Epilepsia

Jos Luis Rocha Gonzlez R2Psi

Psiquiatra Orgnica
18/03/17
Introduccin
Las crisis convulsivas pueden tomar la forma de la clsica alteracin
motor o consistir en un complejo de anormalidades del
comportamiento y experiencias subjetivas

Puede estar asociada a deterioro cognitivo, trastornos de

personalidad o psicosis
Crisis Convulsiva
Alteracin intermitente, estereotipada del estado de consciencia,
comportamiento, emocional, funcin motor o sensopercepcin que se
cree es causada por una descarga neuronal (Chadwick, 1994)

Caracterstica de presentacin central, la convulsin, es una

anormalidad transitoria de la funcin neurolgica que es altamente
uniforme de un episodio a otro
Diagnstico depende principalmente del juicio clnico
Mecanismo subyacente de una convulsin epilptica es una descarga
cortical anormal.
Epilepsia
Condicin en la cual hay convulsiones epilpticas recurrentes (a
menos que surjan en el contexto de un estado txico o metablico
reversible).

Diferentes etiologas

Por lo tanto, la epilepsia debe considerarse siempre como un sntoma

ms que como una enfermedad. Es un signo de anormalidad en el
sistema nervioso central (SNC) que requiere una mayor dilucidacin
Clasificacin
Clasificacin de los Sndromes Epilpticos
Se dividen en localizacin o en general, dependiendo de si se conoce
o se sospecha que la patologa subyacente es focal o general

Clasificacin basada en la etiologa conocida, presumida o probable.

Sndromes Epilpticos
Epilepsia benigna de la niez con picos
centrotemporales
convulsiones parciales poco frecuentes, muy caractersticas, con inicio
entre los 3 y los 12 aos
No hay alteracin neurolgica o cognitiva
Convulsiones generalmente surgen en el sueo, son de forma simple y
parcial, y suelen comenzar en las zonas faciales y orobucales con
movimientos clnicos, detencin del habla, babeo y disartria, a veces
evolucionando a convulsiones tnicas o clnicas unilaterales.
Hasta el 10% de los pacientes han experimentado una convulsin febril
previa y el 40% tienen antecedentes familiares de epilepsia.
El EEG revela picos focales, ms comnmente en la regin central y
mediotemporal.
 El sndrome es casi invariablemente benigno con las convulsiones que
desaparecen por los ltimos aos de la adolescencia.
El tratamiento no altera la historia natural del trastorno y slo puede
indicarse cuando hay convulsiones secundariamente generalizadas o
frecuentes convulsiones durante el da.
El asesoramiento a las familias sobre la naturaleza benigna del trastorno es
eficaz para prevenir la morbilidad psicosocial que puede estar asociada con
el diagnstico de epilepsia.
Las variaciones de la presentacin clnica caracterstica se asocian con un
resultado menos favorable (Fejerman et al., 2000) y se ha denominado
epilepsia atpica "benigna" relacionada con la localizacin
Epilepsia de la infancia con paroxismos
occipitales
Presentacin clnica con inicio entre 1 y 16 aos de edad
Comprende convulsiones parciales que surgen de los lbulos
occipitales asociados con anomalas epileptiformes occipitales en el
EEG
Panayiotopoulos (1999a) ha argumentado que se deben distinguir
dos sndromes:
Epilepsia temprana: Edad mxima de aparicin cerca de 5 aos
Un tercio de los nios tienen una sola convulsin y la mediana de
convulsiones es de dos o tres.
 Convulsin parcial compleja con desviacin ocular y vmitos que progresan a una
convulsin unilateral o generalizada

Epilepsia tarda: Trastorno poco frecuente con una edad media de inicio de
alrededor de 8 aos
Convulsiones frecuentes y caractersticamente diurnas.
Una variedad de fenmenos visuales dominan la semiologa.
Las alucinaciones visuales elementales pueden ser la caracterstica principal
temprana pero la semiologa
Puede evolucionar para incluir ceguera ictal, alucinaciones complejas, ilusiones,
dolor ocular tambin desviacin de la mirada, aleteo palpebral
Cefalea postictal similar a la migraa
Resuelve a finales de la adolescencia, 40% continan con convulsiones oculares
occipitales
Epilepsia de la Lectura
Se trata de un sndrome poco frecuente caracterizado por
convulsiones precipitadas por la lectura en silencio o en voz alta
Otras actividades relacionadas con el lenguaje (por ejemplo, escritura,
clculos mentales, lectura de msica) a veces pueden desencadenar
convulsiones y el trmino epilepsia relacionada con el lenguaje ha
sido sugerido
Inicio suele ser postpuberal, pero puede ser tan joven como 10
Varones son afectados dos veces mas que las mujeres
Historia familiar de convulsiones similares se encuentra en hasta un
cuarto de los pacientes.
 La conciencia se conserva durante las convulsiones, aunque los pacientes
pueden reportar alteraciones subjetivas de la concentracin como bloqueo
mental o quedarse atascado en una palabra.
Mioclnica-como sacudidas de la mandbula y la lengua, extenderse a los
miembros superiores y una convulsin secundariamente generalizada es
probable si el paciente persiste con la lectura despus del inicio de la
convulsin
Menos comn que sean claramente parciales en forma, con paroxismos de
alexia sin caractersticas motoras
Registros de EEG ictal que demuestran descargas distribuidas con
predominio anterior izquierdo (Corteza prefrontal dorsolateral izquierda)
Sndromes de epilepsia relacionados
con la localizacin anatmica
Los sntomas al inicio de una crisis generalmente proporcionan la
clave ms crtica para la localizacin
Una descarga epilptica focal puede extenderse a regiones cerebrales
adyacentes tan rpidamente (en milisegundos)
Las manifestaciones clnicas de las crisis que surgen en regiones
corticales funcionalmente muy distintas se vuelven indistinguibles
Epilepsia del Lbulo Temporal
Ms comn de los sndromes anatmicamente definidos
Representando alrededor del 60% de todos los pacientes con
epilepsia relacionada con la localizacin.
Las convulsiones del lbulo temporal producen las auras ms variadas
y complejas de todas.
La causa ms frecuente de TLE es la esclerosis hipocmpica
Representan el 50-70% de los casos en series de lobectoma temporal
Asociada altamente a crisis febriles en la infancia
Aura de la TLE
El aura epigstrica es la ms comn, siendo reportada por hasta el 50% de los pacientes
Sensaciones mal definidas que se elevan desde el epigastrio hacia la garganta, tpicamente descritas como agitacin,
"mariposas" o una sensacin de nerviosismo.
Sensaciones extraas inexplicables en la cabeza (aura ceflica), aunque stas tienen menos especificidad
para TLE.
Otros efectos autonmicos incluyen cambios en el color de la piel, presin arterial, frecuencia cardaca,
transpiracin, salivacin y piloereccin.
Los mareos subjetivos son comunes.
Verdadero vrtigo acompaado de tinnitus y cambios en la percepcin auditiva es raro.

Las experiencias afectivas son una caracterstica de aproximadamente un cuarto de auras del lbulo
temporal.
La ms comn es la ansiedad, que a menudo es intensa (miedo ictal) y se alimenta repentinamente sin provocacin.
Otros efectos desagradables incluyen la depresin, la culpa y, rara vez, la ira.
Los efectos placenteros de alegra, elacin o xtasis ocurren con menos frecuencia.
Las experiencias emocionales pueden ser muy intensas y tienden a tener una cualidad nica, estereotipadas y crudas, sin la
sutileza de las emociones normales.
Alteraciones Cognitivas
Las anomalas cognitivas incluyen alteraciones del habla, la memoria y el pensamiento.
La vocalizacin se observa en aproximadamente el 50% de las convulsiones del lbulo
temporal.
Generalmente no es verbal, en cuyo caso puede estar asociado con focos dominantes o no
dominantes y no tiene valor de lateralizacin.
Automatismos del habla (enunciados recurrentes, irrelevantes o con tonos emocionales), que
pueden considerarse como evidencia de un discurso preservado durante la descarga de la
convulsin, estn fuertemente relacionados con un foco de lbulo temporal no dominante.
Los trastornos de la memoria (aura dismnstica) van desde la repentina dificultad con el
recuerdo a la reminiscencia compulsiva sobre temas, escenas o acontecimientos del
pasado.
La cualidad esencial del reconocimiento puede cambiar, con fuertes sentimientos de
familiaridad o desconocimiento que conducen a dj vu y jamais vu.
Presencia es un fenmeno relacionado en el que los pacientes describen un profundo
sentido de "saber" lo que est a punto de suceder
 Trastornos subjetivos constituyen las auras mas llamativas
Son raras y tienen menos especificidad para TLE, habindose descrito
tambin en convulsiones de lbulo frontal
Dificultad de pensar coherentemente, de mezclar las cosas, o de gran
confusin y agitacin en su mente.
Puede haber una compulsin a pensar en ciertos temas restringidos
(pensamiento forzado), o puede haber intrusin de pensamientos o de
palabras estereotipadas o frases contra la voluntad del sujeto (evocacin
de pensamientos).
Un cese repentino en la corriente del pensamiento puede ocurrir y ser
descrito ms adelante de una manera indistinguible del "bloqueo"
esquizofrnico.
 Alucinaciones

Las experiencias perceptivas alteradas incluyen distorsiones de las

percepciones reales (ilusiones) y alucinaciones espontneas.
Las alucinaciones gustativas (gustativas) y olfativas (olfativas) derivan de
las estructuras del lbulo temporal medial, particularmente la amgdala.
No obstante, son infrecuentes, representando menos del 10% de las auras
del lbulo temporal, y tambin pueden verse en convulsiones del lbulo
frontal.
Los olores y los gustos se describen generalmente como desagradables.
Los tumores son la etiologa ms comn asociada con las auras olfativas.
 Las alucinaciones auditivas, asociadas con focos en el giro temporal lateral
superior, pueden ser simples o complejas, que van desde ruidos de
zumbido y zumbido hasta experiencias organizadas como msica o voces.
Los sonidos pueden parecer sbitamente alejados o intensamente fuertes.
Las ilusiones visuales pueden incluir objetos que parecen ms grandes
(macropsia) o ms pequeos (micropsia), inclinados en ngulo (plagiopsia),
alargados o aplastados (displatopsia), drenados de color (acromatopsia) o
infundidos con un color especfico (eritropoyia, rojo, xanthopsia, azul).
Puede haber percepcin distorsionada de la distancia, los objetos pueden
verse en mltiplos (diplopa monocular, poliopa), o puede haber
persistencia o perseverancia de la imagen en forma de una imagen
secundaria (paliopsia)
Manifestaciones motrices
Postura distnica, ms comnmente de la mano o el brazo, se
produce en hasta un 70% de las crisis del lbulo temporal y sugiere
fuertemente un foco contralateral.
Movimientos versivos de la cabeza, ojos e incluso tronco son tambin
comunes. Al inicio de la convulsin, tal vez estn asociados con un
foco ipsilateral
Un signo de lateralizacin ms confiable es el movimiento versivo que
ocurre tardamente en la convulsin, inmediatamente antes de la
generalizacin secundaria, momento en el que est fuertemente
asociado con un foco contralateral (cabeza, ojos y / o tronco que se
aleja del lado del origen de la convulsin)
 Los automatismos ms
frecuentes son oro-alimentarios
(labios, masticacin, deglucin) y
gestuales (movimientos de
bsqueda, movimientos de
frotamiento)
Trastornos mentales asociados a epilepsia
Los trastornos mentales asociados con la epilepsia son
tradicionalmente divididos en perictales e interictales.
Los perictales tienen estrecha relacin temporal con las crisis
epilpticas, y ocurren inmediatamente antes, durante o luego de
ellas.
Tienen comienzo agudo o abrupto, corta duracin (horas a das) y
remisin completa, con posibilidad de recurrencias.
En los trastornos mentales interictales no existe esta relacin
temporal.
 Los trastornos mentales preictales se inician en el perodo prodrmico de las
crisis epilpticas y luego mejoran o desaparecen.
Los trastornos mentales ictales son manifestaciones psicopatolgicas de los
estadios de mal epilptico no convulsivos (estados de crisis de ausencia parcial
complejo) y estados de crisis parcial simples.
Los trastornos posictales se inician despus de la crisis epilptica,
inmediatamente o despus de un intervalo de "lucidez" de algunas horas o das.
Los trastornos mentales paraictales aparecen en perodos en los cuales la
frecuencia de las crisis aumenta y se resuelven con el retorno al patrn habitual
de las crisis.
Los trastornos mentales alternantes se inician unos das despus de la reduccin
significativa o la interrupcin espontnea completa de las crisis epilpticas.
Psicosis
Los trastornos psicticos constituyen un grupo sintomtico frecuentemente asociado a la
patologa epilptica

La prevalencia de psicosis en epilepsia ha sido reportada desde un 1.1% hasta un 25%

Estados ictales corresponden a crisis parciales complejas y parciales simples con

incursin de sntomas psicticos, por lo cual se debe especificar el EEG al momento
Psicosis interictal (incluye PISE, psicosis interictal semejante a la esquizofrenia)
Psicosis alternante (incluye el fenmeno de normalizacin forzada)
Psicosis postictal, que destaca como antecedente el "tren" de convulsiones o la
convulsin nica (en quienes estaban controlados), y excluye estados de confusiones
postictales y estatus no convulsivo con manifestaciones psiquitricas.
Psicosis postictal
Representa el 25%-30% de la totalidad de sndromes psicticos en la
epilepsia.
El rango de edad usual de estos pacientes es de 22-35 aos.
El cuadro se presenta luego de un "tren" de convulsiones tnico-clnicas
generalizadas, con o sin convulsiones parciales complejas.
Despus de un periodo inicial de confusin y adinamia, el paciente suele
recuperarse por horas a das

La sintomatologa incluye una combinacin heterognea de alucinaciones

(las visuales y olfatorias pueden ser ms frecuentes que las auditivas),
ideas delirantes (megalomaniacas, msticas y paranoides), cambios en el
estado de nimo (mana, depresin o estados mixtos), conducta violenta y
agresividad
Psicosis Interictal
Prevalencia de 4,7 para PII
Se caracteriza por episodios psicticos no relacionados
cronolgicamente con las convulsiones, generalmente con un estado
de conciencia preservado, y, en ocasiones, con alteraciones del estado
del nimo;
Puede tener un curso agudo o crnico, que suele asemejar un
trastorno esquizofrnico
Psicosis interictal semejante a la esquizofrenia
La PISE puede ocurrir en cerca del 5% de los pacientes con epilepsia
crnica no controlada

Aunque puede debutar con los sntomas psicticos clsicos de la

esquizofrenia (ideas delirantes paranoides o msticas, y alucinaciones
auditivas), se distingue de sta por la ausencia de las siguientes
caractersticas: sntomas psicticos de primer orden y desorganizacin
del pensamiento
 la PISE una menor frecuencia de sntomas negativos, como
aplanamiento afectivo y anhedonia, una evolucin ms benigna y un
mejor funcionamiento premrbido
Se ha reportado que un 50% de estos pacientes tiende a la cronicidad
y deterioro, el 30% puede mejorar gradualmente y el 20% mostrar
un curso fluctuante
Psicosis Ictal
La PI es rara, ocasionalmente ocurre en pacientes con historia de
epilepsia.
Cursa con sntomas alucinatorios, afectivos y cognitivos, como
expresin de una epilepsia focal, que se combinan para producir el
estado psictico.
Ilusiones y alucinaciones auditivas o visuales, junto con agitacin,
ansiedad o conducta paranoide.
Otros sntomas psquicos de epilepsia focal (parcial) incluyen la
despersonalizacin, desrealizacin, autoscopia y deuteroscopia.
Normalizacin Forzada: psicosis alternante
Ocurre en pacientes con epilepsia focal refractaria
La psicopatologa, que incluye cuadros clnicos con estados
alucinatorios paranoides, ansiedad y episodios conversivos
Crisis no epilpticas psicognicas
Ataques o accesos recurrentes que se pueden confundir con epilepsia debido a la
similitud de las manifestaciones conductuales, pero no son consecuencia de
descargas cerebrales anormales

Las condiciones mdicas comunes bajo la forma de CNEF son el sncope, el

sonambulismo y el terror nocturno, la jaqueca, la hipoglucemia, la narcolepsia y
el ataque isqumico transitorio

Los trastornos mentales ms frecuentes bajo la forma de CNEP son los trastornos
disociativos/conversivos, los trastornos somatoformes y el ataque de pnico

La prevalencia de CNEP en la poblacin general se estima entre 2-33/100000.

Depresin
Existe una elevada tasa de prevalencia de cuadros depresivos en
pacientes diagnosticados de epilepsia, as como una fuerte asociacin
entre estas dos patologas
 La enfermedad depresiva epilptica tiene una prevalencia variable
segn los autores (17-31%)
Ms frecuente en epilpticos de comienzo tardo, con crisis parciales
complejas, de localizacin temporal izquierda y de predominio
nocturno
La distimia con semiologa hipocondraca, irritabilidad, inquietud,
ansiedad y fenmenos de despersonalizacin es la ms frecuente
 La sintomatologa afectiva que aparece en estos cuadros se
caracteriza por sentimientos depresivos repentinos y limitados en el
tiempo
A veces con ideacin suicida o de culpa, junto a otros ms
propiamente epilpticos, como fenmenos vegetativos o
automatismos, y con frecuente disminucin del nivel de conciencia
(delirium epilptico)
En el aura, el miedo es considerado el sntoma emocional ms
frecuente, pero pueden verse tristeza, angustia e irritabilidad
 El 80% de los pacientes epilpticos informa de sentimientos de
depresin, y hasta un 40% de los afectados padece depresin
endgena

Pacientes deprimidos sin antecedentes de epilepsia tienen un riesgo

seis veces mayor que el de la poblacin en general de presentar una
crisis convulsiva espontnea
Trastornos de Personalidad
En los adultos epilpticos con trastornos de la personalidad, parece que lo
ms frecuente es que la epilepsia sea del lbulo temporal
Las caractersticas de la personalidad ms estudiadas son agresividad,
inmadurez e impulsividad que se observan sobre todo en dao temporal
Hasta en un tercio de los pacientes con lobectoma temporal
Frecuente en varones, con bajo cociente intelectual (CI), bajo nivel
socioeconmico y epilepsia temporal de inicio en la infancia
Este tipo de pacientes presenta tambin conductas antisociales, y a veces
se asocia a suspicacia, depresin, ansiedad y manifestaciones histricas
 Del 43-69% de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal y entre
el 58-72% de pacientes con epilepsia generalizada
Presentan rasgos de personalidad que en algunos de estos pacientes
constituyen un Trastorno de Personalidad
Uno de los ms frecuentes el trastorno de personalidad esquizoide
Conducta Suicida
En la poblacin epilptica las tentativas de suicidio son hasta 5 veces
superiores a las de los controles sobre todo en quienes presentan
epilepsia del lbulo temporal con un riesgo hasta 25 veces mayor
Agresin
La agresin anormal presente en algunos pacientes con epilepsia del
lbulo temporal est influida por el temprano comienzo de la
enfermedad, psicosis, dificultades psicosociales y educacionales,
afectacin de la inteligencia, dificultades socioeconmicas, pobre
dinmica familiar con abuso fsico
Mana
La mana e hipomana asociadas a la epilepsia son poco frecuentes
Influye el empleo de antiepilpticos como carbamazepina o cido
valproico,
Son clnicamente menos severos que en los pacientes con TAB
Se caracterizan por rpidas fluctuaciones del estado de nimo y se
pueden clasificar como cicladores rpidos
La mayor frecuencia de crisis se observa en lesiones a nivel frontal,
temporal o mltiples focos
Demencia y Epilepsia
Progresivo deterioro de la memoria, concentracin y capacidad de
juicio, que puede comenzar tras varios aos de funcionamiento
normal y se acompaa de alteraciones de la personalidad,
impulsividad y agresividad
Hipergrafia
Ha sido reportada en un subgrupo de pacientes con epilepsia del
lbulo temporal (7-10%)
Se describe como una tendencia a escribir en forma compulsiva y
extensa con gran preocupacin por detalles como las palabras
utilizadas, su definicin, subrayarlas, gran cantidad de parntesis y
muchas veces con contenido religioso o moral