HISTORIA CLINICA

JORGE ALBERTO PASCUAL

Medico Universidad de Buenos Aires.
Maestra en Gestin en Medicina Prepaga y
Obras Sociales en la Universidad de Palermo.
Especialista en Clnica Medica , Geriatra
clnica, Medico Legista y Auditoria medica
Proyectos en Gestin en Salud y Medico
Legista en el Hospital Por Mas Salud Dr.
Cesar Milstein de Pami
Asesor Medico Legista en estudios jurdicos
Asesor Medico Legista en empresas de
Emergencias Medicas
 HISTORIA CLINICA
La historia clnica es el documento
mdico legal que contiene todos los
datos psicobiopatolgicos de un
paciente.
Es importante reiterar el valor legal,
es decir sujeta a los preceptos o
mandatos de la Ley en cuanto a la
veracidad de los datos
 HISTORIA CLINICA
Documento o instrumento escrito en el
que consta en forma metdica,
ordenada y detallada la narracin de
todos los sucesos acaecidos y
comprobaciones realizadas por el
medico o el equipo medico, durante la
asistencia de un paciente en un
establecimiento publico o privado desde
su ingreso hasta el momento de su
egreso por alta o por muerte.
 HISTORIA CLINICA
es el arma bsica del mdico;
es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual;
es el arte de ver, or, entender y describir la
enfermedad humana.
Su importancia se resume en otra expresin: el
camino del progreso de la medicina est
empedrado de historias clnicas.
 HISTORIA CLINICA
Constituye la prueba elemental, bsica y
fundamental a la hora de determinar
responsabilidades civiles, penales o
administrativas por lo que es el nico
elemento con fuerza probatoria
demostrativo del quehacer profesional.
Elemento de colaboracin, orientacin y
comunicacin entre otros profesionales.
 Tipos de Historias Clnicas

Historia Clnica Mayor o Completa.

Historia Clnica Menor.
Historia Clnica de la Emergencia
 ORGANIZACIN
Cada institucin o servicio tiene
diferentes formas de elaborar
la historia clnica
relacionada a sus objetivos y
necesidades.
tiene dos partes bsicas: anamnesis y
examen fsico.
 Contenido
Datos filiatorios del paciente
Fechas y hora de ingreso y egreso
Estado en que el paciente ingresa
Antecedentes hereditarios
Antecedentes personales
Estado actual
Exmenes complementarios
Diagnsticos presuntivos y diferenciales
Tratamiento y evolucin clnica
Epicrisis
 ANEXOS
Hojas de nterconsultas
Consentimiento informado
Informe de anestesia
Informe de quirfano o de registro del
parto
Informe de anatoma patolgica
Evolucin de cuidados de enfermera
Indicaciones
 Confeccin y redaccin
Hecha por el propio medico
Letra legible en forma prolija
Sin abreviaturas, enmiendas o
tachaduras
Si las hay, salvadas convenientemente
Debe estar firmada, sellada y fechada
Foliarla, nombre y numero de HC en
cada hoja.
 ANAMNESIS,
INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
mdico para averiguar y conocer a
travs del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clnica
y el mas difcil
 Interrogatorio
Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes de enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditario cosanguneos
 EXAMEN FSICO
El examen fsico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el mdico para reconocer
por la inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin, caractersticas de
normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad
 EXAMEN FSICO
Examen fsico general: Proporciona
datos que se obtienen con la sola
observacin o inspeccin del paciente.
Examen fsico especial:
Estudia aparatos o sistemas distribuidos en
todo el organismo (piel, celularsubcutneo,
respiratorio).
Examen fsico segmentario: Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.
 Comunicacin
Los mdicos tienen
derecho a equivocarse,
y los pacientes a
reclamar por sus
errores, cosa que
resulta cada vez ms
frecuente. Pero, cmo
atajar la judicializacin
de la prctica mdica
Comunicacin !!!
 Comunicacin !!!
Eficiente.

Comenzamos ahora a comprender

tambin en todo su alcance la "magia"
de la palabra. En efecto, la palabra
es el medio ms poderoso que permite
a un hombre influir sobre otro...
S. Freud, 1905
 Comunicacion
Adquirir
Comprender: pues lleva incorporado un
slido componente
social y cultural.
Emplear y emplear bien
Este tema se relaciona con la
comunicacin, en particular
con la comunicacin y la relacin mdico-
paciente-comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la
sociedad.
 Barreras y recursos en la
comunicacin clnica
El mas hondo fundamento de la medicina
es el amor Si nuestro amor es grande,
grande ser el fruto que de l obtenga la
medicina; y si es menguado, menguados
tambin sern nuestros frutos. Pues el amor
es el que nos hace aprender el arte, y fuera
de l, no nacer ningn mdico
Paracelso, Spitalbuch.
Pedro Lan Entralgo
La relacin mdico-enfermo
Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?

La silla!!!

Gregorio Maraon
 Barreras y recursos en la
comunicacin clnica

El paciente es una persona ...

no un problema mdico a resolver

Fundamental Skill of Medical Practice

La buena prctica mdica se
basa:
Comunicacin
Disponibilidad
Calidad y experiencia
 Entrevista mdica

Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse slo en los
sntomas sino en la persona.
 Para qu sirve?
La relacin mdico-paciente, como
todo acto mdico, tiene una finalidad
teraputica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos(diagnsticos) y
momentos operativos (teraputicos).
Toda ella ES teraputica
 Porque el Mdico es el
primer Medicamento
y
la Palabra su Tratamiento
ms eficaz.
Cmo se realiza el acto mdico?

Tratandode dar respuesta a tres

problemas fundamentales:
VERDAD
PADECIMIENTO
MUERTE
 Manejo de la verdad

El rgano ms
importante para el
manejo de la verdad es
el odo no la lengua.
 Verdad

Elconocimiento de la verdad lleva

implcita la obligacin del secreto.
No le parece al amigo poner en
corazn ajeno lo que saca del
propio
Toms de
Aquino
 Padecimiento

Se vive como una expropiacin

* Placer
* Libertad
* Sentido
* Futuro
 Muerte

Toda enfermedad por muy banal que

parezca nos hace presente nuestra
esencial debilidad y fragilidad, es decir
nuestra mortalidad.
En definitiva, de un modo prximo o
remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
mas atvico: desaparecer
Cmo se establece en la prctica
Brinde calidez (tenga buen humor)
Descubra las razones de la visita
Examine al paciente
Discuta sus hallazgos
Establezca un plan de tratamiento
Deje establecido un canal de
comunicacin
 Evidencias de la utilidad de la
comunicacin
Preguntar es una de las mejores
maneras de saber.
60-80% de los diagnsticos se
establecen con el interrogatorio.
Mejora la comprensin del sntoma
(padecimiento y significado)
Mejora el cumplimiento del tratamiento
por parte del paciente.
 Qu se necesita?...Tiempo

La comunicacin conduce a mejores

diagnsticos.
Visitas ms prolongadas hacen que el
paciente se sienta mas confortable y
enriquecido.
 Barreras: combatir la jergafasia y el
infantilismo

El lenguaje tcnico es incomprensible para

el paciente.
En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
comn.
Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.
 Barreras: interrupciones
Desconecte el telfono.
Roles activos y pasivos.
En 1984 se demostr que en EEUU el 69%
de los mdicos interrumpan al paciente
luego de 18 segundos
An cuando el mdico pueda interrumpir
para obtener detalles...
Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
cree que no es importante...
Resultar en prdida de informacin importante
 Cmo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden

Descender a nivel del paciente

Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus dolencias
Ser sensible al estado emocional y fsico de los
pacientes.
Monitorear los trminos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de
decisiones
 RESPONSABILIDAD CIVIL. MALA
PRAXIS MEDICA
HISTORIA CLNICA. OMISIONES. DEFICIENCIAS.

EL PROFESIONAL MEDICO RESPONDE POR LAS

OMISIONES DE LA HISTORIA CLNICA, PUESTO
QUE EN CASO CONTRARIO RESULTARA DE SU
CONVENIENCIA NO ASENTAR EN ELLA
DETERMINADOS DATOS. EN EL MISMO SENTIDO
HA DICHO LA CORTE SUPREMA QUE LAS
DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLNICA (SU
OMISIN, DESAPARICIN O PERDIDA DE
ELEMENTOS) CUYA CUSTODIA INCUMBE AL
NOSOCOMIO DEMANDADO, NO PUEDE
REDUNDAR EN DETRIMENTO DEL PACIENTE
DEBIDO A LA SITUACIN DE INFERIORIDAD EN
QUE ESTE SE ENCUENTRA AL EFECTO Y A LA
OBLIGACIN DE COLABORAR EN LA ACTIVIDAD
ESCLARECEDORA DE LOS HECHOS QUE LE
INCUMBE AL CENTRO HOSPITALARIO
 HISTORIA CLINICA
ES CIERTO QUE EN ESTOS CASOS LA OBLIGACIN
DEL FACULTATIVO ES DE MEDIOS Y, EN
CONSECUENCIA, AL ACTOR INCUMBE LA PRUEBA DE
LA NEGLIGENCIA EN QUE AQUEL HABRIA INCURRIDO,
PERO TAMBIEN LO ES QUE DICHA CARGA SE VIO EN
BUENA MEDIDA FRUSTRADA POR LAS DEFICIENCIAS
QUE PRESENTABA LA HISTORIA CLNICA Y LA
AUSENCIA O PERDIDA DE ALGUNAS DE SUS PARTES,
FALLAS EN DEFINITIVA DE LAS QUE ES RESPONSABLE
EL POLICLINICO, A CUYO CARGO SE ENCUENTRA
NECESARIAMENTE LA CUSTODIA DE ESOS
DOCUMENTOS. SI BIEN LA HISTORIA CLNICA ES DE
PROPIEDAD DEL NOSOCOMIO Y SE HALLA BAJO SU
CUIDADO, COMO SE TRATA DE UNA PRUEBA
FUNDAMENTAL PARA DESLINDAR
RESPONSABILIDADES Y ARROJAR LUZ SOBRE LA
RELACIN CAUSAL EN CASOS DE DAOS ATRIBUIDOS
A MALA PRAXIS
 HISTORIA CLINICA
ES CIERTO, QUE LA HC CARECE DE
LA FICHA CORRESPONDIENTE A LA
INTERVENCIN DEL ANESTESISTA.
TAMBIEN LO ES QUE, COMO
PRINCIPIO, ESTE TRIBUNAL HA
DECIDIDO REITERADAMENTE QUE
TALES OMISIONES COMPROMETEN
LA RESPONSABILIDAD DEL
PRESTADOR DEL SERVICIO
MDICO.
 HISTORIA CLINICA
SE AADE EL HECHO DE QUE NO
EXISTE NINGUN ELEMENTO DE JUICIO
CONVINCENTE CON RESPECTO AL
ESTADO EN QUE SE HALLABA EL BRAZO
DEL ACTOR. SOLO SE CUENTA CON LOS
DICHOS POSTERIORES DEL MDICO
TRAUMATOLOGO, PERO NO CON
CONSTANCIAS DE LA HC O DEL LIBRO
DE GUARDIA, CUYA IMPORTANCIA,
COMO PRUEBA DEMOSTRATIVA DE LA
CONCRETA ASISTENCIA MEDICA, HA
SIDO DESTACADA EN NUMEROSOS
PRECEDENTES.
Muchas gracias
por su atencin!!

Dr. Jorge A. Pascual