BED SIDE TEACHING

Aghnia Hasya
12100114054
Preseptor : Apen Afgani, dr, SP.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2015
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Alamat : Cupu
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2015
Tanggal masuk RS : 18 Maret 2015
KELUHAN UTAMA
 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS. demam muncul secara tiba-tiba dan dirasakan terus
menerus, demam tinggi terutama pada malam hari, suhu tidak
diukur, demam disertai dengan menggigil dan keringkat
malam hari tanpa beraktivitas. Keluhan ini telah diobati pasien
sebelumnya dengan meminum obat mixagrip tetapi tidak
membaik.
Keluhan demam disertai dengan pusing, mual, muntah
berisi cairan bercampur dengan sisa makanan dalam sehari
muntah lebih dari 3x. Sehingga pasien merasa lemas dan
adanya penurunan nafsu makan.
 Keluhan disertai dengan rasa nyeri pada ulu hati yang
terasa pada saat sebelum makan dan hilang sesaat setelah
pasien makan, pusing, lemas, badan terasa pegal- pegal.
Pasien menyangkal adanya bintik-bintik merah di badan,
memar pada tubuh, mimisan dan gusi berdarah perdarahan .
Pasien meyangkal adanya keluhan nyerti tengorokan, sulit
menelan, nyeri atau keluar cairan dari telinga, batuk yang
lama lebih dari 3 minggu Pasien tidak mengeluhkan adanya
gangguan pada BAB dan BAK dan tidak ada nyeri saat
berkemih.
Pasien mengaku bahwa di belakang halaman rumah
pasien terdapat genangan air.
Riwayat Pasien Sebelumnya
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya
Pasien memiliki riwayat penyakit maag, darah tinggi, dan
DM. Keluhan darah tinggi tidak pernah dikontrol sedangkan
penyakit gulanya selalu dikontrol.
Riwayat asma dan penyakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang atau tetangga dengan
keluhan yang sama seperti pada pasien
Riwayat penyakit kuning, riwayat penyakit darah tinggi,
riwayat gangguan darah, riwayat kencing manis, riwayat
gangguan ginjal pada keluarga disangkal oleh pasien
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
BB : 46 kg
TB : 150 cm
Status gizi : normal (BMI : 20,44)
Vital Sign :
Tekanan darah : 110/70
Respirasi : 20x/menit (Thorakoabdominal)
Nadi : 74x/menit.
Suhu : 37.1
 Kepala

Kepala : Normocehpali
Rambut : Tidak mudah rontok, berwarna putih
Wajah : Simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)
Mata : simetris, reflek cahaya +/+, pupil bulat isokor
Ca (-/-) , SI (-/-)
Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-), PCH (-)
Telinga : simetris ki=ka, tidak ada kelainan
 Bibir : sianosis (-)
Mulut :
kering, anemik (-), sianosis (-), oral hygiene sedang,
frenulum linguae icteric (-), faring hiperemis (-), arcus faring
simetris dengan uvula di tengah,
tonsil T1/T1
Gusi : Caries, kalkulus
Lidah :
kotor, pergerakan bebas, coated (-), hiperemis (-), bengkak (-)
 KGB : Tidak ada pembesaran
JVP : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan
Trakea : Deviasi (-)
 Thorax
Thorax depan
Inspeksi
Bentuk simetris

Tidak terdapat penyempitan ataupun pelebaran pada sela iga

Pergerakan dada simetris

Tidak terdapat deformitas skeletal

Kulit : t.a.k

Tidak terlihat iktus cordis

Tidak terlihat adanya tumor

Tidak terdapat pembesaran vena

 Palpasi

Kulit : t.a.k
Muskulatur : t.a.k
Vokal fremitus : normal, ki=ka
Mammae : t.a.k
Iktus kordis : lokalisasi : ICS V, irama regular
Paru-paru : ka : sonor pada seluruh lapang paru
ki : sonor pada seluruh lapang paru

COR :
Batas kanan jantung : ICS 5 parasternal dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternal sinistra
Auskultasi
Paru-paru : suara pernafasan normal VBS kanan=kiri, vokal
resonans kanan=kiri, rh -/-, wh -/-
Jantung : S1 S2 murni regular, S3 gallop (-), Murmur (-)
 Inspeksi :
Bentuk : datar
Kulit : jaringan parut/jejas/luka bekas operasi/massa(-)
Auskultasi : BU (+) frekuensi normal.
Palpasi : lembut, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba membesar
Bimaual ginjal : tidak teraba
Perkusi : tympani pada 4 kuadran, pekak pindah (-),
pekak samping (-), ruang traube kosong.
 Ekstremitas
Atas :
Akral hangat

Edema -/-

Sianosis (-)

Capillary refill < 2 detik

Spoon nail (-)

Motor strength 4/4

 Bawah :
Akral hangat

Edema -/-

Sianosis (-)

Capillary refill < 2 detik

Spoon nail (-)

Motor strength 4/4

Thorax Posterior
Inspeksi
o Bentuk dan gerak : simetris
o Jejas/kemerahan/jar.parut :(-)
Palpasi:
Vocal Fremitus kanan = kiri

Perkusi:
Sonor

Auskultasi:
VBS hemithorax kanan = hemithorax kiri

Ronchi : -/-
Wheezing : -/-
Hasil Laboratorium 23/03/2015
Hb : 12.9
Leukosit : 6000
Eritrosit : 4.79
Ht : 36.3
Trombosit : 132000
Fungsi Hati : SGOT : 50
SGPT : 57
Fungsi Ginjal : Ureum : 29
Kreatinin : 1.03
RESUME
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
demam muncul secara tiba-tiba dan dirasakan terus menerus,
demam tinggi terutama pada malam hari, suhu tidak diukur,
demam disertai dengan menggigil dan keringkat malam hari tanpa
beraktivitas. Keluhan ini telah diobati pasien sebelumnya dengan
meminum obat mixagrip tetapi tidak membaik.
Keluhan demam disertai dengan pusing, mual, muntah berisi
cairan bercampur dengan sisa makanan dalam sehari muntah lebih
dari 3x. Sehingga pasien merasa lemas dan adanya penurunan
nafsu makan.
RESUME
Dari tanda vital semua dalam batas
normal, dari pemeriksaan fisik adanya nyeri
tekan di epigastrium.
Pemeriksaan laboratorium ditemukan
trombosit 132.000. Pemeriksaan lain-lain dalam
batas normal.
Diagnosis Banding
Dengue fever
DHF
Chikungunya
 Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan Hematologi rutin
Cek IgM dan IgG dengue
NS1 antigen
Anti-chikungunya
 Diagnosis kerja
Dengue fever dengan syndrome dispepsia
 Usulan penatalaksanaan
Non Farmaka
Tirah Baring
Diet Lunak

Minum 1,5-2 L/hari

Farmaka:
Cairan Infus RL
Paracetamol 3x500 mg tab

Ranitidin 2x1 amp

Ondancetron 2x1 amp

Diberikan cairan kristaloid dengan memakai rumus
perhitungan :
1500 + (20 x (BB dalam kg 20)) ml

Pada pasien
= 1500 + (20 x (46-20)) ml
= 1500 + 520 ml
= 2020 ml = 4 Labu (1 labu = 500cc)
PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
ALHAMDULILLAH
TERIMAKASIH