Professional Documents
Culture Documents
Autoanamnesis
Keluhan utama :
Os tidak pernah mnegalami keluhan seperti ini sebelumnya. Os menyangkal pernah jatuh
sebelumnya. Riwayat darah tinggi, kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Dikeluarga os tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti os. Riwayat Hipertensi
dan Diabetes Melitus di keluarga disangakal.
Riwayat Pengobatan
Os tidak pernah berobat untuk keluhan yang saat ini os rasakan, os mengaku sebelum dibawa
ke RS pinggang os sempat diurut tapi os tidak mengalami perbaikan
Riwayat Alergi
Os bekerja sebagai IRT, setiap harinya os mengerjakan pekerjaan rumahnya seperti menyapu
dan mencuci. Os jarang berolahraga, dan kadang-kadang os mengangkat benda berat.
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
GCS : GCS E4M6V5 = 15
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 88 kali/m, regular, kuat angkat
Pernapasan : 22 kali/ menit
Suhu : 36.8 C
Status Generalis
EKSTREMITAS
Triseps ++ ++ Babinski - -
Chaddocck - -
Biseps ++ ++
Oppenheim - -
Patella ++ ++ Gordon - -
Achilles ++ + Schaeffer - -
Gonda - -
Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra
Brudzinski 2 - -
Kernig - +
Patrick Test dan anti patrick - -
Wanita 44 tahun datang ke Poli RSIJ dengan keluhan nyeri pinggang disebelah kiri sejak 4
hari SMRS. Nyeri dirasakan setiap hari dan terus-menerus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk. Os mengatakan nyeri menjalar sampai ke kaki kiri. Paresthesia (+). Menurut os nyeri
bertambah berat bila duduk lama, bergerak, mengedan dan nyeri terasa berkurang saat posisi
baring. Os mulai terasa nyeri setelah os duduk lama saat nyuci dan mengangkat beberapa
ember yang berisi pakaian. Febris (-), cephalgia (-), nausea dan vomitus (-), dismenorrhea (-),
miksi dan defekasi normal, riwayat jatuh disangkal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 130/80 mmHg), Tes Laseque <60(+) sinsitra,
refleks achilles (-), kernig (+).
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang kiri, ischialgia,
parestehesia, Tes Laseque <60(+) sinsitra,
refleks achilles (-), kernig (+).
Diagnosis Topis : L4-L5, L5-S1
Diagnosis Etiologi : Trauma
Diagnosis Patologis : Degeneratif
Usulan pemeriksaan :
Laboratorium ; LED, CRP, darah lengkap
Foto Polos Veterbra
MRI Veterbra
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
NSAID (Natrium diklofenak 3 X 1)
Muscle Relaxant (Eperisone 3 X 1)
Non medikamentosa
Pemakaian korset lumbar sementara selama 2 minggu
Fisioterapi
Tirah baring 2-3 hari
Olahraga (jalan kaki, sepeda atau berenang)
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus, membungkuk, dan
mengangkat barang)
Kendalikan berat badan
PROGNOSIS
Ad vitam : ad Bonam
Ad functionam : ad Bonam
Ad sanactionam : ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu
keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang
atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah
ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
Degenerasi diskus intervertebralismenimbulkan gangguan.
Trauma HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
Mengangkat atau menarik benda berat
diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.
Sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden
puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.
Banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat.
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari Tanda - tanda tegangan radiks;
punggung hingga ke tungkai bawah Kelemahan motorik yang diikuti
atau kaki (tergantung dari dermatom dengan penurunan refleks fisiologis
radiks yang terkunci). Nyeri tungkai patella dan achilles;
bawah lebih sakit daripada nyeri Perubahan sensorik (baal, kesemutan,
punggung; rasa panas, rasa seperti ditusuk -
Gerakan punggung terbatas (terutama tusuk) sesuai dermatom;
fleksi ke depan) akibat nyeri; Jika sudah memberat dapat disertai
Nyeri diperberat dengan batuk, gangguan otonom seperti retensi urin
bersin, atau mengejan. Nyeri mereda
dengan memfleksi lutut atau paha;
DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN
1) Terapi konservatif
Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;
Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus,
membungkuk, dan mengangkat barang);
Fisioterapi, program olahraga;
Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;
Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat
di lumbal.
INDIKASI BEDAH
Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi
konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;
Defisit neurologis progresif;
Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior
servikal atau laminektomi.
PROGNOSA
1. Prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif.