1

MALNUTRIIA
GALO FELICIA
 Definiie
2

Malnutriia = tulburare nutriional produs prin

lipsa de aport sau de asimilare a principiilor
nutritive cu consecine negative asupra creterii
ponderale, staturale i neurologice

Malnutriia = distrofie (sugar)

 Etiopatogenie
3

Factori determinani
Carene alimentare
Boli infecioase acute i cronice

Malformaiile congenitale

Factori favorizani
Condiii nefavorizante de mediu
Condiii necorespunztoare de ngrijire

Terenul (prematuritate, dismaturitate, gemelaritate)

 1. Carene alimentare deficit
4
cantitativ
Cea mai frecvent
Benign, dac se intervine precoce
Ex:
Hipogalactie
Formule de lapte necorespunztoare
Diete restrictive necontrolate
Tulburri neurologice: anorexie central, anorexia
secundar bolilor cronice
Tulburri de aport: RGE, tulburri deglutiie
Malabsorbie intestinal
 1. Carene alimentare deficit
5
calitativ nutriional
Deficit de principii nutritive izolate
Ex:
Diversificarea precoce sau tardiv
Consum excesiv de finoase

Regim vegetarian

Diete unilaterale (ri subdezvoltate)

Aport proteic crescut

 2. Boli infecioase acute i cronice
6

Boli acute/subacute:
infecii
ci respiratorii superioare, inferioare
Parazitoze intestinale
 3. Boli organice cronice
7

Malformaii congenitale
Digestive

Cardiace cianogene, necianogene

Boli pulmonare

Boli genetice de metabolism

Boli neurologice cronice
Boli renale cronice
Boli hepatice cronice
 4. Carene de ngrijire
8

Condiii de mediu nefavorabile

Deficiene de ngrijire, igien precar
Carene afective
Situaii conflictuale
Prematuritate
Gemelaritate
Sarcin multipl
Retard de cretere intrauterin
 Aprecierea strii de nutriie
9

Metoda comparativ
Folosirea indicilor antropometrici
Alte criterii
 1. Metoda comparativ
10

Curbe de cretere
Tabele deviaia standard
 2. Metoda indicilor antropometrici
11

IP
IS
IN

Observaii
ISutil n aprecierea malnutriiei cronice
IN util n aprecierea malnutritei acute
 3. Alte criterii de apreciere
12

Circumferina braului
Pliu cutanat tricipital
Pliu cutanat subscapular
 Forme clinice de malnutriie
13

3 tipuri:
Deficit caloric i proteic concomitent
Deficit proteic

Forme mixte

3 grade:
Grad I
Grad II

Grad III (atrepsie, marasm)

 Criterii de apreciere
14

G, IP, IN
Talia
Curba ponderal
esut adipos
Aspectul tegumentelor
Aspectul general
Activitatea motorie i neuropsihic
Toleran digestiv
Rezisten la infecii
Activitate metabolic
Pronostic
 Criterii MPC grad I

15

IP, IN IP 0,9-0,76, IN 0,9-0,81,

deficit ponderal 25%
Talia Normal
Curba ponderal Staionar
esut adipos Diminuat pe abdomen/torace
Aspectul tegumentelor Normale
Aspectul general Copil slab
Activitatea motorie i Normal
neuropsihic
Toleran digestiv Normal sau uor sczut
Rezisten la infecii Uor sczut
Activitate metabolic Consum de oxigen normal sau
uor crescut
Pronostic Bun
 Criterii MPC grad II

16

IP, IN IP 0,75-0,6, IN 0,80-0,71,

deficit ponderal 25-40%
Talia Normal
Curba ponderal Descendent
esut adipos Dispare pe membre
Aspectul tegumentelor Palide
Aspectul general Copil foarte slab
Activitatea motorie i Hipotonie muscular, vioiciune
neuropsihic parial pstrat
Toleran digestiv Sczut, apetit sczut
Rezisten la infecii Sczut
Activitate metabolic Metabolism de nfometare:
consum O2 , MB , hipotermie,
Pronostic insuf. circulatorie
Favorabil, reversibil
 Criterii MPC grad III

17

IP, IN IP <0,6 , IN < 0,7, deficit

ponderal >40%
Talia Sczut
Curba ponderal Descendent
esut adipos Absena bulei Bichat
Aspectul tegumentelor Tulburri trofice
Aspectul general Fa triunghiular, abdomen
destins, edeme
Activitatea motorie i Apatic, hiporeactiv
neuropsihic
Diaree de foame
Toleran digestiv
Prbuit
Rezisten la infecii
Homeostazie prbuit,
Activitate metabolic hipotermie, bradicardie
Pronostic Rezervat, greu reversibil
 Marasm nutriional
18

Carene globale
Intereseaz toate principiile nutritive, vitamine i
oligoelemente
Aspect particular
Vezi MPC grad III
 Kwashiorkor
19

Cea mai sever form de malnutriie proteic

Apare la sugari i copii mici
Caren proteic prelungit
Caracterizat de
Edeme importante fa, membre
Modificri fanere
Hepatomegalie
Abdomen mrit de volum (hipotonie muscular, hepatomegalie,
anse intestinale destinse)
Diaree, anorexie sever, scderea toleranei digestive
Apatie
Facies suferind
 Tratament
20

Tratament profilactic
Tratament curativ
Etiologic
Patogenetic
Dietetic
Necesar caloric crescut progresiv
Raport aport caloric/proteine: 35-40 calorii/ 1 g proteine
Proteine: 4-5 g/kg/zi
Glucide 10-15 g/kg/zi
Lipide 3-4 g/kg/zi
Sruri minerale
Vitamine
Oligoelemente
 21

RAHITISMUL CARENIAL
 Definiie
22

boal metabolic general, caracterizat printr-o

tulburare de mineralizare a oaselor, determinat n
principal de caren n vitamina D la un organism n
cretere
Intervin i
Factori genetici
Factori de mediu

Raport calciu/fosfor necorespunztor

 Etiologie - rahitism
23

Deficient nutriional de vitamina D

Aport alimentar necorespunztor
Lipsa profilaxiei
Deficit congenital vitamina D (mama cu caren grav vit D)

Deficit secundar vitamina D

Malabsorbie - boli hepatice, intestinale
Creterea degradrii tratament anticonvulsivant ,
antituberculostatic
Scderea metabolitului activ 1,25 n bolile hepatice i renale
grave
Tulburri ereditare ale metabolismului vitaminei D
Rahitism vitamino- D rezistent
Vitamino D dependent
 Surse vitamina D
24

Alimentaie
Vitamina D3-colecalciferol alimente de origine animal
Vitamina D2-ergocalciferol alimente vegetale

Transformarea provitaminei D din piele sub

aciunea razelor solare

Necesar mediu 500 UI (400-800)

40.000 UI = 1 mg
 Alte cauze de rahitism
25

Deficit calciu
Aport insuficient
Inhibitori ai absorbiei calciului

Malabsorbie steatoree

Acidoz tubular renal

Deficit de fosfor
Aport alimentar insuficient prematuri
Tratament cu antiacide

Disfuncie tubular - fosfaturie

 Fiziopatologia rahitism carenial
26

Carena vitamina D scderea absorbiei intestinale Ca

Hipocalcemia hiperparatiroidism reacional
Creterea absorbiei intestinale de calciu
Creterea reabsorbiei tubulare de calciu
Scade reabsorbia intestinal de P
Scoaterea Ca din oase

Consecine:
Insuficiena mineralizare a matricei proteice
Formare exuberant de esut osteoid
Scderea rezistenei mecanice a osului
Lrgirea extremitii distale a osului
 Manifestri clinice - Semne osoase
27

Modificri cutie cranian:

Craniotabes
Bose frontale/parietale
Plagiocefalie
FA larg deschis
Torace:
Mtnii costale
an submamar Harrison
Torace evazat la baze
Stern nfundat
Membre superioare i inferioare
Brri rahitice
Curburi la nivelul gambelor: genu varus, genu valgus
Coloan vertebral
Cifoz
Lordoz
Modificri ale dentiiei
28
29
 Manifestri clinice semne
30
extraosoase
Semne musculo - ligamentare
Hipotonie muscular
Hiperlaxitate ligamentar
Hipocalcemie
Hiperexcitabilitate neuro-muscular
Stridor laringian
Convulsii
Tresriri la zgomote mici
Modificri ECG
Alungire QT
QT/RR0,50
Rezisten sczut infecii (tulburri imunologice)
Plmn rahitic /atelectazii (tulburarea cineticii respiratorii)
Astenie
 Investigaii paraclinice
31

Modificri serice
Calcemia normal sau sczut
Fosfatemia sczut (aciunea PTH - tubilor renali)
FA crescute
PTH crescut hiperparatisroidism secundar
Concentraia vitaminei D sczut

Modificri urinare
Hiperfosfaturie
Hiperaminoacidurie
Eliminare calciu sczut
32
 Investigaii paraclinice -
33
radiologice
Lrgirea metafizelor oaselor lungi
aspectde cup: linia metafizar concav, neregulat,
estompat, franjurat
Prezena de spiculi laterali

ntrziere n osificare a nucleilor de cretere

ntrziere n osificare diafizelor oaselor lungi i
coaste: slab mineralizate, radiotransparente
Fracturi
DEXA - densitate osoas/grad mineralizare
34
35
 Stadializare rahitism carenial
36

STADIUL I STADIUL II STADIUL III

Calcemie sczut Calcemie N Calcemie sczut

Fosfatemie N P - sczut P sczut

FA N FA crescute FA crescute
 Diagnosticul diferenial
37

Rahitism vitamino D rezistent hipofosfatemic cu

transmitere X linkata
Rahitism vitamino D dependent prin alterarea funciei
receptorilor specifici
Alte forme de rahitism necarenial de vit D (aport
normal de vitamin D, calciu etc)
Tubulopatii renale
IRC
Sindroame malabsorbie intestinal
Insuficien hepatic
Tratamente cronice cu fenobarbital, fenitoin, rifampicin,
izoniazid, cortizon
 Diagnosticul diferenial
38

Osteogeneza imperfect craniotabesul

Deformri osoase congenitale
Miopatii - hipotonia
Hipotiroidism - hipotonia
Encefalopatia ischiemic sechelar retard motor
 Complicaii
39

Deformri osoase
Retard statural
Plmn rahitic: hipoventilaia favorizeaz infeciile respiratorii
recidivante
Convulsii: administrarea de doze mari de vitamina D fr prealabila
administrare de Calciu
Retard motor
Intoxicaia cu vitamina D
Tulburri digestive (constipaie, vrsturi, inapeten),
Tulburri neurologice (agitaie, insomnie, iritabilitate),
Renale (sete, poliurie),
Ca
Nou nscui mame hipovitaminoz
Hipoxie neonatal
Tetanie
Miopatie
 Tratament profilactic
40

Prenatal
Suplimentarea gravidei cu vitamin D n ultimul trimestru
de sarcin
400-800 UI po/zilnic
4000 UI po/sptmnal
200.000 D3 im la mame necompliante la nceputul lunii a VII
a
 Ghiduri profilaxie rahitism 2017
41
(Romania)
Postnatal
Alimentatiacorespunzatoare a sugarilor: LM, formula
corespunzatoare varstei
Expunere soare

Suplimentare cu Vit D pentru toti sugarii >7 zile si copii

pana la 18 luni
200-400 UI/zi
Pana la sfarsitul cresterii, in perioada rece:
500 UI/zi
Suplimentarea cu Calciu nu este necesara daca copilul
primeste 400 ml lapte/zi
 Tratament curativ (2017)
42

Vitamina D
1.000-5.000 UI - 6-8 saptamani
Dupa care se continua profilaxia
Calciu: 50-80 mg/kg/zi 4-8 saptamana depinde
de nivelul calcemiei

NB
Preparateinjectabile numai n cazuri excepionale:
sindrom de malabsorbie, atrezie de ci biliare
 Evoluie/Prognostic
43

Evoluie:
Normalizarea calcemiei i fosfatemiei 1-2 sptmni
Fosfataze alcaline crescute pn la normalizarea
radiografiei
Vindecarea radiologic linia de calcificare distal
radiografia pumn la 3-4 sptmni de la iniierea
tratamentului
Pronostic - bun (diagnostic precoce, tratament
corect)
 Rahitismul prematurului
44

deficit de Ca (rezerve, aport sczute), deficit de

hidroxilare hepatic
debut mai precoce
leziunile osoase predomin la nivelul cutiei toracice
(tulb.respiratorii)
hipocalcemie mai frecvent
profilaxie: doz mai mare vit.D pn la atingerea
vrstei gestaionale normale + Ca, P
 Rahitismul n cel de-al doilea puseu de
45
cretere
Puseu de cretere pubertar:
fete 10-12 ani (8-9 cm/an)
biei: 12-14 ani (5-10 cm/an)
profil hormonal: steroizi gonadali i GH
accelerarea creterii, diferenierea i mineralizarea matricei osoase
Factori de risc n dezvoltarea osteopeniei n perioada pubertii
Nutriionali:
dereglri n alimentaie (anorexie nervoas, diete incorecte, alptare)
malabsorbie, maldigestie
diabet zaharat
Hormonal:
Hipogonadism
deficit GH
terapia cotizonic cronic
Alte:
exerciii fizice exagerate+dieta
imobilizare prelungit
 Rahitismul n cel de-al doilea puseu de
46
cretere
Clinic:
accentuarea semnelor clinice de rahitism din perioada sugar i copil
mic
apariia rahitismului: torace n caren, torace infundibuliform, devieri
ale coloanei, coxa vara, coxa valga, genu varum, genu valgum, picior
plat, hipotonie muscular
Radiologic: aspectul cunoscut
Profilaxie:
alimentaie corect,
aeroterapie,
hidroterapie,
sport adecvat,
vitamina D (200-400ui/zi) n sezonul rece
Tratament:
vitamina D 8.000-10.000 ui/zi, 4-6 sptmni
 Malabsorbia vitaminei D
47

Tablou clinic
semne de rahitism (deseori apare tardiv)
diaree cronic cu steatoree (n context FC,
intoleran la gluten, etc.)
alte manifestri ale sindromului carenial

Tratament
Tratamentul bolii de baz
Vitamina D3 10.000 u/zi (pn n momentul
rezolvrii steatozei)+calciu
 Rahitismul hepatic
48

Etiologie:
atrezie biliar
hepatopatii ale nou nscutului i sugarului
Mecanisme:
malabsorbia vit. D (absena sruri biliare)
reducerea hidroxilrii hepatice
Tablou clinic:
manifestri clinice ale hepatopatiei
rahitism
Tratament:
cauzal
vit.D 5.000-10.000 u/zi sau calcitriol+calciu
 Rahitismul n cadrul tratamentului
49
anticonvulsivant
Mecanism
anticonvulsivante activarea hidroxilazei hepatice
citocrom P450
transformare 25(OH) colecalciferol n metabolit inactiv

insuficient expunere la soare

Profilaxie i tratament - idem rahitism carenial

 Rahitismul din boala cronic de rinichi
50

Mecanism:
reducerea hidroxilrii renale a vit.D diminuarea
absorbiei intestinale Ca hipocalcemie
hiperparatiroidism + acidoz metabolic +
hiperfosforemie de retenie tulburare de mineralizare
matrice osoas = osteopatie renal
Este caracteristic fazelor avansate BCR
Clinic:
deformri osoase,
ncetinirea creterii n lungime a osului,
dureri,
fracturi,
decolri diafizo-epifizare
semnele IRC
 Rahitismul din boala cronic de rinichi
51

Profilaxie (n fazele iniiale IRC)

vit.D3 5000- 10000 ui/zi sau dihidroxicolecalciferol 0,1
0,2 g/zi
Ca 200 500 mg/zi

Tratament (n faza III IRC)

corectarea acidozei
corectarea hiperfosforemiei: restricii dietetice, chelatori
(hidroxid aluminiu, carbonat Ca)
corectarea hipocalcemiei: corectarea hiper P, Ca 500
1000 mg/zi
dihidroxicolecalciferol (calcitriol) 20 60 ng/kg/corp/zi sau
dihidroxitachysterol 15 45 mcg/kg/zi
paratiroidectomie subtotal
 Rahitismele vitamino D dependente
52

debut n jurul vrstei de 6 luni (3-9 luni)

tablou clinic de rahitism grav
cu hipocalcemie
convulsii spontane

hipotonie,

fracturi spontane

tablou biologic i radiologic rahitism carenial

(constant Ca)
a primit profilaxie corect cu vitamin D
 Rahitismele vitamino D dependente
53

tipuri:
I (deficit hidroxilare renal): nu are caracter familial, se
asociaz cu nanism
II (rezistena la forma activ vit D) are caracter
familial, se asociaz alopecie (IIa)
tratament:
1,25 (OH)2D3(Rocaltrol, Calcitriol):
1-2g/zi (tip I)
15-30g/zi (tip II)
calciu 80 mg/kg/zi
 54

ANEMIA CARENIAL
 Forme clinice funcie de caren
55

Anemie feripriv caren fier

Anemie megaloblastic caren acid folic, B12
Anemie caren proteic (MPC grad III)
Anemia deficit vit C
Anemia deficit de vitamina E
Anemia prin deficit de vitamina B6
Anemia prin deficit de cupru, zinc, cobalt
 Anemie feripriv
56

80-90% din anemiile carenial

25-30% sugari
47% copii mici

25% colari

25% gravide

Anemie hipocrom, microcitar, hiposideremic

 Cauze anemie carenial
57

Epuizare rezerve
Prematuritate

Gemelaritate

Caren matern
Transfuzie feto-fetal

Aport redus
Alimentaie lactat prelungit
Alimentaie predominant lacto-finos

Alimentaie redus n proteine animale

Diete restrictive
 Cauze anemie carenial
58

Pierderi crescute
Hemoragie cronic
Diverticul Mekel
Duplicaie intestinal
Exudaie proteic
Gastroenteropatie exudativ
Sindrom nefrotic

Malabsorbie
Gastrit
Celiachie
Necesar crescut
Pubertate
 Manifestri clinice
59

Semne generale
Paloare
Fatigabilitate
Apetit capricios
Palpitaii
Tulburri trofice cutanate
Tulburri digestive
Afectare sistem nervos
Iritabilitate
Scderea ateniei, concentrrii, performanelor colare
Tulburri musculare
Scderea aprrii antiinfecioase
 Diagnostic pozitiv
60

Manifestri clinice
Explorri paraclinice
Hemogram
Frotiu
Hipocromie
Anulocite
Hematii de tras n int
Reticulocite - N
Medulogram
rezerve Fe sczute,
hiperplazie eritroblastic
Sideroblati < 10%
Sideremie, feritin - sczute
Capacitate de fixare Fe - crescut
 Diagnostic diferenial
61

Alte anemii hipocrome microcitare

Normosideremice/hipersideremice
Talasemii
Anemii sideroblastice
Congenitale
Dobndite: intoxicaia alcool, Pb
Hiposideremice
Anemii dezordini cronice
 Tratament profilactic
62

Perioada prenatal
Alimentaiacorect a mamei
Suplimentare fier anemie

Natere: Ligaturarea tardiv a cordonului ombilical

Postnatal
Alimentaie natural exclusiv pn la 6 luni
Diversificare corect

Profilaxie prin administrare fier (prematuri) 2

mg/kg/zi
 Tratament curativ
63

Administrare fier
Po
4-6 mg/kg/zi, maxim 180 mg/zi
+/- vitamina C, Cu, Zn
Durata 3 luni
Im/iv
Doza total fier= Hb ideal - Hb actual/100 x volum snge x
3,5 x 1,5
= deficit Hb x G x 4
Volum 80 ml/kg
3,5 = coninut n mg fier al unui gram Hb
1,5 = factor corecie
 Evoluie i prognostic
64

Refacerea enzimelor tisulare 1 a zi

Rspuns medular din a 2 a zi
Rspuns reticulocite a 3-a zi 7 zi
Creterea Hb normalizeaz ntr-o lun
Normalizarea depozitelor dup 3 6 luni