Direccin Ejecutiva de Gestin de la Calidad y Seguros

PRESENTACION NUEVOS
FORMATOS DE ATENCION - SIS
 MECANISMO DE PAGO:
PROSPECTIVO PER CAPITA I NIVEL: CONVENIO CAPITADO
PROSPECTIVO PAGO POR SERVICIOS: CONVENIO PRE LIQUIDADO
 ADSCRIPCIN DEL ASEGURADO
Regin 1 Regin 2

PREVENTIVAS ROTAS
DENTRO DE LA REGIN
PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
Excepto en
Huancavelica,
ROTAS FUERA DE
Ucayali y Lima Sur LA REGION, PAGO
FUERA DE CAPITA
(AJUSTE
TRANSEUNTE
POSITIVO)

RECUPERATIVAS NO
ROTAS DENTRO DE LA
REGIN

RECUPERATIVAS
ROTAS DENTRO DE LA
Dentro de la Regin estn rotas las prestaciones preventivas, REGION PARA NIOS
(ANEMIA) Y
excepto para Huancavelica, Ucayali y Lima Sur
GESTANTES CON
Fuera de la Regin para el TRANSEUNTE, estn rotas las PATOLOGA
prestaciones preventivas y recuperativas, las cuales se pagan
fuera de Cpita (AJUSTE POSITIVO)
 BASE LEGAL

RJ N 107-2015-SIS

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 001-2015-SIS/GREP-V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA SOBRE EL LLENADO DEL

FORMATO NICO DE ATENCION (FUA) EN LAS IPRESS
PUBLICAS, PRIVADAS Y MIXTAS EN EL MARCO DE LOS
CONVENIOS, CONTRATOS APROBADOS POR EL SIS
 FUA TIPO 1 Y 2

FUA TIPO 1:
Se registra en fsico o magntico la informacin sobre la atencin y
prescripcin (productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios, procedimientos diagnsticos y teraputicos), as como la
afiliacin del asegurado del SIS, que recibe una prestacin de salud o una
prestacin Administrativa y para efectos de pago.

FUA TIPO 2:
Es el formato abreviado, donde se registra lo mismo que el FUA 1, aplica
para aquellas IPRESS que no requieren registrar el rubro de Actividades
Preventivas, Actividades Recuperativas como la atencin a la gestante y
nio menor de 12.
1 Preventivas 2 Recuperativas
TRATAMIENTO PROFILACTICO PARA GESTANTE POSITIVA A
001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 026
PRUEBA RAPIDA /ELISA VIH

002 CONTROL DE RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER 027 TRATAMIENTO PROFILACTICO A NIOS EXPUESTOS AL VIH

005 CONSEJERIA NUTRICIONAL 050 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO NORMAL
007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES 051 INTERNAMIENTO DEL RECIEN NACIDO NORMAL
INTERNAMIENTO DEL RECIEN NACIDO CON PATOLOGIA
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA 052
QUIRURGICA
009 ATENCION PRENATAL 053 TRATAMIENTO VIH/SIDA (0-19 AOS)
010 ATENCION DEL PUERPERIO NORMAL 054 ATENCION DE PARTO VAGINAL
011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE 055 CESAREA
013 EXAMENES DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 056 CONSULTA EXTERNA
015 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO 057 RESTAURACION DENTAL SIMPLE
016 ESTIMULACION TEMPRANA 058 RESTAURACION DENTAL COMPUESTA
017 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE 059 EXTRACION DENTAL (EXODONCIA)
018 SALUD REPRODUCTIVA - PLANIFICACION FAMILIAR 061 ATENCION EN TOPICO

019 DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA 062 ATENCION DE EMERGENCIA

020 SALUD BUCAL 063 ATENCION DE EMERGENCIA CON OBSERVACION

021 PREVENCION DE CARIES 064 INTERVENCION MEDICA QUIRUGICA AMBULATORIA

022 DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 065 INTERNAMIENTO EN EESS SIN INTERVENCION QUIRURGICA

023 DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA 066 INTERNAMIENTO CON INTERVENCION MENOR
INTERNAMIENTO CON INTERVENCION QUIRUGICA MAYOR
024 DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO UTERINO 067
(NO CESAREA)
025 DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA 068 INTERNAMIENTO EN UCI
TRANSFUSION SANGUINEA EN EMERGENCIA (1 O MAS
029 TAMIZALE NEONATAL 069
UNIDADES)

060 ATENCION EXTRAMURAL ZONA URBANA Y URBANO MARGINAL 070 ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA

075 ATENCION EXTRAMURAL ZONA RURAL 071 APOYO AL DIAGNOSTICO

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 5 -
118 074 TRATAMIENTO DE ITS EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
9 AOS
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 10
119 S01 SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
- 12 AOS
S02 SALUD ESCOLAR 900 PROTESIS DENTAL
3 Rehabilitacion 901 APOYO AL TRATAMIENTO
200 REHABILITACION DE ESGUINCE Y FRACTURA
4 Administrativo
111 ASIGNACION POR ALIMENTACION
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
112 SEPELIO PARA NATIMUERTOS
116 SEPELIO PARA RECIEN NACIDOS
 M i n i s te ri o
PER
d e S alud
Seguro Integral de Salud

FORMATO NICO DE ATENCIN

NM ERO DE FORM AT O INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

DEL EST ABLECIM IENT O DE SALUD

CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin

DEL EE.SS PERSONAL QUE ATIENDE

DEL EE.SS.
LUGAR DE
ATENCIN
AMBULATORIA
ATENCIN CD. RENAES DEL
EE.SS./E.
AISPED
NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZ LA REFERENCIA N HOJA DE
REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA

EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N DOCUMENTO DE DISA/DIRESA NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD / OTROS
COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DEL ASEGURADO
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO /
FEMENINO
FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN
NACIMIENTO 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
FECHA DE 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN
3
DE LA AT ENCIN
FECHA DE ATENCIN HORA UPS CD. CD. PRESTACIN FECHA DIA MES AO
PRESTA. OPCIONALES

HOSPITALIZACI
DIA MES AO DE INGRESO

DE LA ATENCION CD. DE AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

DE ALTA

DE CORTE

N
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO

ATENCIN COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

DIRECTA
N Autorizacin N Autorizacin TRASLADO NATIMU- OBITO OTRO
ERTO
Monto S/. Monto S/.

DEL DEST INO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA CITA HOSPITALIZACIN REFERIDO FALLECIDO CORTE

DEL DESTINO DEL

CONTRA
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO ADMINIS
EXTERNA DIAGNSTICO
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ASEGURADO
SERVICIOS PREVENT IVOS Y OT ROS VACUNAS N DE DOSIS
INFLUENZA ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / PAROTID ANTINEUMOC

Servicios
DE LA NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT
DEL RECIEN JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
GESTANTE N EV A LUA CIN
CRED N PAB (cm ) RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST R (SEM) INTEGRA L APO EEDP/
CPN (N)
EDAD TA / ROTAVIRUS COMPLETAS SI NO

preventivos
GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA PARA LA EDAD
TEPSI
APGAR 1
5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N VACUNAS QUE
VACAM SPR DOSIS) FALTAN
UTERINA NACER NUTRICIONAL
PARTO Corte Tardo d IPV
TA MIZA JE DE PAT. SR
e ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SA LUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 m in) SECUELA A L NA CER PP.FF. PENTAVAL
MENTA L NOR. HVB
GRUPO DERIESGO HVB: 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRA BAJAD. SEXUALES
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIN
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTA D
PUERP (N) MICRONUTR. INTEGRAL

vacunas
GRUPO DE
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SALUD 8. POLITRA
N FAMILIARES DE RIESGO NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ASIGNACIN POR HVB
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2)
ALIMENTACIN
CASA MAT.
DIAGNST ICOS

Formato de
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

atencin
P D R D R
4
P D R D R
5
PONSABLE DE LAAT ENCIN N DE COLEGIAT URA
N DE DNI NOM BRE DEL RES

diagnostico RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

N RNE EGRESADO

individual
7. TRA BAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITA L Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / A poderado
 DATOS DEL EE.SS

Cdigo Ao de
N FUA
DIRES Impresin

E
PU
BL I C
A DEL
PE
R
Salud Escolar
U
R

M in is t e r io
PER
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
Cdigo NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO
Nuestra Seora de Ftima 31540
EESS 220 15 3240005 INIC. PRIM. x
SEC. 4 SECCIN A TURNO T
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

150805A201 CENTRO DE SALUD HUALMAY Usuario que es atendido por REF

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
A025305 A001013 PUESTO DE SALUD CARQUIN 150-000358
OFERTA FLEXIBLE X EMERGENCIA
MODIFICACIONES EN EL FUA
 DATOS DEL ASEGURADO 1= ES SALUD
2= FFAA
3=SALUDPOL
4= OTROS
5= OTROS
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N DOCUMENTO DE DIRESA /
OTROS
NMERO INSTITUCIN 1-2-3-4-5
IDENTIDAD

23 05690897 220 2-3-E-9 N DNI COD. SEGURO CODIGO O N DE SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LOPEZ PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA ROSARIO DEL PILAR

SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 1 5 4515 80 (MESTIZO)
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE

1 6 0 1 9 8 1
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 C - 41267525
NACIMIENTO 5
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2 2-79585689
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3 1000000125

2= Afiliado a Rgimen Subsidiado con DNI

3= Afiliado a Rgimen Subsidiado con CE
E= Afiliacin Temporal
9= SIS Independiente
 DATOS DE LA ATENCION

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO
HORA UPS

HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO 0 9 0 6 2 0 1 5
:
0 8 0 6 2 0 1 5 09 30 220000 056 008-022 DE ALTA 1 5 0 6 2 0 1 5
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
00125 2302541 ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIN
X N Autorizacin 00228 N Autorizacin
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. 10000 Monto S/.

RM 704-2006-MINSA : CODIFICACION DE UPS CORTE ADMINISTRATIVO: ES EL DIA 180 DE HOSPITALIZACION

CARTA DE GARANTIA: PARA USUARIOS SEMISUB HOSPITALIZADOS
COLOCAR EL N DE AUTORIZACION Y EL MONTO
 DESTINO DEL ASEGURADO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS. 03
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
Servicios Preventivos
 SERVICIOS PREVENTIVOS y VACUNAS
DOSIS MAXIMAS DE
VACUNAS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 115/75 BCG 01 INFLUENZA 01 ANTIAMARILICA 01
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT 02 PAROTID ANTINEUMOC 03
CPN (N)
13
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N PAB (cm) 68 EVALUACIN
INTEGRAL APO 03 RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST 42 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 02 PARA LA EDAD
SI NO

ALTURA
APGAR 1 05 5
09 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 39 NACER NUTRICIONAL X VACAM
X SPR 02 (N DOSIS) 03 VPH 03
PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR 01 IPV 03 OTRA VACUNA
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X
NOR. HVB 1-3 PENTAVAL 03 ____________
N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N) 02 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 25.8 RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

1-3: 01 PARA MAYORES DE 5 AOS 03

DOSIS
 BASE LEGAL

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ADOLESCENTE NORMAL (EN CP 017) P
XD R Z003 D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (EN CP 008) P XD R Z298 D R

3 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL (EN CP 022) P XD R Z133 D R

4 P D R D R

5 P D R D R
 PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CDIGO CD.
SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM FCO 200/40 mg x
60 ml
04582 MEBENDAZOL FCO SUS
100mgx30 ml OBLIGATORIO ENTREG A Y
05253 OXITOCINA AMP 10 UI REGISTRO DE SULFAT
SULFAT O
05309 PARACETAMOL FCO 120 mg/5 ml x FERROSO/C .FLICO LAS 14 SEM
400UG/60M DESDE
400UG/60MG
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg 30 30 1
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 25 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943 DE DIENTES PARA NIOS Tbo 90g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO OBLIGATORIO REGISTRO

CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 10
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 AT ENCIN OBST TRICA DE RUTINA 1 1 1
90471 INMUNIZACIN 1 1 1 Prest
Prestacin incluye t amizaj e
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1 de enf. viral toxoplasma,
82947b GLUCOSA 1 1 1
86899 GRUPO SANGUNEO Y FACT OR RH 1 1 1 rubola,
rubol citomegalovirus y
86701 DET ECCION DE ANT ICUERPOS HIV-1 / HIV -2 1 1 1 herpes
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALIT AT IVA (VDRL-RPR 1 1 1
80055 PERFIL PRENATAL
88141 PAPANICOLAO 1 1 1
 RESPONSABLE DE LA ATENCION Y CONFORMIDAD

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

40560893 MEDINA RODRIGUEZ, ALEX DAVID 57278
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
GOBIERNO REGIONAL DE LIMA
U.E. 407 HOSPITAL DE HUARAL Y SBS
ASEGURADO X
APODERADO X SOLO FIRMA DEL ASEGURADO

APODERADO:
Dr. ALEX DAVID RODRIGEZ MEDINA
MEDICO CIRUJANO NOMBRES Y APELLIDOS EDUARDO LOPEZ CHAVARRIA
CMP 57278

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: 40567985 Huella Digital del Asegurado o
3
del Apoderado
 TERAPEUTICA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
20 20 1

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
30 30 3
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
 PRODUCTOS SANITARIOS

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS 1 1 1

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIOS
Tbo 90g 1 1 1
 PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 13
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN 1 1 3
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR

87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
 Indicador 05 Menor de 1 ao: Cred Integral (revs)

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CDIGO CD.
SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM FCO 200/40 mg x
60 ml
04582 MEBENDAZOL FCO SUS
100mgx30 ml 1 1 1
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
05309 PARACETAMOL FCO 120 mg/5 ml x
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001
03519
MULTIMICRONUTRIENTES
SULFATO FERROSO
SB
Fco
12.5 MgHe
180 ml / 25 mg
30 30 1
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg
5673 VITAMINA A (RETINOL) TAB 100,000 IU
1 1 1

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIOS Tbo 90g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
1 1 1 12,5
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
1 1 1
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
1 1 1
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
90471 INMUNIZACIONES 1 1 1
 PROCEDIMIENTOS Y CONFORMIDADES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N
CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
Administracin de inmunizacin (incluye inyecciones percutneas,
90471 intradrmicas, subcutneas, intramusculares y a chorro); una vacuna 3 2 2
(aislada o en combinacin de vacuna/toxoide)

OBSERVACIONES

NO SE ENTREGAN MICRONUTRIENTES POR DESABASTECIMIENTO REGIONAL (DEBE DIGITARES)

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 A DEL
U BL I C PE R
EP

U
R
M in is te r io
PER
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 2
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMAT O

DE LA INST IT UCIN PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA AT ENCIN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
N HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

EMERGENCIA

FUA DE TIPO 2

BL I C
A DEL
PE
No contiene Informacin
PU

de Salud Escolar
R
E
U
R

M in is t e r io
PER
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 2
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
N HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

EMERGENCIA
 AUSENCIA DE ACTIVIDADES
PREVENTIVAS

AUSENCIA DE ACTIVIDADES
PREVENTIVAS Y VACUNAS

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

OTRAS ACTIVIDADES
TAMIZAJE DE SALUD PAT.
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) MENTAL NOR.

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R
 PRECISIONES SALUD ESCOLAR

Regla de Consistencia N 27

Grupos de
Servicio Diagnsticos Descripcin Cdigo CIE Criterio
Diagnstico excluyente con
Grupo A Normal Z006 cualquiera de los diagnsticos
del Grupo B y C.
Desnutricin Proteico calrica
Registrar Severa, No Especificada (Delgadez E43X
por lo severa)
menos Desnutricin Proteico calrica E440 Diagnsticos mutuamente
Grupo B
uno de los Moderada (Delgadez) excluyentes.
S02
7 Obesidad debida a exceso de E660
diagnstic Caloras (Sobrepeso)
os Obesidad, No especificada E669
descritos Retardo del Desarrollo debido a
Desnutricin Proteico calrica (Talla E45X
baja) Diagnsticos mutuamente
Grupo C
Estatura alta Constitucional excluyentes.
(Talla alta) E344
% de atendidos asegurados al SIS con 18 aos a ms tamizados de diabetes,
hipertensin arterial, dislipidemias y sobrepeso/obesidad (Reves)
 % de asegurados al SIS tamizados en problemas de salud mental
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO /
FEMENINO
FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN

NACIMIENTO 2 4 1 0 1 9 8 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
FECHA DE 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN
3
DE LAAT ENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACIN FECHA DIA MES AO
HORA UPS

HOSPITALIZA
DIA MES AO PRESTA. OPCIONALES DE INGRESO

9 : 50 022
1 3 0 2 2 0 1 5 DE ALTA

CIN
CD. DE AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIN
DIRECTA N Autorizacin N Autorizacin TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO CONTRA
CORTE
ALTA CITADO HOSPITALIZACIN EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO FALLECIDO ADMINIS
EXTERNA DIAGNSTICO
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

CPN (N) EDAD GEST RN CRED N PAB (cm) EVALUACIN APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS
GEST R.N. PREMATURO TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA EDAD SI NO
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
UTERINA NACER NUTRICIONAL VACAM SPR (N DOSIS) FALTAN
PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJEDE PAT. SR IPV
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF. SALUD
MENTA L NOR. HVB PENTAVAL
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIN GRUPO DERIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DESALUD 2.
PUERP (N) MICRONUTR. INTEGRAL TRABAJAD. SEXUA LES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
GRUPO DE
ASIGNACIN POR N FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIA NTES DE
IMC (Kg/Mts )2
HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
ALIMENTACIN GEST / PUERP.
DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNSTICOS
DESCRIPCIN INGRESO EGRESO
N
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
DE SER PATOLGICO
1
PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES P D R
Z13.3 CO
D CONSIGN
D AR EL
R CDIGO CIE-

2 P D R D R
PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL Z72.1
3 P D R D R
 Actividades de Prestacin 902- Atencin
Preconcepcional
N Actividades en la Consulta Preconcepcional
1 Evaluacin fsica, incluye examen de mamas.
2 Evaluacin nutricional (ndice de Masa Corporal).
3 Dosaje de hemoglobina/hematocrito.
4 Provisin de Acido flco 3 meses antes del embarazo (90 tabletas de acido flico por MEF)
5 Evaluacin odontolgica.
Inmunizacin: Vacuna antitetnica (Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones) y contra
6 fiebre amarilla en zonas endmicas (ESNI)
Toma de papanicolaou y/o IVAA (Programa Presupuestal de P y C Cncer Mujeres de 30 a 49
7 aos).
8 Prueba de ELISA o prueba rpida para VIH.
9 Prueba de RPR para Sfilis.
10 Tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG).
11 Educacin para el auto examen de mamas.
12 Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva.
 903 Atencin del Adulto Mayor
* La atencin integral del adulto mayor comprende los
cuidados esenciales que se realizar a los adultos
mayores (mayores de 60 aos), intramural y extramural.
* R.M. N 529-2006/MINSA Atencin integral de las
personas adultas mayores aprobada con la cual instituye
el VACAM, y Gua Tcnica para llenado de HCl. Del adulto
mayor segn RM. N 464-2011/MINSA.
* El N de VACAM que se realiza al adulto mayor es
de 2 segn norma.

VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM); Proceso

diagnstico multidimensional e interdisciplinario, destinado a
cuantificar en trminos funcionales las capacidades y
problemas fsicos, mentales y sociales con la intencin de
definir el paquete de atencin integral de salud y elaborar un
plan de atencin individualizada basada en la promocin,
prevencin, atencin y rehabilitacin, segn corresponda.
 904 Atencin del Jven y adulto

CIE 10: Z008

Tope al ao 2
Servicios preventivos obligatorios (peso, talla,
tamizaje salud mental, entre otros)
 906 Consulta ambulatoria de Otros
profesionales no mdicos

No obliga administracin de PF o
Procedimientos
CPT: Psiclogo
CPT: Nutricionista
 011 Exmenes de laboratorio completo de la gestante

CIE 10 : Z01.7 examen de laboratorio

Obligatorio Edad Gestacional segn Regla de
consistencia 014.

013 Exmenes de ecografa obsttrica

CIE 10 Z36.9 pesquisa prenatal, sin otra

especificacin
Obligatorio Edad Gestacional segn Regla de
consistencia 014.
 REGLA N 26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), DS N 007-2012-SA Y DEL D.S. N 004-2007-SA
NRO DIAS
ID_RC31 NIVEL EESS OBSERVACION
(plazo para digitacin)
Si la fecha de digitacin excede 183 das a la fecha de atencin ambulatoria o
1 III 183
fecha de alta hospitalaria .
Si la fecha de digitacin excede 183 das a la fecha de atencin ambulatoria o
2 I 183
fecha de alta hospitalaria .

Si la fecha de digitacin excede 183 das a la fecha de atencin ambulatoria o

3 II 183
fecha de alta hospitalaria .
MUCHAS GRACIAS