Atencin del paciente

con Clera

Dr. Eduardo Ticona Chvez

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
 Varn, 16 a, presenta desde 6 horas antes,
de forma brusca, dolor abdominal intenso tipo
clico, diarreas acuosas abundantes, vmitos
incoercibles, seguido de calambres en
miembros inferiores. Manifest que antes de
este episodio haba consumido agua
directamente de la acequia del casero la
candelaria.
Al examen clnico se evidencio un paciente
con signos de deshidratacin grave,
sudoroso, afebril, PA 60/40 , pulso filiforme,
FC 120 x, lucido y orientado.
Rev farmacol Terap (Lima), 1991
 V. cholera

Serogrupos O1 O139

Biotipos Clsico Tor

Serotipos Inaba Ogawa Hikojima

Aproximadamente 206 serogrupos de V. cholerae se

han identificado hasta la fecha, pero slo los
serogrupos O1 y O139 son asociados con el clera
clnico y potencial pandmico.
Transmisin

Agua (dosis infectiva 106 organismos)

Alimentos (dosis infectiva 103
organismos)
Reservorios principales:
Hombre
Agua.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's ZOT: zona occludens toxin
Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. ACE: accessory cholera enterotoxin
Cuadro clnico

Diarrea de inicio sbito o gradual

Rpida perdida de agua con las deposiciones
En casos severos pueden presentar perdida de 500 1000
ml/hora de fluido con altas concentraciones de electrolitos.
Vmitos, frecuentemente acuosos.
Fiebre es infrecuente
Que se necesita para el desarrollo de una
epidemia de clera?

1. El Agente El Vibrio clera

2. Los susceptibles (la poblacin)

3. Deficiente cobertura de agua y saneamiento

Sptima Pandemia de Clera: Indonesia, 1961

Per y el continente americano: 1991

 La epidemia de clera en Per, 1991

Entre el 23 al 29 de enero 1991, se presentaron 11 casos, diarrea severa y

defunciones. Chancay, Per.
Equipo epidemilogos (FETP) investiga el brote.
El INS identifica el Vibrio clera 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba. CDC
confirma luego.
Llegada imprevista: Sorpresa, miedo.
Pocos das despus casos en Chimbote!!! 300mil hab.
300 casos de clera por da. (La tasa de ataque lleg a 5%, frente al 2%
del departamento y el 1% del pas.)
Luego se disemin rpidamente en la costa norte y sierra norte de Per.
A fines de marzo, lleg a la selva peruana (Amazona)

Direccin General de Epidemiologa MINSA Per.

El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997
 Clera en
A. Latina
1991 - 1992
 Reacciones frente a la epidemia de clera:
Per, 1991

Impacto en la economa: Exportacin, agricultura y turismo

En los hospitales y servicios de salud:

Temor inicial
El mdico tuvo que olvidarse de su especialidad
La tensin y adversidad gener solidaridad entre el PS.

Estigma y discriminacin

El clera revel la dimensin de la pobreza.

Exclusin social, Vulnerabilidad social, Desigualdades
El clera enfermedad de los cochinos, los sucios

El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

*:Investigacin epidemiolgica del Clera en el Per: Lecciones para un Continente en riesgo.
Mujica Oscar y Col. PREEC-OGE. MS Per. Rev Med Hered 1991; 2(3): 121-129
 Curva Epidemia del Clera en el Per

2001
1998 Ultimo caso
Ultimo Brote confirmado
Fenmeno El Nio

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Direccin General de Epidemiologa.

Ministerio de Salud del Per.
 Total de casos de clera en las Amricas:
1991-2009
450000
396536
400000
358174
350000

300000

250000
210972
200000

150000 127187

100000 75690
57312
50000
21028 17923
9683 2703
534 23 33 36 24 10 8 7 17
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores y datos bsicos. 2002

Colera Report. Releve Epidemiologique Hebdomadaire. OMS
19 aos despus
Desastre natural
 Epidemia de clera en Hait

15 de octubre: Comuna de Mirbaleis del departamento del Centro.

Casos de diarrea aguda, deshidratacin severa. Muerte en la

comunidad.

15 al 20: Nuevos casos que se extienden por las comunas anexas al

valle del rio artibonite, en los departamentos del Centro y Artibonite.

18 al 22 octubre: Equipo del MSPP realiza la investigacin de casos

22 octubre el laboratorio confirma: Vibrio clera

Vibrio cholerae O1 serotype Ogawa and biotype El Tor (CDC)

A partir del 20 de octubre se registran los casos y se notifica

diariamente al nivel central.
 Epidemia de clera en Hait
Desdunes
Drouin
20/10/2010

San Marcos

Mirebalais
15/10/2010
 Cepa asitica
Aislamientos procedentes de Hait, son muy
semejantes a las cepas V. cholerae El Tor O1
aisladas en Bangladesh en 2002 y 2008.

En contraste, el anlisis de variacin

genomica, revela que estos aislamientos son
mas distantes de las cepas Sudamericanas.

Chen-Shan Chin, Ph.D., Jon Sorenson, Ph.D., et al. The Origin of the Haitian Cholera
Outbreak Strain. N Engl J Med 2011;364:33-42.
 Tasa de letalidad hospitalaria al inicio
de la epidemia. Hait

Tasa de letalidad hospitalaria

Numero de casos hospitalizados
Complejidad del escenario hospitalario
al inicio de la epidemia
Isla La Espaola
 Repblica Dominicana

Situacin de la
Epidemia de Clera

Direccin General de Epidemiologa

DIGEPI/ MSP
Al 28 de mayo 2011 (SE 21)

Sala de situacin de clera. Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI). Ministerio de Salud Pblica. Repblica Dominicana
Con datos de los boletines semanales epidemiolgicos
Misin
en Repblica Dominicana 2010 - 2011
 Repblica Dominicana
Curva epidmica del clera
Hasta la SE24-2011
Confirmados Casos sospechosos
1400

1200

1000
No. de casos

800

600

400

200

0
4243444546474849505152 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

2010 2011
Semana epidemiologica
Total: 7000 casos sospechosos, 62 defunciones confirmadas
TA: 0.07% TL: 0.88%

Sala de situacin de clera. Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI). Ministerio de Salud Pblica. Repblica Dominicana
Pacientes con deshidratacin grave
Diagnostico
Microscopia de campo oscuro
Coprocultivo:
Agar thiosulfato citrato sucrosa,
Agar tellurita taurocholato gelatina

Diagnostico diferencial:
E. Coli enterotoxigenica
Intoxicacin alimentara (toxina bacteriana)
Gastroenteritis viral
 Como valorar el Estado de Deshidratacin

Con algn grado de

Sntomas y signos Sin deshidratacin Deshidratacin grave
deshidratacin
Estado de conciencia Alerta Normal, inquieto o Apata, letrgica,
irritable inconsciencia
Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente hundidos

Lagrimas Presentes Disminuidas Ausentes

Boca y Lengua Hmedas Secas Resecas
Sed Ingesta normal de Sediento, bebe Incapaz de beber /
lquidos o rechazo vidamente presencia de vmitos
Pliegue Cutneo Retrocede Retrocede en menos de Retrocede en ms de 5
inmediatamente 2 seg. seg.
Ritmo cardiaco Normal Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia
en casos graves

Pulso Normal Normal o aumentado Dbil

Respiracin Normal Normal a rpida Intensa o profunda
Llenado capilar Normal Ligeramente Lento Lento
Extremidades Tibias Fras Muy fras, marmrea o
cianticas
Diuresis Normal o levemente Disminuida (Oliguria) Muy disminuida o anuria
disminuida
THE LANCET Vol 363 January 17, 2004
Factores que condicionan esta situacin

1. Inadecuada organizacin de los servicios

2. falta de preparacin del personal de salud
para una adecuada respuesta
3. Falta de una respuesta en el 1er nivel de
atencin
 Antecedentes de casos hospitalizados de Clera

Casos Reportados, Cases que requirieron cuidados ambulatorios y

hospitalizacin, 1991 y

Enero Marzo 1992*

1991 1992 Total

Total Cases: 322,562 100% 93,411 100% 415,973 100%

Ambulatorios 203,039 62,9% 51,607 55,2% 254,646 61,2%

Hospitalizados 119,523 37,10% 41,804 44,80% 161,327 38,80%

Muertes: 2,909 0,90% 328 0,4% 3,237 0,8%

* Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud del Per, a fines de Marzo de 1992

Nota: Son todas las muertes, incluyen las ambulatorias y las de casos hospitalizados.
Tratamiento de clera
Rehidratacin
Plan A
Plan B
Plan C

Antibioterapia en Plan B y C
Esquema para nios
Esquema para embarazadas y mujeres lactantes
Esquema para adultos
Plan A: Hidratacin en casa o
comunitaria
Plan B: Hidratacin en C. de Salud
Plan C: hidratacin en UTC/CTC
Acceso venoso rpido y seguro
Canalizando dos vas
en la flexura del codo.
Plan C: Volumen EV a administrar

Tipo de Infusin:
Lactato de Ringer
Cloruro de Sodio al 0.9%

Velocidad de perfusin: Persona de 60 Kg de peso

1 hora: 50 ml / kg 1ra hora: 3 lts
2da hora: 1.5 lts
2 hora: 25 ml / kg
3ra hora : 1.5Lts
3 hora: 25 ml / kg
Total en 3 horas: 6 lts
 Hidratacin Endovenosa
Paciente con
HEV deshidratacin severa

Lo planificado
para las 3 hs Lo conseguido
en las 3 hs

1. Mejorar el estado de hidratacin

2. Mejorar la acidosis
3. Desaparecer o calmar los vmitos
4. Mejorar la diuresis
 Mortalidad por clera
Hospital Dos de Mayo. Per 1991
Shock hipovol Insf Renal Total
T.Hospitalizacion <60 >60 <60 >60
6 hrs 1 1 -- -- 2
6 - 12 hrs -- 2 -- -- 2
13 - 24 2 2 -- -- 4
25 - 36 -- 2 -- -- 2
37 - 48 -- 3 -- -- 3
49 - 60 -- -- 1 1 2
61 - 72 -- -- -- 1 1
73 - 84 -- -- -- 1 1
85 - 96 -- -- -- -- 0
96 hrs -- -- 1 2 3
Total 3 10 2 5 20

Archivos de inicios de la epidemia

Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo de Lima, Per
 Complicaciones
Shock hipovolmico
Insuficiencia renal
Hipopotasemia
Hipoglucemia
Convulsiones
Neumona aspirativa
Edema agudo del pulmn.
 En Plan C: Luego de la
estabilizacin del paciente

Luego de fase de hidratacin EV

intensa
Evaluar a la 2da - 3ra hora: si
paciente puede beber

1. Sentar al paciente
2. Inicie antibioticoterapia
3. Inicie H. O. vigilada
Hidratacin oral vigilada
El sueo perturba adecuada RHO
Hidratacin Oral
RHO 1. Completar la
rehidratacin
2. Mantener y/o recuperar el
equilibrio A-B
3. Evitar sobrehidratacin
Lo conseguido 4. Evitar complicaciones
en las 3 hs REV electrolticas

1. Mejorar el estado de hidratacin

2. Mejorar la acidosis
3. Desaparecer o calmar los vmitos
4. Mejorar la diuresis
La hidratacin oral en paciente no compensado
demanda mas cuidados
 Antibioterapia en Plan B y C

Edad Medicamentos Dosis y Va

ROV Menores de 8 aos

20mg/kg VO, dosis nica
Primera opcin Azitromicina
12.5mg/kg cada 6 horas,
Segunda opcin Eritromicina VO, durante tres (3) das
2-4mg/kg VO en dosis
Tercera opcin Doxiciclina
nica
Mayores de 8 aos y adultos

Primera opcin Doxiciclina 300 mg en dosis nica VO.

Segunda opcin Azitromicina 1gr V.O., dosis nica.

Embarazadas y mujeres lactando

Primera opcin Azitromicina 1gr V.O., dosis nica.

El antibitico
disminuye la Segunda opcin Eritromicina 500mg cada 6 horas V.O.,
perdida durante tres (3) das
 Evaluando el momento del alta
horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9

HEV

HOV

ATB

Volumen
de
diarrea

Diuresis

Alta
Criterios de Egreso

cumplir todos los criterios:

Paciente que no presenta signos de
deshidratacin.
Volumen de diarrea escaso (una diarrea en las
ltimas dos horas).
Tolerando adecuadamente la va oral.
Condiciones generales buenas.
Sin condiciones sociales de riesgo.
Entregar sobres de SRO en cantidad suficiente
para dos das.
Educar en reconocimiento de signos de alarma.
Signos de alarma

Aumento en el nmero de evacuaciones

Vomita todo lo que ingiere
Orina poco o no orina.
Disminucin del reflejo de succin (lactante)
Letrgica o inconsciencia
Convulsiones
 Clera y comorbilidad

Clera Comorbilidad

1. Un tratamiento efectivo del clera, evita que la comorbilidad se

descompense.
2. Un buen manejo del clera, logra un tratamiento exitoso del paciente con
comorbilidad.
3. Una vez que el paciente haya completado los criterios de alta del clera:
1. La comorbilidad este compensada: sale de alta
2. La comorbilidad este descompensada: debe de pasar al servicio
correspondiente, para su manejo especializado.
 Diseo de una Unidad de Tratamiento de Clera

Vitrina para almacenar

infusiones EV, SRO,
etc Mesa con deposito de agua segura
J J J J J J Zafacones
y preparacin de SRO
Banca

ropa

Mesa para RHO Salida de

Otro material
Pao con cloro en contaminado material contaminado
el piso

Banca

Ingreso

Deposito de patos

Lavadero de patos

Lampara florescente Camilla de recepcin

potente
Camillas sin ruedas

J J J J J baos
Carro de medicamentos Lavamanos
Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chvez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU
Capacitacin y Abogacia permanentes
Repblica Dominicana 2010 - 2011
 El clera va por los caminos del
hombre y nunca va ms rpido
que l... John Snow: 1854

Muchas gracias
CASOS DE COLERA POR AO
HNDM 1991-2001

AO CASOS
1991 7143
1992 5825
1993 1584
1994 130
1995 661
1996 5
1997 0
1998 303
1999 0
2000 11
2001 0
 Figure 214-4 A Peruvian patient with
severe cholera. Sunken eyes and washer
woman's hands are typical of patients with

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.
 Diseo de una Unidad de Tratamiento de Clera

Vitrina para almacenar

infusiones EV, SRO,
etc Mesa con deposito de agua segura
J J J J J J Zafacones
y preparacin de SRO
Banca

ropa

Mesa para RHO Salida de

Otro material
Pao con cloro en contaminado material contaminado
el piso

Banca

Ingreso

Deposito de patos

Lavadero de patos

Lampara florescente Camilla de recepcin

potente
Camillas sin ruedas

J J J J J baos
Carro de medicamentos Lavamanos
Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chvez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU
Transmisin

Agua
Alimentos
Reservorios principales:
Hombre
Agua.