma rutinaria
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AMBULATORIO
INDICACION PARA SU EMPLEO:
El tratamiento etiolgico emprico de la NAC se
establece en funcin de los patgenos ms
frecuentemente implicados.
Los antibiticos estn indicados en los casos de
NAC tpica, en los que se sospeche etiologa
bacteriana.
En los casos de NAC atpica, solo se emplearn en
mayores de 4-5 aos y en ciertos pacientes de
menor edad, sobre todo si tienen cierta gravedad.
ELECCION DEL ATB, RUTA, DOSIFICACION Y DURACION
NAC Tpica:
ATB de Eleccin: amoxicilina por va oral, a dosis de 80-90
mg/kg/da, cada 8h.
El empleo de cido clavulnico en un nio sin enfermedad de base
y bien vacunado frente a H. influenzae tipo b, no est justificado si
se piensa en una probable etiologa neumoccica
Los macrlidos no deben emplearse para el tratamiento de la NAC
con caractersticas tpicas
La duracin recomendada del tratamiento en un paciente con NAC
tpica sin complicaciones y que no precise ingresos de 7 das
ELECCION DEL ATB, RUTA, DOSIFICACION Y DURACION

NAC Atpica:

En menores de 4-5 aos, habitualmente la etiologa va a

ser viral, por lo que no se prescribirn antibiticos.

En mayores de 4-5 aos se recomienda el empleo de

macrlidos por va oral

ATB de Eleccin: Los macrlidos ms empleados

actualmente son la azitromicina y claritromicina

La eritromicina est claramente en desuso por sus efectos

adversos y complicada posologa
Una vez diagnosticada la NAC e iniciado el tratamiento, se recomienda
una valoracin clnica por parte del pediatra alas 48 h.
En los casos no complicados, el 90% de los pacientes queda afebril a las
48-72 h de iniciar el tratamiento antibitico, no precisando posteriores
controles analticos ni radiolgicos.
Solo una pequea proporcin necesita ingreso hospitalario.
La vacunacin frente a ciertos microorganismos ha demostrado tener
impacto en la incidencia y mortalidad de la NA a nivel mundial.
Los agentes etiolgicos para los que hay vacunas disponibles son:
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y el virus de la gripe.
Vacuna frente a Streptococcus pneumoniae Vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo B

Actualmente, hay 2 vacunas conjugadas
antineumoccicas autorizadas en nios:
la vacuna decavalente (VNC10) (Synflorix, GSK),
hasta los 5 aos de edad, y la tridecavalente (VNC13)
(Prevenar 13, Pfizer), autorizada en nios hasta los
17 aos.
Desde la introduccin de la vacuna frente a Hib a finales
delos aos 90, se ha producido una drstica disminucin
de las NAC por este microorganismo
En algunos trabajos ha llegado a demostrarse una
reduccin de hasta un 30% delas NAC confirmadas
radiolgicamente

Vacuna Antigripal

La vacunacin antigripal se recomienda, segn las

guas actuales, en pacientes mayores de 6 meses
con factores de riesgo de complicaciones, o en sus
conviviente

Actualmente, los preparados habitualmente

empleados en nios son trivalentes inactivados
para su administracin por va intramuscular
MEDIDAS GENERALES

Monitorizacin: Pulsioximetra, que podra ser continua.

Oxigenoterapia: con cnulas nasales, mascarilla o carpa, si saturacin de
oxgeno (SatO2) basal 92%
Asistencia respiratoria: excepcionalmente, es necesaria la conexin a
ventilacin mecnica del paciente con NAC
Lquidos y electrolitos: Se deben asegurar las necesidades basales por va oral,
o intravenosa si es necesario.
Corticoides: En nios, 2 pequeos ensayos clnicos, uno en pacientes con NAC
grave y otro en NAC por Mycoplasma, los corticoides han demostrado acortar
la enfermedad
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AMBULATORIO
TRATAMIENTO ATB EN NIOS SIN ENFERMEDAD DE BASE

NAC de origen Neumococico sospechado

La causa ms frecuente en las formas tpicas contina siendo Streptococcus

pneumoniae.

En nios mayores de 3 meses el antibitico de eleccin es ampicilina o penicilina G

sdica, por va intravenosa, a dosis altas

El paciente hospitalizado suele presentar buena evolucin, pudindose pasar a

amoxicilina oral tras 24-48 h de permanecer afebril. Se recomienda una duracin total
del tratamiento de 7-10 das

Existe un empleo elevado e injustificado de cefalosporinas de tercera generacin en

nios ingresados con NAC.
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AMBULATORIO
TRATAMIENTO ATB EN NIOS SIN ENFERMEDAD DE BASE

NAC de origen relacionado a otros patogenos

En nios no vacunados frente a Haemophilus influenzae tipo b y en nios menores de 6 meses se

recomienda amoxicilina-clavulnico, salvo en menores de 3 meses, donde la pauta recomendada es
ampicilina-cefotaxima.

Para las formas necrosantes, que ocurren en el 0,8% de las NAC se recomienda tratamiento emprico con
cefotaxima y clindamicina, al menos durante 14-21 das.

En nios con NAC asociada a infeccin gripal, habitualmente producida por S. pneumoniae o, en menor
medida,S. aureus, se recomienda el empleo emprico de amoxicilina-clavulnico en vez de amoxicilina o
ampicilina.

En una NAC con sospecha de origen bacteriano en un nio con varicela, se recomiendan antibiticos que
cubrana S. pyogenes y S. aureus, como cefuroxima o, en casos msgraves, la asociacin de penicilina G o
cefotaxima junto a clindamicina
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AMBULATORIO
TRATAMIENTO ATB EN NIOS SIN ENFERMEDAD DE BASE

NAC con derrame pleural paraneumonico

Se recomienda emplear los mismos antibiticos (ampicilina o penicilina)

que en las NAC sin derrame pleural aunque a dosis mas elevadas

Se recomienda pasar a va oral cuando el paciente lleve 48 h afebril y

prolongar la duracin del tratamiento entre 2 y 4 semanas
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AMBULATORIO
TRATAMIENTO ATB EN NIOS SIN ENFERMEDAD DE BASE

NAC Atpica

Estos casos, principalmente causados por infecciones virales, sobre todo en menores de 4-5 aos,
habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni antibiticos.

En mayores de 4-5 aos, donde la etiologa por Mycoplasma pneumoniae es ms frecuente, y en mucha
menor medida por Chlamydophila pneumoniae, se recomienda el empleo de macrlidos por va oral, y si no
es posible, por va intravenosa

Los ms empleados son claritromicina y azitromicina, alas mismas dosis por va oral que por va intravenosa,
siendo azitromicina mejor tolerada
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AMBULATORIO
TRATAMIENTO ATB EN NIOS SIN ENFERMEDAD DE BASE

NAC Grave que requiere ingreso a UCIP

El espectro etiolgico es ms amplio: S. pneumoniae, S.aureus, S. pyogenes, entre otros. Este consenso
recomienda cefotaxima, a la que podra asociarse un antibitico con actividad antiestafiloccica como
cloxacilina u otros

En adultos, la asociacin de un macrlido mejora la supervivencia, pero no hay datos similares en nios. En un
estudio en nios mayores de 5 aos, hospitalizados por NAC de gravedad variable, se objetiv menor estancia
hospitalaria