Controversias del DSM-5 en Psiquiatra Infantil y de

Adolescentes
Trastornos del espectro autista

Dra. Lilia Albores G

 DEL DSM-IV AL DSM-5
Basado en evidencia cientfica:
Ausencia de marcadores biolgicos o genticos que
permitieran distinguir al Autismo, Asperger y TGDNE como
trastornos distintos
Falta de confiabilidad para el dx. de estas categoras
Dimensional
Abordaje de desarrollo a lo largo de la vida
Diferencias por sexo
Introduccin de Especificadores
 ASD Distribution of Probands

Total Probands = 423

100

90

80

70 Autism
PDD-NOS
Aspergers
60
Percent

50

40

30
N = sample size
F = % Females
20 A = Mean Age

10

0
aa ac ad ae af ag ah ai aj ak am
N=32 N=28 N=59 N=61 N=62 N=52 N=22 N=24 N=30 N=24 N=29
F=6.3% F=17.9% F=11.9% F=11.5% F=12.9% F=9.6% F=27.3% F=16.7% F=13.3% F=8.3% F=17.2%

Site
 Atencin Conjunta

r= 0.23 Reciprocidad r= 0.34

Social
Intereses Restringidos
Comunicacin
Conducta repetitiva Autismo
Estereotipias

Bajo nivel de
Retraso Mental
funcionamiento
Ronald et. al, 2006;
r= 0.38 Szatmari et al, 2006
 DIMENSIONES DSM-5

Comunicacin Social Conducta repetitiva &

Intereses Fijos

Nivel de Lenguaje Expresivo

Lord, 2012
 DSM-IV
Trastornos Generalizados
del Desarrollo
Criterios: al menos 6
Reciprocidad Social (2)
Comunicacin (1)
Movimientos estereotipados
y conductas repetitivas (1)
2,027 posibles combinaciones
(McPartland, 2012)
Autismo
Asperger
TGDNE
Tr. Desintegrativo
DSM-5
Trastornos del Espectro Autista
Criterios: al menos 5
Reciprocidad y Comunicacin Social (3)
Movimientos estereotipados y
conductas repetitivas (2)
11 posibles combinaciones
(McPartland, 2012)
Autismo
Asperger TEA
TGDNE
 EL PROBLEMA.
Patrones de conducta, intereses o actividades restringidas y repetitivas manifestadas por
al menos dos de los siguientes de la historia actual o pasada:
Dimensin mas heterognea que las otras dos, sin embargo su presencia predice un dx.
ms estable en el tiempo a la edad de 9 aos ( Lord, 2006)
1. Movimientos motores, uso de objetos o lenguaje repetitivo o estereotipado (p.ej., estereotipias
motoras simples, alineacin de objetos, o juguetes, ecolalia, frases idiosincrsicas).
2. Adherencia inflexible a rutinas y rituales de patrones de conducta verbal y no verbal,
insistencia en lo mismo No se asocia con CI, edad o nivel de lenguaje. (Hus, 2007)
(molestia excesiva por cambios pequeos, dificultades con las transiciones, patrones de
pensamiento rgidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o ruta cada da,
comer lo mismo todos los das). Presentes en slo 25% de nios menores de 12
(Bishop, 2006)
3. Intereses altamente restrictivos y fijos que son anormales por su intensidad o foco (p.ej.,
apego intenso o preocupacin excesiva por objetos inusuales, intereses circunscritos o
perseverativos). Estos sntomas varan con la edad. (Bishop, 2006)
4. Hiper o hiporreactividad al estmulo sensorial o intereses inusuales en los aspectos
sensoriales del medio ambiente (aparente indiferencia por el dolor/temperatura, respuesta
adversa a texturas o sonidos especficos, olfateo excesivo, fascinacin visual por luces o
movimiento. Presentes en slo 17% de nios (Mazefsky, 2012)
 ESTUDIOS CON CRITERIOS DSM-5
Mattila et al, aplic los criterios del DSM-5 a nios con
dx. previo de TGD segn DSM-IV (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2011;50(6):583592.)
54% no cumplen criterios DSM-5
Gibbs y Mc Partland confirmaron (J Autism Dev Disord.
2012;42(8):175056; J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(4):368-83.
24%39% de los pacientes no cumplen los nuevos
criterios
Huerta y Frazier reportaron una cada no significativa
en las cifras de prevalencia con criterios del DSM-5 (Am J
Psychiatry. 2012;169(10):105664; J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2012;51(1):2840
 CRITERIOS DEL DSM-5 Y PREVALENCIA

Omitir:
Cuadros leves de autismo
Asperger y TGDNE (7.3% 68.4%) (Kulage, 2014)
Mujeres
Tienen menos conductas repetitivas-(Hattier, 2011; Szatmari, 2012)
Hispanos
Al menos dos estudios muestran que esta poblacin manifiesta
menos conductas repetitivas en comparacin con caucsicos.
(Magaa, 2011)
Nios pequeos
Las conductas repetitivas se manifiestan a los 4 aos de edad (Bishop,
Richler, & Lord, 2006; Lord, 1995; Moore & Goodson, 2003; Stone et al.,1999; Wiggins,
Robins, Adamson, Bakeman, & Henrich, 2012) y pueden desaparecer en la
adolescencia.
FENOTIPO FEMENINO CON MENOS SNTOMAS

ABC Versin Mexicana (Albores et al, 2012)

Tabla 3. Datos demogrficos, media y desviacin estndar de las variables del ABC.

Variables Masculino Femenino

n=111 (83.5) n=22 (16.5)

Edad M(DE) 7(3.5) 6.9(3.7)

Instrumentos M (DE)
ABC Total 70.4(24.1) 63.8(29)
Estimulo sensorial 10.3(5.5) 10.1(6.5)
Relacin 16.6(8.3) 16.1(8.6)
Uso cuerpo y objeto 15.4(8.2) 12.6(10.1)
Lenguaje 13.4(7.3) 11.2(6.0)
Socializacin y autoayuda 14.4(5.4) 13.6(5.2)
Nota: N=nmero de sujetos. M: media. DE: desviacin estndar. ABC: Inventario de
comportamiento autista. Ninguna subescala incluyendo el puntaje total del ABC tuvo diferencia
significativa entre hombres y mujeres.
 CASO CLNICO
Max es un nio de 21-meses de edad con retraso en el desarrollo de lenguaje.
Es producto de un embarazo gemelar de 37 semanas.
Comenz a hablar a los 16-meses. Actualmente usa menos de 10 palabras sin la intencin
espontnea de comunicar.
Usa poco el contacto visual y raramente usa formas de comunicacin no verbal para comunicarse .
No usa su dedo para apuntar lo que quiere, es capaz de seguir rdenes muy sencillas.
La audiometra result normal. Max no muestra cosas a sus padres u otras personas, raramente
inicia interacciones y no responde a estmulos sociales.
No muestra inters por otros nios , le gusta jugar solo.
Le gusta girar las ruedas de sus autos de juguete para mirarlas.
Max no tiene rituales o rigideces. No tiene respuestas sensoriales anormales.
No tiene movimientos repetitivos o manierismos motores .
En las evaluaciones cognitivas su rendimiento est en el rango promedio bajo.
La evaluacin de Max muestra que cumple criterios del DSM-IV, (todos los criterios de interaccion
social, 2 de comunicacin y 1 de conducta restrictiva y repetitiva.
En el DSM-5, cumple todos los criterios de la dimensin A y 1 del B.
Cmo proceder ante este caso desde el punto de vista de dx. y tratamiento?

Harstad E, J Dev Behav Pediatr. 2014 Apr;35(3):228-9. PMID: 24695121.

CRITERIOS DEL DSM-5 Y PREVALENCIA
Detectar ms sujetos
Discapacidad intelectual (50% cumplen el criterio
de movimientos repetitivos e intereses
restringidos)(Walker, 2004; Szatmari, 2006)

Trastorno de la comunicacin social pragmtica

4.2 %- 63.2 % Trastorno de Asperger y TGDNE
(Taheri and Perry 2012) to (12/19) (Wilson et al. 2013).
CONSECUENCIAS
Negativas:
Falta de provisin de servicios a:
Nios pequeos
Sexo femenino
Asperger y TGDNE
Hispanos
Positivas:
Intervenciones desde terapia de lenguaje
Asperger y TGDNE
OTROS PROBLEMAS
Redaccin de los criterios apegada al ADI-R
Un mismo sntoma puede codificar para 2 criterios
Terminologa difcil para los nuevos clnicos e
investigadores.
La remocin del atraso en el desarrollo de lenguaje
es un obstculo para la identificacin temprana (es
la primera causa de consulta de los padres) (Kishore, 2011)
 ESPECIFICADORES
Con o sin discapacidad intelectual
Con o sin trastorno de lenguaje
Asociado con una condicin medica, gentica o
factor del medio ambiente
Asociado con otro trastorno del neurodesarrollo,
mental o conductual
Con catatonia
 GRAVEDAD
Nivel 1 requiere apoyo

Nivel 2 requiere apoyo importante

Nivel 3 requiere de mucho apoyo

importante
 SNTOMAS NO CONSIDERADOS EN DSM-5

Atencin conjunta/compartida
Juego imaginativo/simblico
Dificultad para distinguir la fantasa de la realidad
Ansiedad social y timidez
Retraso en el desarrollo de lenguaje (receptivo y expresivo)
Retraso en hitos del desarrollo
Dificultades conductuales/berrinches
Pobres habilidades de imitacin
Aumento del permetro ceflico
Atencin Conjunta
 FIN
lilialbores@gmail.com
tdah.autismo@gmail.com
A. Existe un total de 6 (o ms) tems de 1,2 y 3
1. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada por al menos
dos de las siguientes caractersticas:
a) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como
son el contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interaccin social.
b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de
desarrollo.
c) Ausencia de la tendencia espontanea para compartir con otras personas
disfrutes, intereses y objetivos (p.ej., no mostrar, traer o sealar objetos de
inters).
d) Falta de reciprocidad social.
2. Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos
de las siguientes caractersticas:
a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de
intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin,
tales como gestos o mmica).
b) En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para
iniciar o mantener una conversacin con otros.
c) Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico.
d) Ausencia de juego realista espontaneo, variado, o de juego imitativo social
propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,
repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de
las siguientes caractersticas:
a) Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos
de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
b) Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no
funcionales
c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir o girar las
manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
d) Preocupacin persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes
areas, antes de los 3 aos de edad: 1 interaccin social, 2 lenguaje
utilizado en la comunicacin social o 3 juego simblico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o
de un trastorno desintegrativo infantil.
A. Dficits persistentes en la comunicacin e interaccin social en mltiples
contextos, en el presente o por historia manifestados por lo siguiente (los
ejemplos son ilustrativos no exhaustivos)
1. Dficits en la reciprocidad social-emocional, que va de un abordaje social anormal y
fallas en la conversacin de ida y vuelta; hasta una reduccin en el disfrute para
compartir de intereses, emociones o afectos hasta fallas para iniciar o responder a la
interaccin social.
2. Dficits en las conductas de comunicacin no-verbal usada para la interaccin social
que va de una pobre comunicacin verbal y no verbal integrada hasta anormalidades
en el contacto visual y el lenguaje corporal o dficits en la comprensin y uso de
gestos hasta una ausencia total de expresiones faciales y comunicacin no-verbal.
3. Dficits para desarrollar, mantener y comprender las relaciones que va de dificultades
para ajustar la conducta a varios contextos sociales hasta dificultades en el juego
imaginativo o para hacer amistades a ausencia en el inters de los pares.
Especificar la gravedad actual: (Tabla 2)
B. Patrones de conducta, intereses o actividades restringidas y repetitivas
manifestadas por al menos dos de los siguientes de la historia actual o pasada:
1. Movimientos motores, uso de objetos y/o lenguaje repetitivo o estereotipado (p.ej.,
estereotipias motoras simples, alineacin de objetos, o juguetes, ecolalia, frases
idiosincrsicas).
2. Adherencia inflexible a rutinas y rituales de patrones de conducta verbal y no
verbal, insistencia en lo mismo (molestia excesiva por cambios pequeos,
dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rgidos, rituales de
saludo, necesidad de tomar el mismo camino o ruta cada da, comer lo mismo todos
los das).
3. Intereses altamente restrictivos y fijos que son anormales por su intensidad o foco
(p.ej., apego intenso o preocupacin excesiva por objetos inusuales, intereses
circunscritos o perseverativos).
4. Hiper o hiporreactividad al estmulo sensorial o intereses inusuales en los aspectos
sensoriales del medio ambiente (aparente indiferencia por el dolor/temperatura,
respuesta adversa a texturas o sonidos especficos, olfateo excesivo, fascinacin
visual por luces o movimiento.
C. Los sntomas estn presentes en el periodo de desarrollo temprano (aunque
pueden no manifestarse completamente hasta que las demandas exceden las
habilidades, o pueden enmascararse por estrategias aprendidas).
D. Los sntomas causan disfuncin clnica en las areas social, ocupacional u otras
areas importantes del funcionamiento.
E. Los sntomas no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un
retraso global del desarrollo.