Professional Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama : ny. L
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Alamat : kemayoran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Anamnesis Autoanamnesis
Alloanamnesis
Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur. Pasien
tidak merokok dan minum alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Tanda Vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg(kanan)
Nadi :88 x/menit, regular, kuatangkat
Pernapasan : 16 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC, axilla
TB : 155 cm
BB : 60 kg
Status Generalis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
nistagmus-/-
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir kering (-),
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Status Generalis
Thoraks
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski II : (-)
Lasegue : (-)
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau
+ +
(normosmia)
Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
Nervus Okulomotoris
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Nervus Trigeminus
Menggigit lemah
Membuka mulut Normal
Sensibilitas muka atas
tengah bawah (sama)
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +
Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + lemah
Kerutan dahi + datar
Menutup mata + +
Menyeringai + asimetris
Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg sulit dilakukan
Past Pointing sulit dilakukan
Hallpike Nistagmus -
Tes bisik Normal normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Nose to finger test Lemah pada sinistra
Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Arkus faring asimetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang normal
Uvula Tertarik ke kanan
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik asimetris
Nervus Hipoglosus
Istirahat : lurus
Sikap lidah
Menjulur : tertarik ke sinistra
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 3 3
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 3 3
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas ++ +
- Ekstremitas Bawah ++ +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas ++ +
- Ekstremitas Bawah ++ +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
- Rasa posisi baik
Pemeriksaan Refleks
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan
Hematokrit 41 40-52 %
Ur 40 10-50 mg/dL