VENTILACIN NO

INVASIVA EN
PEDIATRA
Dra. Rosa Elena de la Torre Gmez
Terapia Intensiva Peditrica
 Ventilacin mecnica no invasiva
Objetivos

Definicin
Indicaciones
Aplicaciones
Modalidades
Equipo
Contraindicaciones
Complicaciones
 Ventilacin no Invasiva (VNI)
Definicin
o Modalidad de ventilacin mecnica sin intubacin
orotraqueal que proporciona beneficios al paciente
derivado de la aplicacin presin positiva a travs de una
interfase

Es una tcnica de soporte respiratorio que se realiza sin

necesidad de invadir la va area del paciente mas all de las
cuerdas vocales

No precisa un tubo endotraqueal ni una cnula de traqueotoma

Am J Resp Crit Care ;ed 2001; 163: 540-577

 VNI

Debido a esta modalidad asistida que se basa en la aplicacin

cclica o continua de presin positiva en la va area y que al no
requerir de una va area artificial evita las complicaciones de
una ventilacin invasiva

Relacionadas con la intubacin y ventilacin mecnica

Trauma dental, hipotensin, hemorragia, neumotrax
Alteracin de los mecanismos de defensa de la va area
Infecciones nosocomiales, neumona, sinusitis
Secundarias a la remocin del tubo orotraqueal
Estenosis subglotica, disfuncin de cuerdas vocales

Eur Respir J 2002; 20:1332-1342

Susceptibilidad a IRA en nios
Neonato
Bomba respiratoria y unidad- trax pulmn adaptaciones importantes
Parnquima pulmonar rgido con pared torcica distensibilidad
Determinan una en la CRF

Anatoma
Va area es mas estrecha
Aumento en la resistencia nasal
Hipertrofia de adenoides y amgdalas
Disposicin horizontal de las cotillas con diafragma
Para aumentar el volumen minuto tiene que la frecuencia respiratoria

No estn formados los poros de Khon ni canales de Lambert

Favorece a la formacin de atelectasias
 VNI

Se agrupan bajo el nombre de ventilacin mecnica no invasiva

VMNI
VNI
NIPP
 VNI
Objetivos
Mejorar la sintomatologa del paciente
Reducir el trabajo respiratorio
Mejorar el intercambio gaseoso
Mejorar la oxigenacin
Incremento de la capacidad residual funcional
Disminucin de la disnea
Incremento en la ventilacin alveolar
Mejorar la calidad de vida

Bol. Pedatra 2012; 52: 4-13

Cuidados intensivos en el paciente con VNI 2008
 VNI
Aplicaciones en pediatra
1.Insuficiencia respiratoria Aguda (IRA)

2.Insuficiencia respiratoria crnica (IRC)

3.Post-extubacin

Euro Resp J 2001; 18: 209:220

 VNI
Indicaciones en IRA
CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS GASOMETRICOS

Signos y sntomas de PaCo2 > 45 y pH < 7.30

dificultad respiratoria
Disnea moderada a grave
Cociente PaO2/FiO2 < 250
Frecuencia respiratoria con gasometra arterial
incrementada
Uso excesivo de msculos
Cociente de Saturacin
respiratorios accesorios
transcutnea
Respiracin paradjica
(SatO2)/FiO2 < 320 **

Chest 2009; 135(3):662-668

 VNI
Indicaciones en IRA
Tipo I
-Neumona
-Edema agudo pulmonar
-Trauma torcico
-Sndrome distrs respiratorio
agudo

Tipo II
-Apenas Obstructivas
-Apneas centrales
-Enfermedades neuromusculares
-Fibrosis qustica
Otras
-Extubacin temprana
 VNI
Indicaciones en IRC
Enfermedades del Sistema nervioso central con alteracin del
centro respiratorio
-Tumores, malformaciones cerebrales

Trastornos respiratorios durante el sueo

-Hipoventilacin alveolar central (Sndrome de Ondine)
-Hipoventilacin alveolar central secundaria (Sndrome de Pickwick,
obesidad mrbida)
-Sndrome de Prader-Willis

Alteraciones de la caja torcica y columna vertebral

-Cifoescoliosos
-Acondroplasia

Alteraciones neuromusculares con afectacin respiratoria

-Atrofia muscular espinal
-Sx de Guillian Barre
-Distrofias musculares
 VNI
1. Interfase

2. Sujecin

3. Respirador

4. Tubuladuras
 VNI
Interfases
Se denomina as, a la pieza que se utiliza para relacionar la va area
del paciente con la tubuladura y el respirador
Depende en mucho el xito a la interfase

-Material: Silicn, gel de silicn o ambos

-Colocacin: nasal, buconasal, completas
-Seguridad: con o sin vlvula anti-asfixia
-Uso: desechable o reutilizable
 VNI
Tipos de interfaces
Interfase Buconasal
 VNI
Sujeciones
Se utilizan ara fijar la interfase al paciente y dependen del tipo
de interfase que se escoja
 VNI
Respiradores
Pueden ser especficos de ventilacin no invasiva

Domiciliarios

Ventiladores convencionales con un mdulo de VNI

 VNI
Tubuladuras
Pueden ser de una sola rama, generalmente son ventiladores
domiciliarios, tienen un compresor interno esto implica que debe
de existir un puerto para la exhalacin

Dos tubuladuras como en la VMC

 VNI
Ventiladores

Los respiradores pueden ser convencionales y sofisticados, como los

que utilizamos en la UCIP o pequeos y porttiles

La aplicacin de la VNI es muy similar a la ventilacin invasiva,

puede ser programada por presin o volumen
 VNI
Modas
La VNI se puede proporcionar usando una
variedad de modas y las respiraciones pueden
ser administradas de forma mandatario o
iniciadas por el paciente

Ventilacin por presin Ventilacin por volumen

Favorece a que la entrega de
volumen sea mas eficiente a
pesar de pequeas fugas en la
interface
El volumen tidal es mas estable
a pesar de los cambios en la
mecnica pulmonar
especialmente en la
compliance (neumona)

Pediatr. Resp. Rev(2016)

Respiradores UTIP

o Permiten VNI en
presin o volumen
o FiO2 Exacta
o Circuito doble,
minimizan re
inhalacin CO2
o Monitorizacin
o Control fugas
o Trigger flujo
regulable
o Alto precio
o No porttil
o Apto para todo
tipo
enfermedades
 o Especficos para VNI
o No FiO2 Exacta
o Un circuito nico

o Menos monitorizacin
o Compensan pequeas
fugas
o Ligeros
o Baratos
VNI
Ventiladores

Aplicar
presin
positiva tanto
en la
inspiracin
como en la
espiracin
(BiPAP) es un
respirador con
un diseo
exclusivo para
la VNI
 VNI
Ventiladores limitados por presin

Variable independiente: presin

Volumen: variable depende de la presin programada y

de la mecnica pulmonar (resistencia de la va area y
compliance)

Modos: BIPAP, CPAP, PAV (presin asistida proporcional)

Am J Respir Care Med 2005;172:1112-8

 VNI
Modas

Presin positiva de la va area (CPAP)

Doble nivel de presin BiPAP (bilevel

positive airway pressure)

Cnula nasal de alto flujo

Non invasive ventilation in pediatric acute

rspiratory Vo. 16 No. 3 09/2016
 VNI
Modas
Trminos para las diferentes modas dependen del equipo que los
manufacture

CPAP/PEEP EPAP (presin positiva espiratoria de

la va area)

PC BIPAP Espot/tiempo Generalmente son

modos controlados por
presin
 VNI
CPAP
Se aplica una presin positiva
a un nico nivel: presin
continua, que ser la misma
en inspiracin y espiracin
La frecuencia respiratoria
siempre la genera el paciente
En realidad noes un modo de
apoyo ventilatorio: no mejora
la ventilacin alveolar
Aumenta la oxigenacin en la
insuficiencia respiratoria
hipoxemia y disminuye el
trabajo respiratorio
 CPAP
Objetivos

Incrementa la capacidad residual funcional

Disminuye el trabajo respiratorio
Ayuda a mantener una va area permeable
Genera apertura de los alveolos colapsados
Consigue un reclutamiento alveolar que mejora la oxigenacin
Mejora las unidades alveolares ventiladas
Disminuye el shunt intrapulmonar
 VNI
BiPAP
El ventilador provee una presin positiva pre establecida en la
inspiracin y en la espiracin

El objetivo es proporcionar un volumen tidal as como una CRF

para mejorar la ventilacin el intercambio gaseoso

Se prefiere en trastornos respiratorios con hipercapnia

A mayor IPAP se genera mayor volumen corriente disminuyendo

el trabajo de la muscular inspiratoria

Chest 2006; 130: 1879-1886

 VNI
BiPAP
Se sugiere iniciar la ventilacin con valores de 8 a 10 cmH2O y
aumentar segn la tolerancia de 2 en 2 cmH2O hasta mejorar el
trabajo respiratorio

El EPAP Mejora la CFR y la oxigenacin se inicia con valores de 4

cmH2O

Es una modalidad til para los trastornos restrictivos que requieren

aumentar la CFR y disminuir el trabajo respiratorio de los
msculos respiratorias (Duchenne, miopatas, atrofias musculares)

Ped Pulmonol 2003; 35: 119-25

 VNI
IPAP Presin positiva continua de la va area
EPAP Presin positiva espiratoria de la va area
Rel I/E Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en
relacin al ciclo respiratorio
Pendiente, Pendiente de la curva presin. Rapidez con la que se
Rampa, Rise time alcanza la presin de la IPAP
PSV Diferencia de presin entre la IPAP y EPAP, se considera
la soporte

Cuando la presin diferencial es mayor a 4 cmH2Omejora el volumen minuto

( IPAP- EPAP)

A mayor IPAP se genera un mayor volumen corriente disminuyendo el trabajo

De la musculatura inspiratoria

www.neumologa-peditrica.cl

FR de respaldo (backup) es
necesaria en aquellos con riesgo
confirmado de apneas o volumen
minuto disminuido
El tiempo de rampa consiste en el
periodo de latencia expresada en
minutos que el equipo demora en
alcanzar las presiones seleccionadas

Rise time (tiempo de transicin o de ascenso)

regula la velocidad de transicin desde el final
de la espiracin al inicio de la inspiracin a
mas rise time mas demora en alcanzar el IPAP
fijado

EPAP mejora la CRF y la

oxigenacin se inicia con valores
de 4 cmH2O
 VNI
Cnulas nasales de alto flujo
Es una nueva forma de entregar oxgeno hmedo y caliente por
una cnula nasal a una tasa de flujo que excede a la del
paciente

Es muy confortable y es muy bien tolerado

VNI
Cnulas
nasales de
alto flujo

El mecanismo de
accin que se
propone es
disminuir el espacio
muerto
nasofarngeo,
mejorando la
ventilacin alveolar,
disminuyendo la
resistencia
inspiratoria en la
VAS,
incrementando la
conductancia y
compliance
pulmonar
 Alto flujo nasal
mecanismos
Lavado del espacio muerto nasofarngeo: mejora la eficacia
respiratoria al inundar e espacio muerto anatmico nasofarngeo
de gas limpio y contribuye a mejorar el trabajo respiratorio

Disminuye la resistencia inspiratoria: proporciona suficiente flujo

como para igualar exceder el flujo inspiratorio del paciente

Mejora la complianza y la Elasticidad pulmonar: el calentamiento

adecuado y la humificacin de las vas areas

Reclutamiento alveolar: aporta cierto grado de presin de

distensin
 VNI
Cnulas nasales de alto flujo
La presin que se produce en la va area es variable porque
depende del flujo y de la fuga por la boca

RN se produce una presin de 2 a 5 cmH2O

En lactantes se encontr un incremento en la presin de 0.45

cmH2O por cada litro por minuto

En otros estudios se determino que produce una presin positiva de

entre 4 a 6 cmH2O

Non Invasive ventilation in pediatric acute respratiory Vol 16, No.3

 Bronquiolitis
Asma
Apnea obstructiva del sueo
Neumona
SDRA leve

Non Invasive ventilation in pediatric acute respratiro Vol 16,

No.3
 VNI
Monitorizacin
Es de vital importancia revisar al paciente frecuentemente y dar
un periodo de prueba razonable

Si el paciente no progresa hacia la mejora, no postergar a

intubacin orotraqueal

Realizar un control gasomtrico y evaluar si existe mejora.

VNI Asociadas a la Intolerancia a la
Complicaciones interfase

mascarilla
Lesiones de piel
en los puntos de
apoyo
Alteraciones del
Las mas frecuentes estn en crecimiento en el
macizo facial
relacin con la interface y su Conjuntivitis por
ajuste el borde de
interfase

La Intolerancia a la mascarilla Asociadas al flujo Distensin

es frecuente en pequeos areo gstrica
Neumotrax,
nuemomediastino
Rinitis vasomotora

Otras Cadas en la FiO

por aumento
compensatorio
en el flujo areo
VNI
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Choque
Parada cardiaca
Incapacidad para proteger la va
area
Escala de Glasgow < 8
Neumotrax extenso
Ciruga facial o fracturas mltiples
faciales
Craniectoma descompresiva
Contraindicaciones relativas
Distensin gstrica importante
Aspiracin
Mal manejo de las secreciones
Falla en la sincronizacin

www.neumologia-pediatrica.cl092016
 VNI
Conclusiones
La evidencia sugiere que en los problemas respiratorios agudos
como crnicos en la edad peditrica la VNI disminuye el trabajo
respiratorio, mejora la ventilacin y evita potencialmente las
complicaciones asociadas a la intubacin orotraqueal

Es Generalmente bien tolerada

De suma importancia evaluar al paciente de tal manera que se

reajuste el nivel de soporte que requiere el paciente para obtener
buenos resultados

Sin duda una de las tendencias en las unidades intensivas es una

creciente moda hacia la no invasin y la utilizacin de herramientas
que proporcionen beneficios con un mnimo de riesgos