LAPORAN KASUS

BELLS PALSY
 Status Pasien

Identitas pasien
Nama penderita : Tn. FS
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kayu mas tengah III,
Pulo Gadung
Tanggal masuk : 22 Agustus 2017
 Keluhan utama :
Mulut mencong ke kanan sejak 11 hari yang
lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan sejak 11 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
terutama saat pasien berkumur-kumur di pagi hari dan merasakan air keluar dari mulutnya.
Awalnya pasien tidak memeriksakan kondisinya, karena sibuk dengan pekerjaan, namun di
pagi hari saat bangun pagi 8 hari lalu sebelum ke puskesmas, mulut penderita mencong ke
kanan, mata kiri tidak menutup sempurna sehingga terasa perih dan berair, pipi terasa
kencang. Sisi wajah sebelah kiri terasa tebal, dan kaku. Makan baik, bila minum air sering
keluar dari sisi mulut sebelah kiri. Tidak ada keluhan nyeri di sekitar telinga kiri. Riwayat
keluar cairan dari telinga kiri tidak ada, tidak ada gangguan pendengaran. Keluhan lain yang
dirasakan pasien merasakan sakit kepala sebelah kiri sejak 8 hari lalu hilang timbul. Pasien
memiliki riwayat tidur di lantai dan menggunakan kipas angin saat malam hari
sebelumnya.Pada tanggal 14 Agustus 2017 pasien sudah berobat ke Poli 24 jam dan diberi
obat, kemudian pada tanggal 18 agustus 2017 pasien berobat kembali namun tidak ada
perubahan. Pada tanggal 22 Agustus 2017 pasien berobat kembali dan mengatakan mencong
di wajah sudah berkurang dari keluhan sebelumnya.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit sekarang

14 Agustus 18 Agutus 22 Agustus

2017 2017 2017 Pus
kes
Berobat ke poli umum
dan diberikan obat : mas
Deksa tab 0,5 mg 2x1
Asam mefenamat 3x1
Vit b12 2x1
Vit b 1 2x1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada.
Riwayat diabetes, hipertensi, dan trauma tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial :
Pasien adalah seorang driver (Go-jek). Kebiasaan pasien
setiap hari adalah bekerja dari jam 8 pagi sampai 8
malam dan hanya menggunakan helm half face. Pasien
sering tidur di lantai dan menggunakan kipas angin
karena cuaca sangat panas.
Gambaran klinis
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
Tanda vital : TD 130/80 mmHg; N
64x/m; R 20x/m; S 36.3C

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : anemia -/-, ikt-/-
THT : dalam batas normal; wajah tidak ditemukan vesikel
pada daerah sekitar telinga dan tidak terdapat pembengkakan
atau massa pada kelenjer parotis
Thorax : Cor : S1S2 normal, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-),bising usus normal, hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal.
 Status Neurologi Nervus olfaktorius
Dextra Sinistra

Kepala Daya pembau Normosmia Normosmia

Bentuk : mesosefal
Nervus opticus
Simetri : (+) Dextra Sinistra
Nyeri tekan : (-) Tajam Penglihatan Normal Normal
Pulsasi : (-) Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal

Leher Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Sikap : tegak
Arteri:Vena
Pergerakan : bebas ke segala
arah
Nervus Okulomotoris
Kaku kuduk : (-) Dextra Sinistra
Ptosis - +

Saraf otak Gerakan Bola Mata

Baik Baik
Medial
Baik Baik
Atas
Baik Baik
Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor ODS 3 mm

Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual

Akomodasi Baik Baik

 Dextra Sinistra

Nervus trokhlearis Gerakan Mata

Baik Baik
Medial Bawah

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Nervus Trigeminus Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan

Dextra Sinistra
Nervus abdusen Gerakan mata ke lateral + +

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + -
Nervus Facialis Kerutan dahi + -
Menutup mata + -
Menyeringai + -
Daya pengecap 2/3
Tidak dapat merasakan manis.
depan
 Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Nervus vestibulochoclearis Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

Dextra Sinistra

Nervus Assesorius Memalingkan kepala Baik Baik

Mengangkat bahu Baik Baik

Sikap lidah Tidak ada deviasi

Fasikulasi -
Nervus Hipoglosus
Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

 Pemeriksaan
motorik
Dextra Sinistra
Anggota Gerak Atas
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

Dextra Sinistra
Anggota Gerak Bawah
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
 Dextra Sinistra
Babinski - -
Reflek patologis Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -

Fungsi Vegetatif
Miksi Defekasi
Inkontinensia urin - Inkontinensia alvi -
Retensio urine - Retensio alvi -
Poliuria -
Anuria -
 Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
Diagnosis
Diagnosa klinis : Bells Palsy Sinistra
Migraine
Diagnosa topis : Sekitar foramen stilomastoideus
Pembuluh darah ekstrakranial
Diagnosa etiologi : Idiopatik
Idiopatik
Fungsional : Penurunan kemampuan fungsional
dalam melakukan aktivitas sehari-hari (makan/mengunyah,
minum/berkumur, tersenyum)

Terapi
Prednison tablet 5 mg 3x2 mg
Vit B12 50 mcg 2x2 tab
Vit B1 50 mcg 2x2 tab
Anti migren ergotamin
tatrat 1 mg + kafein 50 mg 2x1 tab

Prognosis
Ad vitam : dubius ad bonam
Ad fungsional : dubius ad bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Bells palsy adalah kelumpuhan nervus fasialis perifer (N.VII), terjadi
secara akut dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) atau tidak
menyertai penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus
fasialis

Insiden BP dilaporkan sekitar 40-70% dari semua kelumpuhan

saraf fasialis perifer akut

Prevalensi rata-rata berkisar antara 1030 pasien per 100.000

populasi per tahun dan meningkat sesuai pertambahan umur

terbanyak pada usia 2130 tahun.

Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria

adanya riwayat terpapar udara dingin seperti naik kendaraan

dengan kaca terbuka, tidur di lantai atau bergadang sebelum
menderita bells palsy
Anatomi
4 teori etiologi Bells palsy Patofisiologi Bells Palsy
Gambaran Klinis timbul secara mendadak
penderita menyadari
adanya kelumpuhan pada
salah satu sisi wajahnya
pada waktu bangun pagi,
bercermin atau saat sikat
gigi/berkumur
Bells palsy hampir selalu
unilateral.
Pada sisi wajah yang
terkena, ekspresi akan
menghilang sehingga
lipatan nasolabialis akan
menghilang
kedipan mata berkurang
Diagnosis Diagnosa Banding
 Istirahat terutama
pada keadaan
akut

Kortikosteroid :
steroid sangat efektif dan harus digunakan untuk
meningkatkan kemungkinan pemulihan kembali
fungsi nervus fasialis.
Dosis : 60 mg/hari selama 5 hari lalu dilakukan
penurunan dosis dalam waktu 5 hari berikutnya yaitu
Medikamentosa diturunkan 10 mg/hari
Terapi
Antiviral :
Dosis Acyclovir diberikan 400 mg 5 kali sehari
selama 10 hari atau Valaciclovir 500 mg 2 kali sehari
selama 5 hari
Bells palsy awitan awal antiviral yang
dikombinasikan dengan steroid tidak meningkatkan
probabilitas pemulihan kembali nervus fasilalis >7%
Fisioterapi

Operasi
 Komplikasi Prognosis

Prognosis Bells palsy baik yaitu sekitar 80-90%

penderita sembuh dalam waktu 6 minggu
Crocodile tear phenomene
sampai tiga bulan tiga bulan tanpa ada
kecacatan
Synkinesis Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih,
mempunyai peluang 40% sembuh total dan
beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa
Tic Facialis sampai
Hemifacial Spasme Jika tidak sembuh dalam waktu 4 bulan, maka
penderita cenderung meninggalkan gejala sisa

Hanya 23 % kasus Bells palsy yang mengenai

kedua sisi wajah

Bells palsy kambuh pada 10-15 % penderita

Sekitar 30 % penderita yang kambuh ipsilateral

menderita tumor N. VII atau tumor kelenjar
parotis
TERIMA KASIH
House Brackmann Facial grading system