PRESENTASI KASUS

Oleh : M. Reza Ikhwanuddin

Pembimbing : dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, M.kes, Sp.S
 Anamnesis
Keluhan Utama : Anggota gerak sebelah
kiri tidak bisa digerakkan
Keluhan Tambahan : Bicara pelo, batuk
berdarah disertai dengan sesak nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang
(Alloanamnesis)
Pasien datang diantar oleh anaknya dengan
keluhan anggota gerak sebelah kiri tidak bisa
digerakkan sejak 2 hari SMRS (15 Mei 2017)
disertai dengan bicara pelo, mata kiri pasien
tidak bisa dibuka sejak 2 hari SMRS, dan
mengeluh sering sesak disertai batuk berdarah
2 hari SMRS.
 (Alloanamnesis)
Keluarga pasien mengeluhkan tekanan darah
pasien selalu tinggi dan mengatakan pernah
menjalani pengobatan stroke 3 tahun yang lalu.
Keluarga pasien juga mengatakan kelumpuhan
yang dialami pasien menyerang tiba-tiba saat
pasien sedang melakukan aktivitas. Keluarga
pasien mengatakan tidak adanya kesulitan bagi
pasien untuk bak/bab. Keluarga pasien
mengeluhkan pasien sering sesak nafas dan batuk
berdarah, pasien akan sesak nafas bila melakukan
aktivitas.
 (Alloanamnesis)
Keluarga pasien menyangkal pasien
mengalami mual dan muntah, demam, kejang,
tidak sadarkan diri, sakit kepala. Keluarga
pasien juga menyangkal pasien memiliki
riwayat diabetes, trauma jatuh, konsumsi
obat-obatan terlarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit yang sama (+) 3 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (+)
Keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit yang sama
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Apatis
GCS : E3 M6 V4
Tanda vital :Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36.50C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/sulit dinilai, ptosis -
/+
Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (-), kuduk kaku
(-)
nyeri (-).
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
 STATUS NEUROLOGIS
PUPIL Kanan Kiri
Bentuk Bulat Sulit dinilai
Diameter 3mm Sulit dinilai
Reflek cahaya langsung + Sulit dinilai
Reflek cahaya tdk langsung + Sulit dinilai

TRM Kanan Kiri

Kaku kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque >90 >90
Kernig >135 >135
Brudzinski II - -
Brudzinski III - -
Brudzinski IV - -
Saraf Kranial Kanan Kiri
N II . RCL + Sulit dinilai
N III . Ptosis - +
N IV . Baik Sulit dinilai
N V (Trigeminus)
1. Mengunyah Baik ( asimetris ) Kurang baik
2. Sensibilitas wajah Baik ( asimetris ) Kurang baik
3. Reflek kornea Baik ( asimetris ) Sulit dinilai

N VI . Baik Sulit dinilai

N VII .
Mencucurkan bibir Simetris Simetris
Kerut dahi Simetris Simetris
Tersenyum Asimetris ke kiri Asimetris ke kiri
Perasa lidah Asimetris Asimetris
Angkat alis Asimetris Asimetris

N XII . Deviasi ke kiri Deviasi ke kiri

Motorik Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 3322
Ekstremitas bawah 5555 2322

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps + +
Triceps + +
Patella + +
Achilles + +

Refleks patologis Kanan kiri

- -
Uji keseimbangan dan
koordinasi
Romberg
Disdiadokokinesis
Test finger to nose
Heel to knee
Rebound phenomenon
Kanan Kiri
- -
- -
- -
- -
- -

LAB Result Unit Normal

Limfosit 7.0 % 20.0-40.0
Neutrofil segmen 84 % 50-70
Glukosa sewaktu 145 Mg/dL 70-140
 Hasil Radiologi :
Dilakukan pemeriksaan Head CT scan tanpa dan dengan menggunakan
kontras ditemukan hasil :

- Gyri dan sulci tak prominent

- Batas cortex dan medulla tegas
- Tampak lesi hypodens di capsula externa dextra et sinistra, cortex regio
mp arietalis sinistra dan lacunar lesion di ganglia basalis sinistra
- Tampak lesi isodens di sinus ethmoidalis
- Post kontras, tak tampak enhancement lesion
- Sistema ventrikel tak menyempit atau melebar
- Struktur mediana di tengah
- Tampak lesi hyperdens di bulbus oculi sinistra, multiple, amorf

Kesan :
Infarct capsula externa dextra et sinistra, cortical infarct regio parietalis
sinistra dan lacunar infarct di ganglia basalis sinistra
Sinusitis Ethompidalis
Susp. Kalsifikasi di bulbus oculi sinistra
 RESUME
Subyektif
Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun diantar oleh keluarga
pada tanggal 15 Mei 2017 dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Lemah anggota gerak timbul
mendadak saat pasien sedang beraktivitas. Keluhan disertai dengan
bicara pelo, mata kiri tidak bisa terbuka, sesak nafas dan batuk
berdarah. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terserang
stroke 3 tahun yang lalu.
Obyektif
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : apatis
GCS : E3 M6 V4
Tekanan Darah : 180/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 28x/menit
Suhu: 36,50C
Tanda Rangsang Meningeal : (-)
 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : hemiparese n v, n vii, n ix,
n xii central sinistra
Diagnosis Topis : Hemisphere cerebri
dextra
Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik,
Hemoptoe susp TB

VII. DIAGNOSA BANDING

Stroke Hemoragik
Meningitis TB
 PENATALAKSANAAN
Asering 16 tpm
02 4 Lpm
Citicholine 2x500 mg
Piracetam 3x1gr
Ranitidin 2x1 amp
Aspilet 1x1
Bisoprolol 2x1
Clopidogrel 1x1
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam