LAPORAN JAGA

MUHAMMAD JONI CHANDRA

01.204.4842
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamian : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Tidak bisa BAB sejak 1 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejaka 1 minggu SMRS, pasien mengeluh tidak bisa BAB. Sekitar 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit pasien merasakan perubahan pada pola buang air besarnya. Sebelumnya
pasien mengaku selalu buang air besar sekali setiap harinya,namun 1 bualan terakhir ini
buang air besar tidak lancar , kadang buang air besar disertai lendir dan darah merah
segar. Pasien mengatakan baung air besar terakhir sekitar 1 minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Buang air besar keras yang mengharuskan pasien untuk mengejan,
selain itu jumlah feses yang dikeluarkan sedikit dan bentuk fesesnya kecil bulat-bulat
seperti kotoran kambing yang disertai darah merah segar dan lendir dari awal sampai
akhir BAB. Pasien merasa walaupun sudah buang air besar tetapi masih merasa banyak
kotoran(feses) didalam perutnya yang sukar keluar seperti ada yang mengganjal atau
menyumbat.disamping itu ada rasa nyeri saat buang air besar .
.
Pasien juga mengeluh dalam 1 minggu ini
perut terasa kembung, mual,perut terasa
penuh, nafsu makan berkurang,badan terasa
lemas dan berat badan turun derastis dalam 1
bulan terakhir. Dari 50 kg menjadi 46
kg.Keluhan lain seperti demam,pising dan
keluar benjolan dari anus tidak ada
C. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- R. penyakit yang sama sebelumnya disangkal
- R. operasi usus disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama
- R. keluarga dengan kanker disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien umum kelas 3
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Kesakitan
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign :
T : 120/80 mmHg, RR : 22 x/menit
N : 86 x/menit, S : 36,5 C

D. Status Umum
1. Kepala : Mesocephal
2. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi
4. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
5. Mulut : Mukosa tidak anemis,bibir sianosis, lidah kotor (-)
6. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, tidak
ada massa
 . Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris dex et sin, retraksi
tak ada,ketinggalan gerak tidak ada
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea para sternalis sinistra
Batas kanan bawah jantung ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler
Frekuensi 82 kali/menit
Irama reguler
Suara tambahan (-)
Ekstremitas
Superior dan Inferior : Akral hangat
Capilary refill : Dalam batas normal (< 2 dtk)
 Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Tampak distensi (cembung) abdomen,masa (-),tanda
peradangan (-),warna kulit sama dengan
sekitarnya,suhu sama dengan sekitarnya.
Auskultasi : peristaltik usus (+) meningkat
Palpasi : nyeritekan epigasrtrium (-),nyeri
tekan perut bawah (-), benjolan tidak teraba (-).
Perkusi : hipertimpani (+) seluruh lapang abdomen,
asistes (-).
Perineum
inspeksi : fissura ani (-), edem (-), abses (-).
palpasi : nyeri tekan (-), tidak ada benjolan.
Anus
Inspeksi : benjolan (-).
Palpasi : nyeri tekan (-).
Rectal Toucher :
Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak
dapat dinilai, mukosa rectum tidak dapat
dinilai, teraba benjolan di semua arah jarum
jam, konsistensi keras, permukaan berbenjol-
benjol,terfiksir,nyeri tekan pada benjolan (+),
dan pada sarung tangan darah (+), lendir (+),
feses (+).
 Pemeriksaan penunjang
Laboraturium : Darah rutin
Tgl 16 -5-2016 (17.19)
Tgl 19-5-2016
 Pencitraan USG sebelumnya
(dr.Eric Prabowo, Msi, Med, SpB-KD tidak melakukan
pencitraan,menegakkan diagnosa hanya dengan Rectal Toucher)
 Usulan
USG Abdomen
Colonoscopy
Colon in loop
Foto abdomen 3 posisi ( supine, LLD, AP )
 Diagnosa
Ileus obstruksi e.c Ca.recti 1/3 distal
Diagnosa banding :
Hemoroid
Polip recti
 Penatalaksanaan
Colostomy
Biopsi