Morning Report

Vertigo
Identitas Pasien

Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 33 tahun
Alamat : Jakarta Pusat
Agama : ISLAM
No. RM : 55 77 xx
Status : Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama: pusing berputar
Keluhan Tambahan: mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RS. Islam Cempaka Putih dengan
keluhan pusing berputar sejak 12 jam SMRS. Pada saat pasien ingin pergi ke
kantor pasien merasa pusing berputar terjadi secara tiba tiba setelah bangun tidur.
Pusing berputar terjadi selama 5 menit, lalu pasien merasa lingkungan sekitarnya
terasa berputar hal ini menyebabkan pasien duduk dan berbaring setelah itu
pasien menutup mata dan merasa pusing berputar membaik. Keluhan ini
diperberat ketika pasien membuka mata dan memalingkan wajah ke kanan dan kiri
(perubahan posisi). Pusing berputar dirasakan hanya sekali. Pasien juga merasa
lemas. Os tidak mengeluh telinga berdengung . Rasa pusing ini juga disertai rasa
mual dan muntah. Mual dirasakan oleh pasien dan Muntah sebanyak 2 kali
sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi makanan dan air. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Tidak terdapat riwayat trauma sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
Satu tahun yang lalu pernah mengalami pusing berputar
Riwayat hipertensi (-) dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal
yang serupa seperti pasien. Tidak ada yang mengalami
penyakit hipertensi, penyakit jantung, dan DM.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengonsumsi obat antihipertensi

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak
teratur.Pasien suka mengonsumi kopi hitam satu gelas
setiap pagi. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN UMUM : sakit sedang

KESADARAN : Compos mentis
GCS : 15 E: 4, V: 5, M: 6

TANDA TANDA VITAL :

- Suhu : 36,7C
- Nadi : 86x/menit
- Nafas : 20x/menit
- TD : 160/100 mmHg
Status Generalis

Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Status Generalis

Thoraks

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi

Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
- Paru : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada
gallop dan murmur
 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : abdomen datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali(-)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Lasegue : (-)
Lasegue menyilang : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
 PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau Normosmia Normosmia

Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
 Nervus Okulomotoris
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola
Mata
Medial
Baik Baik
Atas
Baik Baik
Bawah
Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor ODS 2 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik
 Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra

Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
 Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +
Nistagmus -

Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
 Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg +
Past Pointing Normal
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan Simetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
 Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Tidak ada deviasi
Fasikulasi -
Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
Pemeriksaan Refleks
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Resume Resume
Perempuan 33 tahun datang ke IGD RS. Islam Cempaka Putih dengan
keluhan pusing berputar sejak 12 jam SMRS. Pusing berputar yang terjadi
secara tiba-tiba karena perubahan posisi dari berbaring menjadi duduk
dan saat membuka mata pusing bertambah berat . Pasien awalnya ingin
pergi ke kantor tetapi karena pusing berputar terjadi tiba tiba pasien
menjadi terjatuh ke bawah.Selain itu pasien juga merasa lemas dan
mengeluh telinga berdengung. Mual dirasakan oleh pasien dan Muntah
sebanyak 2 kali sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi makanan dan
air. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Satu tahun yang lalu pernah
mengalami pusing berputar Riwayat hipertensi (+). Pasien memiliki
kebiasaan makan yang tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
KU: tampak sakit sedang, kesadaran: komposmentis, gcs 15,tekanan darah
160/100. tes romberg (+).
Diagnosis
Diagnosa Klinis : pusing berputar,
mual,muntah,hipertensi grade 2,romberg +
Diagnosa Etiologi : benign paroxysmal
positional vertigo
Diagnosa Topis : vertigo vestibular perifer
Diagnosa Patologis : inflamasi
Terapi
Non-medikamentosa:
Hindari posisi yang memicu vertigo seperti posisi
duduk mendadak dari berbaring, menengadah ke
atas, dsb
Memperbaiki pola dan asupan diet untuk
hipertensi

Medikamentosa:
Betahistin 2x1
Inj Ranitidine 2x1
Inj Ondansentron 2x1
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH