PEMBIAYAAN SJSN:

IMPLIKASI PADA ETIKA

KEDOKTERAN

Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes

Direktur Utama

PIT VI PDUI,
Jakarta, 17 April 2015

1
 OUTLINE
1. PENDAHULUAN
2. MEDICAL ETHICS AND
RATIONING OF HEALTH CARE
3. PEMBIAYAAN SJSN
4. KENDALI MUTU KENDALI
BIAYA
5. PENUTUP

Primum non nocere, Hippocrates

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 OUTLINE
1. PENDAHULUAN
2. MEDICAL ETHICS AND
RATIONING OF HEALTH CARE
3. PEMBIAYAAN SJSN
4. KENDALI MUTU KENDALI
BIAYA
5. PENUTUP

Primum non nocere, Hippocrates

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Pasal 28H (1), (2) , (3)

1. Setiap orang berhak hidup sejahtera

lahir dan batin, bertempat tinggal,
dan mendapatkan lingkungan hidup
yang baik dan sehat serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan.
2. Setiap orang berhak atas jaminan
sosial yang memungkinkan
Pasal 5 (1); pengembangan dirinya secara utuh
Pasal 20 sebagai manusia yang bermartabai.
Pasal 34 (1), (2)

2. Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat
dan memberdayakan masyarakat
yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan.
4
 TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
- Melakukan
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN dan/atau menerima
pendaftaran
peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Memungut & - Mengenakan
mengumpulkan iuran sanksi
- Menagih pembayaran admisnistrasif
iuran - Melaporkan
- Mengelola dan ketidakpatuhan
mengembangkan DJS
- Melakukan
pengawasan dan - Membayarkan manfaat
pemeriksaan - Membuat kesepakatan
kepatuhan dengan faskes
- Mengenakan sanksi - Membuat atau
admisnistrasif menghentikan kontrak
- Melaporkan dengan faskes
ketidakpatuhan - Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat
Keterangan :
kepada seluruh peserta
Social Health Insurance (WHO Model) 5
- Membentuk cadangan
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal
teknis sesuai standar
10-13
praktik aktuaria
 OUTLINE
1. PENDAHULUAN
2. MEDICAL ETHICS AND
RATIONING OF HEALTH CARE
3. PEMBIAYAAN SJSN
4. KENDALI MUTU KENDALI
BIAYA
5. PENUTUP

Primum non nocere, Hippocrates

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

The Four Principles of Medical Ethics
Beneficence The Obligation of Health
Care Providers to Help
People in Need
Nonmaleficence The Duty of Health Care
Providers to Do No Harm
The Right of Patients to
Autonomy Make Choices Regarding
Their Health Care
Justice The Concept of Treating
Everyone in a Fair
Manner
7
SJSN is the most ethical way

in term of Justice

8
 OUTLINE
1. PENDAHULUAN
2. MEDICAL ETHICS AND
RATIONING OF HEALTH CARE
3. PEMBIAYAAN SJSN
4. KENDALI MUTU KENDALI
BIAYA
5. PENUTUP

Primum non nocere, Hippocrates

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem

pembayaran dan sistem kendali mutu biaya

BPJS KESEHATAN

Menentukan pola dan

besaran tarif
Menentukan paket benefit

Menentukan besaran
iuran REGULATOR
Menentukan peserta PBI

PESERTA FASKES
10
SISTEM PEMBIAYAAN & PELAYANAN JKN

Persentase Biaya Pelkes

BPJS NHS NHI
Kesehatan England Taiwan

76 % 67 %

78 %

22 % 33 %
24 %

11
 SISTEM PEMBAYARAN JKN

KAPITASI
INA
CBGS Pembiayaan per episode
Pembiayaan pra upaya
pelayanan

Mendorong efisiensi Mendorong efisiensi

Besaran income FKTP tergantung Besaran income RS tergantung

pengelolaan kesehatan peserta kompleksivitas kasus dan
terdaftar efisiensi pelayanan

Risiko finansial faskes tergantung Risiko finansial faskes tergantung

manajemen kesehatan peserta efisiensi

12
 Permenkes No 71 Tahun 2013 Pasal 17 ayat 1 & 2

Pelayanan kesehatan tingkat pertama

mencakup kasus medis yang dapat diselesaikan
secara tuntas di tingkat pertama .
Permenkes No 5 Tahun 2014 berdasarkan panduan praktik klinis

13
021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 15 DIAGNOSA TERBANYAK
RITL TAHUN 2014
Kasus 144
Kode
No Diagnosis Nama Diagnosis Primer Kasus
Diagnosa yang
Primer dapat
1 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
2 A010 Typhoid fever
diselesaikan di
3 K30 Dyspepsia FKTP
4 I10 Essential (primary) hypertension
5 O821 Delivery by emergency caesarean section
6 A91 Dengue haemorrhagic fever
7 Z511 Chemotherapy session for neoplasm
8 I500 Congestive heart failure
9 O800 Spontaneous vertex delivery Beban biaya yang
10 O829 Delivery by caesarean section, unspecified
11 O809 Single spontaneous delivery, unspecified dikeluarkan per tahun
12 O820 Delivery by elective caesarean section sebesar 2.16 Triliun
13 J180 Bronchopneumonia, unspecified
14 J189 Pneumonia, unspecified
15 I639 Cerebral infarction, unspecified

Sumber : hasil olahan data Grup OTI 14 Januari 2015

14
021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 15 DIAGNOSA TERBANYAK
RAWAT JALAN LANJUTAN TAHUN 2014
Kode
No Nama Diagnosa Primer
Diagnosa
1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions
3 Z491 Extracorporeal dialysis
4 Z501 Other physical therapy Banyak Kasus Yang Bisa
5 I10 Essential (primary) hypertension Diselesaikan di Faskes
6 Z099 Follow-up exam after unspec treatment for other conditions
7 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions
Tingkat Pertama
8 K30 Dyspepsia
9 Z480 Attention to surgical dressings and sutures
10 Z760 Issue of repeat prescription
11 N180 End-stage renal disease
12 Z488 Other specified surgical follow-up care Beban biaya yang
13 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus without complication
14 Z867 Personal history of diseases of the circulatory system dikeluarkan per tahun
15 N189 Chronic renal failure, unspecified sebesar 223 Milyar

Sumber : hasil olahan data Grup OTI 14 Januari 2015

15
021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pembayaran & Kinerja FKTP
10 Diagnosa* Non Spesialistik terbanyak
Rasio Unit Cost Per yang dirujuk ke RJTL
Jenis FKTP Rate RJTP
Rujukan kunjungan
Nama Diagnosa
Dokter Praktik Perorangan 140.54 12.36 62,351
Essential (primary) hypertension
Faskes TNI/Polri 80.12 18.18 140,800 Typhoid fever
Asthma, unspecified
Klinik Pratama 166.47 12.15 69,505 Dengue haemorrhagic fever
Urinary tract infection, site not specified
Puskesmas 51.58 12.05 133,627 Bronchitis, not specified as acute or chronic
Impacted cerumen
RS Type D Pratama 76.03 13.83 75,277 Dengue fever [classical dengue]
Anaemia, unspecified
Dokter Gigi 18.30 4.22 115,705 Other acute gastritis
*Merupakan diagnosa akhir

Perlu Pembayaran Berbasis Kinerja untuk mengoptimalkan

kinerja FKTP
Sumber:
- Lapmen Grup MPKP Bulan Februari 2015 16
021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
FKTP KERJASAMA
Data FKTP Kerjasama s.d Februari 2015 0%

23%
Jumlah Rasio Dokter :
Jenis Faskes
FKTP Peserta 55% 14%

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,143 1 : 1.932

3%
KLINIK PRATAMA 2,569 1: 1.894 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
4%
KLINIK PRATAMA

KLINIK POLRI 569 1 : 1.837 KLINIK POLRI

PUSKESMAS
KLINIK TNI
RS D PRATAMA

KLINIK TNI 751 1 : 1.748

Rasio Dokter peserta ideal
PUSKESMAS 9,805 1 : 6.743
1 : 5.000
RS D PRATAMA 8 1 : 1.015 Jam layanan Dokter di Praktek
SUB TOTAL TANPA DRG 17,845 selama 6 jam/ hari
Rata-rata waktu Dokter melayani
DOKTER GIGI 1,011 pasien selama 10 menit
TOTAL 18,856 (Rate RJTP 150 per mil)

Sumber : luaran aplikasi RefPPK Online Februari 2015 di olah

17
 OUTLINE
1. PENDAHULUAN
2. MEDICAL ETHICS AND
RATIONING OF HEALTH CARE
3. PEMBIAYAAN SJSN
4. KENDALI MUTU KENDALI
BIAYA
5. PENUTUP

Primum non nocere, Hippocrates

18

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 KENDALI MUTU

Quality is doing right things the right way the first

time (tidak memberikan opsi untuk trial and error)!

Kenapa harus kendali mutu??

Meningkatkan efektivitas pembiayaan (dengan kata lain
kendali mutu akan meningkatkan kendali biaya)
Meningkatkan investasi finansial
Meningkatkan accountability Faskes
Meningkatkan daya saing di mata publik
Kualitas membentuk kesetiaan pelanggan

19
 TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

Tim Kendali Mutu dan Biaya adalah Tim yang terdiri dari
Organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar klinis yang dibentuk
oleh BPJS Kesehatan dan bersifat Independen yang bertugas
dalam Kendali Mutu dan Biaya melalui:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

20
 TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

Tingkat Pusat
INDEPENDEN!!!!!
1. KKI
2. PB IDI

Tingkat Divisi 3. PDGI

Regional 4. IBI
5. PPNI
1. IDI Wilayah 6. IAI
Tingkat Cabang
2. PDGI Wilayah 7. Akademisi &
Pakar Klinis
3. IBI Wilayah
8. KFN (Komite
1. IDI Cabang 4. PPNI Wilayah Farmasi Nasional)
2. PDGI Cabang 5. IAI Wilayah 9. Kesekretariatan:
3. IBI Cabang 6. Akademisi & BPJS Kesehatan
4. PPNI Cabang Pakar Klinis
5. IAI Cabang 7. Kesekretariatan:
BPJS Kesehatan BPJS KESEHATAN sebagai
6. Kesekertariatan: kesekretariatan
BPJS Kesehatan
21
 OUTLINE
1. PENDAHULUAN
2. MEDICAL ETHICS AND
RATIONING OF HEALTH CARE
3. PEMBIAYAAN SJSN
4. KENDALI MUTU KENDALI
BIAYA
5. PENUTUP

Primum non nocere, Hippocrates

22

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 KEBERLANGSUNGAN PROGRAM JKN
Faktor Faktor Yang Mempengaruhi

IURAN

ADVERSE
SELECTION TINGKAT
SUSTAINA UTILISASI
BILITAS
JKN
BENEFIT TARIF
KEPUASAN FASKES

FRAUD

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 23

 HARAPAN BPJS KESEHATAN

Dukungan dan kerja sama semua

pihak dalam pembangunan sistem
pelayanan kesehatan yang
bermutu

24
 TERIMA KASIH

25

021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

SJSN merupakan program
Negara:

Setiap penduduk diharapkan

dapat memenuhi kebutuhan
dasar hidup yang layak apabila
terjadi hal-hal yang dapat
mengakibatkan hilang atau
berkurangnya pendapatan,
karena menderita sakit

PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN SJSN (JKN) -
26
BPJS KES
 KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
KENDALI MUTU DAN
FASKES
KENDALI BIAYA pada
PROGRAM JKN

MENKES FASKES BPJS

KESEHATAN

Pengaturan Pemenuhan
HTA kewenangan standar mutu
sesuai kompetensi

Membentuk Tim
Pertimbangan UR dan Audit Pemenuhan Kendali Mutu
klinis Medis standar profesi
dan Kendali
Biaya
Perhitungan Pembinaan etika Pemantauan
standar tarif dan disiplin luaran kesehatan
peserta

Monev JKN Monev obat, Dilakukan oleh Faskes untuk

alkes, BMHP
pembiayaan yang ekfektif dan efisiens
PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38
27
 Tahapan Penyiapan Faskes

ANALISA KREDEN- KESEPAKATAN

MAPPING PROFILING
KEBUTUHAN SIALING
KONTRAK
TARIF

28
 PERSYARATAN
KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Persyaratan Administrasi (Mutlak)

Terkait perijinan Faskes dan ijin praktik tenaga medis

Persyaratan Teknis
1. SDM 4. Lingkup Pelayanan
2. Sarana dan Prasarana 5. Komitmen Pelayanan
3. Peralatan Medis dan Obat-obatan 6. Penilaian Kinerja (Rekredensialing)

29
FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
1. FUNGSI KONTAK PERTAMA 2. FUNGSI KOMPHREHENSIVITAS

1. Mengkoordinasikan layanan bagi peserta saat 1. FKTP satu-satunya wadah yang

terjadi kondisi medis peserta harus ditangani menjadi pilihan utama dan pertama oleh
oleh FKTP lain karena suatu kondisi ataupun peserta dalam memenuhi kebutuhan
faskes tingkat lanjutan untuk penanganan kesehatannya
spesialistik
2. FKTP memiliki rasa tanggung jawab
2. Mampu mengarahkan rujukan peserta saat perlu terhadap optimalnya kondisi kesehatan
penanganan medis spesialistik secara efektif peserta

3. FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN 4. FUNGSI KONTINUITAS

1. FKTP memiliki sumber daya penunjang komprehensif
1. FKTP mampu mengelola status
2. Dokter mampu menerapkan level kompetensi 4a kesehatan sekelompok peserta
dalam SKDI
terpelihara optimal
3. FKTP menyelenggarakan pelayanan primer berbasis
pada Panduan Praktik Klinis yang berlaku 2. Peserta mau, mampu, dan sadar
4. FKTP bersedia memberikan layanan promotif dan menjalankan pola hidup sehat
preventif dalam koordinasi FKTP

Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 58 tahun 2014, Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer 30
 Peran Dokter di FKTP

INPUT PROSES OUTCOME

Akreditasi FKTP FKTP sebagai first Indeks Kualitas
contact Layanan Faskes
Credentialing
Mengendalikan Pengendalian
Pemanfaatan dana kasus rujukan non Biaya Pelayanan
Kapitasi spesialistik Kesehatan

Kompetensi Dokter Mengelola program

FKTP rujuk balik dan DMP

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

31