PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA
Proceso de atencin de enfermera
Mtodo
cientfico
Acciones
intencionadas
Orden especifico
Centrado a
respuestas
humanas
Flexible
Participativo
Asegura el
Cuidado de
enfermera
 Modelo bifocal de enfermera
Dimensin Sin diagnostico!!
dependiente Cumple ordenes

PROBLEMAS
INTERDISCIPLINARIOS

ENFERMERO Dimensin
interdependiente
COMPLICACIONES
POTENCIALES

Dimensin DIAGNOSTICOS DE
independiente ENFERMERIA
 Modelo bifocal de enfermera
Dimensin Sin diagnostico!!
dependiente Cumple ordenes

PROBLEMAS
INTERDISCIPLINARIOS

ENFERMERO Dimensin
interdependiente
COMPLICACIONES
POTENCIALES

Dimensin DIAGNOSTICOS DE
independiente ENFERMERIA
 Modelo bifocal de enfermera
Dimensin Sin diagnostico!!
dependiente Cumple ordenes

PROBLEMAS
INTERDISCIPLINARIOS

ENFERMERO Dimensin
interdependiente
COMPLICACIONES
POTENCIALES

TAXONOMIA
NANDA Dimensin DIAGNOSTICOS DE
independiente ENFERMERIA
 Modelo bifocal de enfermera
Dimensin Sin diagnostico!!
dependiente Cumple ordenes

CARPENITO
PROBLEMAS
INTERDISCIPLINARIOS

ENFERMERO Dimensin
interdependiente
COMPLICACIONES
POTENCIALES

Dimensin DIAGNOSTICOS DE
independiente ENFERMERIA
FASES

VALORACION

EVALUACION DIAGNOSTICO

EJECUCION PLANEACION
VALORACION
Valoracin
Es el primer paso del Mtodo de Enfermera,
el proceso organizado y sistemtico de
recogida de datos procedentes de diversas
fuentes para analizar el estado de salud de un
cliente.
Valoracin

Es la base para la identificacin del

Diagnstico de Enfermera, el
desarrollo de resultados, la ejecucin
de las actuaciones de enfermera y la
evaluacin de las acciones de
enfermera.
Recoleccin de Datos

Tipos de Datos :
Subjetivos.
Objetivos.
Histricos.
Actuales.
Datos
Subjetivos:
Son aquellos datos que reflejan una visin
personal, percepciones, sentimientos, ideas
sobre si mismo y su estado de salud.
( dolor, fatiga, nauseas, incomodidad.)
 Datos
Objetivos:
Consisten en informacin
observable y medible, se
obtienen a travs de los
sentidos (vista, olfato, odo y
tacto). Ejm. Fc, Fr, T.A.
peso
Datos

Histricos:
Incluyen situaciones o acontecimientos
ocurridos en el pasado.

Actuales:
Se refieren a acontecimientos que se
estn produciendo en este momento.
Fuentes de Datos
En esta fase renen datos procedentes de
diferentes fuentes.

Pueden ser:

Primarias.

Secundarias.
Fuentes de Datos
Primaria:
El cliente/paciente.
Secundarias:
Familiares.

Personas del entorno

inmediato.
Otros miembros del
equipo de salud.
Expediente clnico.
Obtencin de datos

Entrevista.
Observacin.
Exploracin fsica.
 MARYORI GORDON
Patrones funcionales
1.Percepcin y mantenimiento de la salud.
2.Nutricional metablico.
3.Eliminacin ORGANIZACIN DE
4.Actividad y ejercicio. DATOS

5.Cognoscitivo perceptual.
6.Sueo y descanso.
7.Afrontamiento y tolerancia al estrs.
8.Autopercepcin autoconcepto
9.Sexualidad.
10.Rol relaciones
11.Valores y creencias.
 Importante

Datos:
Completos y
organizados

Subjetivos y
objetivos

Histricos y
actuales

Fuentes:
Primarias y
secundarias
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Diagnostico de enfermera
NANDA (North
American Nursing
Diagnosis Association) es
una sociedad cientfica
de enfermera cuyo
objetivo es estandarizar
el diagnostico de
enfermera.
Diagnstico de
Enfermera, es un juicio
sinttico de las
respuestas humanas del
individuo, familia o
comunidad que
requieren cuidados de
salud en la prevencin
de la enfermedad, el
mantenimiento y mejora
de la salud o el fin de
la vida.
 FASE DE DIAGNOSTICO
Es la segunda fase del proceso de atencin de
enfermera.
Consta de cuatro pasos:
1. Procesamiento de datos.
2. Formulacin.
3. Validacin.
4. Documentacin
 Procesamiento de datos:

Indicio: Es un fragmento de
informacin sobre un determinado
Incluye paciente
clasificacin,
interpretacin, Deduccin: Es un juicio realizado
determinacin por la enfermera sobre el
de indicios, significado de un indicio
deducciones y basndose en sus conocimientos y
racimos. experiencias.

Racimo: Conjunto de indicios

Procesamiento de datos

INDICIOS DEDUCCIONES

Temperatura 38.9 C Hipertermia

Muecas Dolor, ansiedad

1.83 m; 170 Kg. Obesidad

Leucocitos 24.000 Probable infeccin

Procesamiento de datos

RACIMO DEDUCCION
Temperatura 38.8 C
Disminucin de la El paciente esta
turgencia de la piel deshidratado
Lengua seca
Diuresis disminuida
 RACIMO DEDUCCIONES
Hace cinco meses requiri
Hemicolectoma
Actualmente se encuentra con
La dieta habitual del usuario no
ileostoma
suple sus requerimientos
Su condicin econmica actual nutricionales.
solo le permite alimentarse una
vez al da.
Talla 1.70 m y pesa 55 Kg.
Ha perdido 9 kilos y medio en
los ltimos cinco meses.
Reportes de CH muestran
disminucin de RBC, Hb, Hct,
MCV y CHCM
 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
Este paso consiste
en estructurar
diagnsticos de
enfermera a partir
de las
deducciones
obtenidas del
procesamiento de
los datos.

Se recomienda
aplicar los
conceptos
derivados de la
visin de
enfermera desde
el modelo bifocal.
FORMULACION:
Segundo paso del procesamiento de
datos

Respuesta humana
Respuesta humana es un trmino construido a
partir de planteamientos humanistas.
Es la actuacin que realiza una persona ante
la presencia de procesos vitales y problemas de
salud que le afectan directamente.
Cuando estas respuestas no son efectivas, y
alteran o pueden alterar el estado funcional de
la persona, pueden ser abordadas por la
enfermera a travs de los diagnsticos de
enfermera.
Formulacin del diagnstico

Es una exposicin del, problema del paciente,

apoyado en datos objetivos y subjetivos .
Trata sobre el estado los problemas potenciales
de salud.
Trata aspectos espirituales, fsicos, psicolgicos
y socioculturales.
Se expone con una frase breve y concisa.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

TIPOS:
REALES
POTENCIALES
SINDROMICOS
DE BIENESTAR

El enunciado del diagnstico de enfermera debe constar

de una, dos o tres partes, lo cual depende del tipo de
diagnstico. A continuacin, se presenta una rpida
revisin de la estructura recomendada para cada tipo.
Estructura del enunciado diagnstico
La estructura general de los diagnsticos de enfermera esta
constituida por tres partes: problema, factores concurrentes y los
signos y sntomas o evidencia unidas por los trminos: relacionado
con- y evidenciado por-

Factores
Respuesta Contributorios, Signos y
humana Relacionados o Sntomas
de riesgo
Relacionado Evidenciado
con por
 DIAGNOSTICO REAL: describe un juicio clnico que
el profesional ha confirmado por la presencia de caractersticas que lo
definen y de signos o sntomas principales.

Factor
Respuestas Contributorio, Signos y
humanas Relacionado o Sntomas
de riesgo
Relacionado Evidenciado
con por
 DIAGNOSTICO POTENCIAL: describe un juicio clnico que indica la
vulnerabilidad de desarrollar un problema por existencia de factores
predisponentes o de riesgo. Se estructura anteponiendo RIESGO DE, seguido de la
respuesta humana y el factor etiolgico, predisponente o contributorio.

RIESGO DE

Factor
Respuestas Contributorio, Signos y
humanas Relacionado o Sntomas
de riesgo
Relacionado Evidenciado
con por
 DIAGNOSTICO SINDROMICO: Es una agrupacin de respuestas
humanas derivadas etiolgicamente de una situacin o acontecimiento
determinado. Se estructura anteponiendo SINDROME a la respuesta humana.

SINDROME

Factor
Respuestas Contributorio, Signos y
humanas Relacionado o Sntomas
de riesgo
Relacionado Evidenciado
con por
DIAGNOSTICO DE BIENESTAR es un juicio clnico que seala
un nivel de bienestar tan adecuado que puede ser empleado
para fortalecer el autocuidado de la persona. La taxonoma
NANDA, ha incluido algunas etiquetas de este tipo como:
Disposicin para mejorar los conocimientos.

Factor
Respuestas Contributorio, Signos y
humanas Relacionado o Sntomas
de riesgo
Relacionado Evidenciado
con por
Interdependiente / Interdisciplinario
COMPLICACION
PROBLEMA POTENCIAL
INTERDISCIPLINARIO CP:
PI: En una situacin de

PI: Hipotensin tratamiento con

anticoagulante:
PI: Infeccin
CP: Hemorragia
En caso de trastorno por
abuso de sustancias:
CP: Delirium Tremes
TAXONOMIA NANDA

La taxonoma II de NANDA
contempla 145 Etiquetas
diagnsticas, estructurados
en 13 dominios, 47 clases
con sus respectivos
conceptos diagnsticos,
caractersticas definitorias
y factores relacionados
La taxonoma NANDA I clasifica de forma sistemtica los diagnsticos
enfermeros segn reglas y procedimientos. El desarrollo de esta
taxonoma proporciona beneficios cientficos y prcticos, permitiendo
promover la investigacin y el desarrollo terico, determinar la
adecuacin profesional y desarrollar documentacin informatizada del
cuidado a las personas.
 Diagnostico
NOC Intervenciones
de Resultado de
enfermera esperado enfermera

NANDA NIC
Gestin Ineficaz del Rgimen teraputico: 00080
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 2 : Gestin de la Salud

Definicin: Patrn de regulacin e integracin en los procesos

familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad, y
de sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de
salud especficos.

Caractersticas definitorias:
- Aceleracin de los sntomas
- Falta de atencin a la enfermedad
Factores relacionados:
- Dificultades econmicas
- Complejidad del sistema de salud
 NANDA/
Etiqueta NOC NIC
Diagnostica
Dominio 4: 1804 Ayuda con los autocuidados:
Actividad/ aseo (eliminacin)
Reposo 0202 Nivel de 1802 Ayuda con los autocuidados:
Clase 2:
movilidad vestir / arreglo personal
Actividad/
5612 Enseanza actividad / ejercicio
Ejercicio
2101 Dolor: prescrito
00085 efectos 1400 Manejo del dolor
DETERIORO Nocivos 1850 Fomentar el sueo
DE LA 1803 Ayuda con los autocuidados:
MOVILIDAD 1811 alimentacin
FSICA Conocimiento: 1801 Ayuda con los autocuidados:
actividad bao/ higiene
prescrita 0221 Terapia de ejercicios:
deambulacin
 NANDA/
Etiqueta NOC NIC
Diagnostica

Dominio 2: 4180 Manejo de la hipovolemia

0600 Equilibrio
Nutricin Mantener una va IV permeable
electroltico y
cido bsico. - Observar los niveles de hemoglobina y
Clase 5: hematocrito.
0610 Equilibrio
Hidratacin -Vigilar prdida de lquidos ( hemorragia,
hdrico.
vmitos).
00027 - Vigilar signos vitales cuando proceda.
DEFICIT DEL Indicadores: - Asistir a la paciente que deambula en caso de
VOLUMEN DE 060104 Entradas hipotensin.
LIQUIDOS y salidas diarias -Instruir a la paciente para que evite cambios
equilibradas. posturales bruscos como sedentacin y
060016 Alerta bipedestacin
mental. - Mantener un flujo de lquidos IV constante.
- Disponer de productos sanguneas para
transfusin si procede
Veamos la aplicacin
 1. Utilizar las deducciones para
determinar la etiqueta diagnostica
Este paso, requiere apropiacin de la taxonoma NANDA.
INDICIOS DEDUCCION
No dispone de los medios
econmicos para proveerse los Faltan ETIQUETA
cuidados que requiere, debido conocimientos y DIAGNOSTICA
a que se encuentra recursos para el
desempleado. manejo de su estado
No ha recibido educacin para de salud.
el manejo de su estoma.
Actualmente presenta perdida
de peso y lesin periostomal
como complicaciones de su
estado de salud.
2. Identificar y confirmar la etiqueta
diagnostica
DEDUCCION ETIQUETA

Faltan conocimientos y Manejo inefectivo del rgimen

teraputico (Eliminada)
recursos para el manejo
de su estado de salud. Aprobada:
Gestin Ineficaz del rgimen
Teraputico familiar
 Se debe revisar TAXONOMIA NANDA, definicin,
caractersticas y factores relacionados, para confirmar si es
compatible con la situacin de la persona
Gestin Ineficaz del Rgimen Teraputico Familiar: Patrn de regulacin e
integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y
de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de
salud

Factores relacionados:
Complejidad del sistema de sanitario
Complejidad del rgimen teraputico
Conflicto de decisiones
Dificultades econmicas
Dficit de conocimientos
Demandas excesivas
Conflicto familiar
 Se debe verificar segn las caractersticas
definitorias
Caractersticas:
Mayores:
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un
tratamiento o programa de prevencin.
Menores:
Aceleracin ( esperada o inesperada) de los sntomas de la
enfermedad
Verbalizacin del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y
la prevencin de las secuelas
Verbalizacin de la dificultad con la regulacin/integracin de uno o
ms de los regmenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad
y sus efectos o la prevencin de complicaciones
Verbalizacin de no haber realizado las acciones necesarias para
incluir el rgimen de tratamiento en la rutina diaria
Verbalizacin de no haber emprendido las acciones para reducir los
factores de riesgo de progresin de la enfermedad y de sus secuelas
 3. Estructurar el Diagnostico de Enfermera

DEDUCCION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Faltan conocimientos y Gestin Ineficaz del rgimen

recursos para el manejo de teraputico familiar R/C dificultad
su estado de salud. econmica, complejidad del
rgimen teraputico y dficit de
conocimientos E/P verbalizacin
de dificultad para cumplir
recomendaciones para su mejora
y manejo de la HTA
VALIDACIN DEL DIAGNOSTICO

Confirma la exactitud de la interpretacin de los

datos.

Se consigue a travs de:

Clienteo familiares.
Con otros profesionales.
Fuentes de referencia.
 Validacin:

Ayuda a reconocer errores, aislar diferencias e

identificar la necesidad de reunir ms datos.

Constituye el vnculo entre la valoracin y la

formulacin del diagnstico de enfermera.
Errores en el proceso diagnstico

Datos Incorrectos o incompletos:

Problemas de comunicacin:

Barrera lingstica.
Lenguaje poco comprensible.
Preguntas sesgadas.
Ocultacin de informacin.
Distracciones.
Errores en el proceso diagnstico

Interpretacin errnea de los datos.

Hacer deducciones prematuras basadas en un

dato significativo o a una observacin aislada.

Permitir que prejuicios o predisposiciones

personales influyan en la interpretacin.
Errores en el proceso diagnstico

Falta de conocimiento clnico o de experiencia:

Que no renan datos fundamentales.

Que se agrupen indicios de forma incorrecta.

Que se interpreten los indicios de forma

incorrecta.
Diferencias entre los diagnsticos de enfermera y mdico

Diagnstico de
Diagnstico mdico
enfermera
Describe una respuesta humana a Describe una situacin patolgica o
los problemas de salud. de enfermedad.

Se modifica con el cambio de las Se mantiene en tanto la

reacciones del sujeto de atencin. enfermedad est presente.
Es tratado por la enfermera en el
Es tratado por el mdico en el
entorno de la prctica de
entorno de la prctica mdica.
enfermera.
La mayora de las veces tiene que La mayora de las veces tiene que
ver con la autopercepcin del sujeto ver con los cambios
de atencin. fisiopatolgicos.
Se aplica solamente a las
Puede aplicarse a alteraciones de
enfermedades de individuos o
individuos o colectivos.
colectivos.
 Directrices

Escribir el diagnstico en trminos de la

respuesta del cliente, en lugar de las
necesidades de enfermera.

INCORRECTO CORRECTO
Necesita aspiracin porque Riesgo de aspiracin
tiene muchas secreciones relacionado con secreciones
orales en exceso.
 Directrices
Usar relacionado con en lugar de debido a o
causado por para conectar los dos enunciados
del diagnstico.

INCORRECTO CORRECTO
Patrn de alimentacin ineficaz Patrn de alimentacin
debido a los efectos de la ineficaz del lactante
prematuridad. relacionado con los efectos
de la prematuridad.
 Directrices

Redactar el diagnstico en trminos

legalmente aconsejables.

INCORRECTO CORRECTO
Limpieza ineficaz de las Limpieza ineficaz de las
vas areas relacionado vas areas relacionada
con una sedacin con efectos de la
excesiva. sedacin.
 Directrices
Redactar los diagnsticos sin juicios de valor.
Las palabras incorrecto, malo o insano,
suponen juicios de valor.

INCORRECTO CORRECTO
Alteracin parental Alteracin parental
relacionada con una relacionada con una larga
escasa vinculacin al hijo. separacin del hijo.
 Directrices
Evitar el uso de indicios aislados en el primer
enunciado del diagnstico.
Un indicio aislado no es un diagnstico de
enfermera.
Se producen diagnsticos incorrectos si se
centran en un signo o sntoma aislado, en lugar de
hacerlo sobre el cuadro clnico completo.

INCORRECTO CORRECTO
Hipoxemia R/C Deterioro del
cambios en la intercambio gaseoso
membrana alveolo R/C cambios en la
capilar membrana alveolo
capilar
 Directrices

Evitar la inversin de los enunciados del

diagnstico.

INCORRECTO CORRECTO
Alteracin de la Disminucin del gasto
contractilidad R/C cardiaco R/C alteracin de
disminucin del gasto la contractilidad
cardiaco
 Directrices

Los dos enunciados no deben significar los

mismo.

INCORRECTO CORRECTO
Limpieza ineficaz de las vas Limpieza ineficaz de las vas
areas relacionado con areas relacionada con
incapacidad para limpiar la retencin de secreciones.
va area.
 Directrices
Expresar el factor relacionado en trminos que
se puedan modificar.
El diagnstico identifica respuestas reales o
potenciales del paciente.
Estas respuestas y los factores que contribuyen a
su existencia deben ser modificadas por las
intervenciones de enfermera.
INCORRECTO CORRECTO
Duelo disfuncional Duelo disfuncional
relacionado con la relacionado con la
muerte del padre. prdida subjetiva de
seguridad.
 Directrices

NO incluir diagnsticos mdicos en el

Diagnstico de Enfermera.

INCORRECTO CORRECTO
ICC relacionado con Manejo inefectivo del rgimen
falta de cumplimiento en teraputico relacionado con la
la toma de falta de conocimientos sobre
medicamentos. la accin y dosis correcta.
 Directrices

Exponer el diagnstico de forma clara y

concisa.
Facilitala comunicacin.
Permite concentrarse en factores concretos que
contribuyen a la respuesta presenta por el
paciente.
 DOCUMENTACIN

El ultimo paso de la fase

diagnostica del proceso
de atencin de
enfermera requiere de:
Registro clnico.
Revisin peridica,
para modificar
o eliminar
segn
corresponda
PLANEACION
 FASE DE PLANEACION

La planeacin incluye las siguientes

etapas:
1. Establecimiento de prioridades entre los
diagnsticos de enfermera cuando un paciente
tiene varios problemas.
2. Determinacin de objetivos, metas o resultados
esperados.
3. Planeacin de las intervenciones de enfermera.
4. Documentacin
1. Seleccin de prioridades

Una meticulosa
valoracin es capaz de
identificar numerosas
respuestas reales o
potenciales.
Se debe establecer un
sistema para determinar
que diagnstico o
diagnsticos se
abordarn primero.
VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION
Existen diferentes mtodos para priorizar:

Como priorizar?
1. Concepto de Triage : Implicacin vital
2. Jerarquizacin de necesidades
3. Percepciones del cliente
4. Planes de tratamiento medico
5. Recursos de enfermera
Jerarquizacin de necesidades
Abraham Maslow, que describi cinco niveles de
necesidades humanas y sugiri que el ser humano
va subiendo en la jerarqua cuando intenta
satisfacer sus necesidades, por tanto, cuando las
necesidades bsicas no estn satisfechas es muy
probable que no busque satisfaccin de las de
mayor nivel.

Richard Kalish en 1983 mejoro an ms el

sistema de Maslow dividiendo las necesidades,
permitiendo ms especificidad.
Necesidades humanas
Maslow
(1943)
Necesidades Humanas
Modificacin de
Kalish
(1983)