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PANCREATITIS

RESIDENTE: CINDY FRANCI


TORRICO ROJAS
ANATOMA
El pncreas humano es una glndula compleja, con funciones
endocrinas y exocrinas. Est compuesto sobre todo de clulas
acinares (85% de la glndula) y clulas de los islotes (2 %)

Pesa entre 75-125 g.


Mide entre 10-20 cm.
Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.
Division antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II


Volumen.
IRRIGACIN
Recibe irrigacin de una compleja red arterial que
surge del tronco celiaco y la AMS.
Cabeza : las arterias pancreatoduodenales
(anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.
Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II


Volumen.
DRENAJE
Cabeza : las Venas pancreatoduodenales
(anterior y posterior)
Posteriosuperior drena a la VMS.
Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes de
llegar a la VMS.
Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II


Volumen.
RECUERDO
ANATOMOPATOLOGICO

Pncreas excrino 85% Pncreas endgeno


Secrecin 500-800ml jugo 1 milln de islotes de Langerhans
pancretico/da.
Clulas principales:
Acinares: AMILASA, LIPASA y 1)ALFA: Glucagon
PROTEASAS 2)BETA: Insulina
3)DELTA: Somatostatina
4)PP: Polipptidos pancreticos
FISIOLOGA
PANCRETICA
Pncreas endocrino
Islotes de Langerhans

Beta Alfa Delta

Glucagn Somatostatin
Insulina a
DEFINICIN
Definicin:
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio agudo del pncreas,
desencadenado por la activacin inapropiada
de los enzimas pancreticos,
con lesin tisular,
respuesta inflamatoria
local,
y compromiso variable
de otros tejidos o
sistemas orgnicos
distantes.
FASES DE LA PANCREATITS
AGUDA:
1 da FASE: TEMPRANA (2ras semana):
- Intensa cascada inflamatoria =
Sindrome de disfuncion multiorganica.
2da FASE: TARDIA (2da semana):
- La mortalidad se debe a complicaciones
septicemicas
EPIDEMIOLOGIA

4-6 dcada de vida


80% es leve
MORTALIDAD: 30%
17 causa de muerte
Mujeres: Litiasis Biliar (50%))
Hombres: Alcohol.
PANCREATITIS AGUDA
Etiologa

Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%
Alcoholismo
Hombres

Idioptica (20%) .....Microlitiasis???

Nios traumatismos
enfermedades sistmicas
PANCREATITIS AGUDA
Etiologa
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.
50%

37%

15%
Patogenia:

Hay una teora patognica aceptada, la cual es la auto


digestin del pncreas.

Esta teora se basa en las enzimas proteolticas pancreticas


que se activan como son:

I. Tripsingeno.
II. Quimiotripsingeno.
III. Proelastasas.
IV. Enzimas lipoliticas como la fosfolipasa A.

Estudios recientes refieren que la pancreatitis es una entidad


que evoluciona en 3 fases.

A. FASE I.
B. FASE II.
C. FASE III.
Patogenia:

I. Fase I: Cuando se da la activacin de las enzimas digestivas


en el interior del pncreas y se da un dao a las clulas
acinares.

Ojo.- La tripsina es mediada por hidrolasas lisosmicas como la


catepsina B y esto ocasiona el dao a la clula acinar.

II. Fase II: Cuando se da la activacin, quimioatraccin y


secuestro de leucocitos y macrfagos del pncreas.

III. Fase III: Esta se da por la dependencia que habr en las


enzimas proteolticas activadas y por las citocinas activadas,
liberadas por el parnquima que esta inflamado en rganos
distantes.

Ojo.- puede existir sndromes de respuesta inflamatoria sistmica.

Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648
PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa
NORMAL Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos Pro-enzimas pasan al


inactivos espacio extracelular Enzimas
(pro-enzimas) y duodeno activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos
inactivos Activacin
(pro-enzimas) intraglandular e Autodigestin
intracelular (necrosis)
PATOGENIA
Bilis y alcohol inhiben la exocitosis de
la clula acinar, con la acumulacin intracito-
Contenido biliar plasmtica
y duodenal en de grnulos cimgenos que al fusionarse con
los ductos lisosomas ricos en hidrolasas se produce un
pancreticos crculo vicioso de lesin-activacin.

Tripsina Calicreina

Carboxipeptidas
Quimiotripsina a
Fosfolipasa
Elastasa
Autodigest Dolor y aumenta
in lecitina a la permeabilidad
pancretic lisolecitina para vascular
Lesin escindir los
a shock.
vascular y fosfolpidos:
favorece la necrosis por
hemorragia coagulacin.
DEFINICIONES
Simposio Internacional de Atlanta, Georgia
1992:
Pancreatitis leve
Pancreatitis severa
Pancreatitis aguda
Pancreatitis intersticial
Necrosis pancretica
Coleccin de lquidos extrapancreticos
Pseudoquiste pancretico
Absceso pancretico
Falla de rgano

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:


Pancreatitis aguda leve:
evolucin local sin complicaciones.
Pncreas topogrficamente intacto o con edema
solamente. No hay falla multiorganica
Pancreatitis moderada: falla orgnica que se resuelve
en menos de 48h

Pancreatitis severa:
La presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla
respiratoria o insuficiencia renal)
presencia de complicaciones locales (especialmente la
presencia de necrosis pancretica, abscesos o
pseudoquistes).
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pancreatitis aguda:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
Puede comprometer tejido peripancretico u
rganos remotos

Pancreatitis intersticial:
Aumento de tamao del pncreas local o difuso
Parnquima homogneo o ligeramente
heterogneo
Posibles cambios en el tejido peripancretico graso

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:


COMPLICACIONES
DE LA P.A.
CINDY FRANCI TORRICO ROJAS
Colecciones agudas de lquidos:
Surgen durante las primeras etapas de la PA grave
en un 30 a 50% de los casos.
Pueden ser tanto intra como extra-pancreticas.
El 50% remite espontneamente, el resto puede
evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas
de necrosis.

Necrosis Pancretica:
rea difusa o focal de parnquima no viable. Se
asocia a esteatonecrosis peripancretica.
Puede ser estril o infectada.
El tejido necrtico tiene consistencia de masa o
pasta.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pseudoquiste Pancretico:
Coleccin de jugo pancretico (rica en enzimas) envuelto
por una pared no epitelizada.
Requiere de 4 semanas para formar una pared definida
Usualmente es estril
El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad
peritoneal origina la ascitis pancretica.
La fstula pancreaticopleural obedece a la erosin de un
pseudoquiste en el espacio pleural.

Absceso pancretico:
Infeccin pancretica del pseudoquiste o un rea de
necrosis pancretica que sufre licuacin secundaria.

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:


Clasificacin:

Segn la clasificacin de Atlanta 2012, la pancreatitis aguda se


clasifica en 3 tipos:

A. Leve.
B. Moderada.
C. Severa.

Dentro de la terminologa a mencionarse esta la falla orgnica


transitoria (menor a 48hrs), persistente (mayor a 48hrs) y
local o sistmica.

Clasificacin de ATLANTA 2012. definicin y clasificacin de la pancreatitis aguda segn el consenso


internacional.
Clasificacin:

A. Leve:

Se caracteriza por la ausencia de disfuncin del pncreas y


no presenta complicaciones sistmicas ni locales, suele
resolverse de forma espontanea.

B. Moderada:

Se caracteriza por la presencia de la falla organica transitoria


y con complicaciones locales y sistemicas que no suelen ser
persistentes.

Ojo.- Se resuelve en un lapso menor de 48hrs, hay presencia de


fiebre (por la leucocitosis) y la mortalidad puede ser
moderada (15-25%).

Clasificacin de ATLANTA 2012. definicin y clasificacin de la pancreatitis aguda segn el consenso


internacional.
Clasificacin:

C. Severa:

Esta se caracteriza por la persistencia de la falla organiza


mayor a las 48hrs.

Hay complicaciones sistmicas y locales, debido a la


activacin de las citocinas inflamatorias.

El riesgo de mortalidad es muy elevado, ya que se da la


necrosis celular.

Clasificacin de ATLANTA 2012. definicin y clasificacin de la pancreatitis aguda segn el consenso


internacional.
Criterios de Gravedad
Criterios de Atlanta para pancreatitis
aguda severa

Proteina C reactiva: marcador inflamatorio, maximo 48-72h


Concentracion 150 mg/ml PANCREATITIS GRAVE
PROCALCITONINA, IL6,IL1, ELASTASASE CORRELACIONAN CON LA GRAVEDA
EXPLORACION FISICA
PANCREATITIS LEVE
Normal o ligero dolor epigastrico a la presion

PANCREATITIS GRAVE
Distension abdominal significativa
Rebote generalizado
Rigidez abdominal

INFRECUENTE:
Equimosis en los flancos y periumbilical (SIGNO GREY TURNER Y CULLEN)
(Indican hemorragia retroperitoneal asociada a pancreatitis grave)
Ictericia (coledocolitiasis/edema cabeza de pancreas que comprimen porcion
intrapancreatica del coledoco)

Matidez a la percucion
Disminucion de los ruidos respiratorios
Hemitorax izquierdo
Hemitorax derecho derrame pleural secundario a PA
CLNICA
Casos severos: hematemesis, melena,
inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)

Necrosis grasa: ndulos


subcutneos rojizos.
Retinopata de Termed-
Purtscher (lesin isqumica en
la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.
SIGNO DE
CULLEN

SIGNO DE
TURNER
ESTA SIRVE PARA HACER EL DIAGNSTICO
SIEMPRE Y CUANDO SE ELEVE 3 VECES EL
VALOR NORMAL ALTO !!

El diagnstico correcto se debe hacer


con ambas enzimas: Lipasa y
Amilasa.

Lipasa > Especificidad.


Amilasa > Sensibilidad.

Peter A Banks,et al .Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification and


definitions by international consensus.October 25, 2012. Disponible en:
http://gut.bmj.com/content/62/1/102.full.html
NO TODA
HIPERAMILASEMIA
ES PANCREATITIS NO TODA
!!!! HIPERLIPASEMIA
ES PANCREATITIS
!!!!
Qumica sangunea:
Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia: > 1,000 mg / dl.
BUN: > 20 mg/dl
Creatinina >2 mg/dl

Considerar la causa de la
Electrolitos sricos completos: enfermedad si no hay
Hipocalcemia antecedentes de alcoholismo
Hipomagnesemia o de ictericia.

Pruebas de funcin heptica:


Hiperbilirrubinemia
Fosfatasa alcalina
Gamma-glutamil-transpeptidasa
Transaminasas
ALTERACIONES EN LA PFH APOYAN LA ETIOLOGIA DE ORIGEN BILIAR.

Biometra hemtica:
Leucocitosis con desviacin a la izquierda
Hematocrito elevado por hemoconcentracin >44%

Farreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012.
Punto clave
Si sigue habiendo hipocalcemia an ya
corregida la hipoalbuminemia, es
indicativo de NECROSIS DE GRASA
PERIPANCREATICA

*Lo anterior suele acompaarse de


hipomagnesemia , y la hipomagnesemia
puede complicarse con lo siguiente:

Torsade de pointes (Taquicardia ventricular helicoidal)


Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.
DIAGNOSTICO
Hallazgos clinicos + concentracion plasmatica de enzimas pancreaticas

3 amilasa y lipasa ==== confirma Dx

Lipasa es un indicador mas sensible pasada las 24-48h

Amilasa por Enf ulcerosa peptica, isquemia mesenterica, salpingitis,


macroamilasemia

Pueden presentar: hiperglucemia, leucocitosis, enzimas hepaticas

alanina aminotransferasa (ALT) en PA confirmada == PANCREATITIS BILIAR


AGUDA (95%)

AMILASA
4 VECES RANGO NORMAL SENSIBILIDAD 82% Y
ESPECIFICIDAD 91%. VIDA MEDIA 2-3 DIAS
LIPASA
2 VECES RANGO NORMAL SENSIBILIDAD 94% Y
Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 30 July 2013
PUNTO CLAVE

Todo paciente >40 aos es importante


considerar la causa de la pancreatitis
de origen TUMORAL

Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 30 July 2013
Criterios pronsticos
Scores
ndices de severidad
CRITERIOS DE RANSON
La mortalidad aumenta con el nmero de signos
positivos: si < 3 signos son positivos, la tasa de
mortalidad es < 5%;
si 3 son positivos, la mortalidad es del 15 al 20%.
> 8 debe manejarse como PA
severa
Criterios de Gravedad
Interpretacin del Score del APACHE II
Puntuacin Mortalidad (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85

Una puntuacin de 8 o ms en el APACHE II, es indicativo de Pancreatitis


Aguda Grave
PUEDE USARSE AL PRINCIPIO Y EN CUALQUIER MOMENTO
VALOR PREDICTICO + (43%)
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

Radiografia simple abdomen


Estudios baritados
Radiografia de trax
Ecografia abdominal
TC abdominal
RM abdominal
Angiografia y/o embolizacin
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

Radiografia simple abdomen y estudios


baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa
pseudoquistes, estenosis, ...).
No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica

Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)

Diagnstico etiolgico (litiasis).


Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer


ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras
24-48 horas.
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA.
Deteccin de complicaciones.
Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.


Evaluacin y tratamiento de las complicaciones
vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.
PANCREATITIS AGUDA

Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3).


- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.
- Duda diagnstica.

Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones

- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.
DETERMINACIN SEVERIDAD
BALTAZAR RANSON GLASGOW ATLANTA APACHE CLNICO
/MRI II
Sensibilidad Especificidad Evaluacin No se ha Clculo en Sensibilidad
100% 77%. 48hrs. utilizado de tiempo de 39%.
Especificidad VPP 49%. manera diagnstico y Especificidad
70% VPN 91%. perfusin consistente en admisin 93%.
pancretica y estudios. hospitalaria. VPP: 66%
defectos en la VPN: 82%
microcirculaci Sensibilidad
n 65%.
Especificidad
76%.
VPP: 43%.
VPN: 89%.
ESCALA POP-SCORE
PANCREATITIS AGUDA

Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3).


- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.
- Duda diagnstica.

Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones

- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

Colecciones lquidas PRECOCES


Necrosis pancretica
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Lquido intraabdominal
PRECOCES
Necrosis pancretica

Absceso TARDAS
Pseudoquiste
>4 semanas
Complicaciones vasculares
PANCREATITIS AGUDA
Aparicin de lquido abdominal 40%
TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio
anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)
PANCREATITIS AGUDA
Lquido abdominal

Aparicin precoz
Evolucin imprevisible:
- Autoresolucin 50%
- Absceso
- Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin

Puncin con aguja fina


PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h)
rea difusa o focal de pncrees no viable
TC: rea pancretica con baja/nula captacin de
contraste ev.

Necrosis
pancretica

Pncreas viable
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica

Indicador pronstico de gravedad

Pacientes sin necrosis


0 % mortalidad / 6 % complicaciones

GRADACIN
Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad
Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad

Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336


PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica

Riesgo !!! NECROSIS


INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)


PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico


PANCREATITIS AGUDA
Absceso
Coleccin de pus circunscrita
TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas

DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje
percutneo
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas

50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin
PANCREATITIS AGUDA

Pseudoquiste

Complicaciones
Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF
Vasculares - Sangrado
- Formacin pseudoaneurisma
- Trombosis venosa

Obstruccin intestinal / biliar


Dolor abdominal
PANCREATITIS AGUDA

Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)

SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras


estructuras por compresin.
Si comunicacin con el conducto pancretico:
CPRE/ instilacin de contraste: delimitar
anatomia
+ tiempo de drenaje / ciruga.
Administracin de Octetrido ( anlogo de la
somastostatina).
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal
TC angiografa y embolizacin

31-07-04 11-08-04
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal
Vena esplnica - Infartos esplnicos
Diagnstico diferencial

Colangitis
Isquemia mesentrica
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Rotura de quiste ovrico
IAM
GUA DE TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:
I. Medidas de soporte
II. Traslado a una unidad de cuidados
intensivos
III. Soporte nutricional

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:


I. Medidas de soporte

Medidas de soporte como prevencin de


hipoxemia y adecuada resucitacin con
fluidos es un componente crtico en el
manejo del paciente con PA

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Agresiva Terapia de Fluidos EV es
importante:
La hipovolemia comprometa la microcirculacin
pancretica y es el mayor factor de riesgo para
necrosis, tambin puede predisponer a isquemia
intestinal
Pancreatitis Leve: 250 350cc/hr
Pancreatitis Severa: 500 1000cc/hr
Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal
y cardiaca.

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la
hidratacin es adecuada
La hidratacin debera producir una diuresis
mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal
La supervisin de la PVC y PA es necesario en
determinados pacientes (SRIS)
Control de la medicacin EV para el dolor
Evaluacin de electrolitos alteracin metablica

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
II. Traslado a una unidad de
cuidados intensivos

Pacientes con falla orgnica persistente


tienen que se transferidos a UCI
Considerar transferencia a UCI a pacientes
con signos sugestivos de pancreatitis
severa o inminente pancreatitis severa

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
III. Soporte Nutricional

Siempre que sea posible, se sugiere la


alimentacin enteral en vez de nutricin
parenteral total (TPN) para los pacientes
que requieren apoyo nutricional

Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pancreatitis Leve:
Iniciar tolerancia oral en 3 7 dias
No requieren soporte nutricional

Se inicia tolerancia oral:


No necesita de narcticos EV
No presenta nauseas ni vmitos
Presencia de RHA
Evaluacin total: mejora clnica

Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pancreatitis necrotizante severa:
Proporcionar enzimas pancreticas orales,
si paciente en periodo de recuperacin
tiene esteatorrea, continuar
indefinidamente
Usar concomitantemente Inhibidores
Bomba de Protones
La disminucin de la secrecin del bicarbonato por el
pncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal
Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Alimentacin enteral:
Estabiliza la funcin de la barrera visceral
Es ms seguro, mas barato de la NTP
No hay evidencia que mejora la morbilidad y
mortalidad vs NTP
LIMITACIN: intolerancia a SNG

Nutricin parenteral:
Posibles complicaciones sepsis

Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Criterios de Gravedad
Interpretacin del Score del APACHE II
Puntuacin Mortalidad (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85

Una puntuacin de 8 o ms en el APACHE II, es indicativo de Pancreatitis


Aguda Grave
PUEDE USARSE AL PRINCIPIO Y EN CUALQUIER MOMENTO
VALOR PREDICTICO + (43%)
Tratamiento de las
complicaciones
JHONATAN DAVID OSORIO SOSSA
IV. Tratamiento de las colecciones de
lquido estriles e infectadas de la fase
aguda

Las colecciones estriles de lquido de la fase


aguda suelen remitir espontneamente y no
precisan tratamiento especfico.
El drenaje de colecciones estriles favorecen su
infeccin.
Si la coleccin se encuentra infectada es
susceptible a drenaje por catter transcutneo
adems de antibioticoterapia.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.
V. Tratamiento de la
necrosis estril
El mejor manejo es mdico durante las primeras
2-3 semanas
Despus de este intervalo si el dolor persiste,
prevenir ingesta oral, considerar desbridamiento
Desbridamiento quirrgico usual o endoscopia
percutnea como alternativa.
Alteraciones en el conducto pancretico
(fstulas) pueden requerir endoscopia o terapia
quirrgica.

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Empleo de ATB profilcticos
en pancreatitis
necrotizante
La profilaxis ATB para prevenir la infeccin
pancretica no esta recomendada en
pacientes con pancreatitis necrotizante.

No hay indicacin de ATB en pancreatitis


intersticial

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
V. Tratamiento de
necrosis infectada
Si hay sospecha se realiza la puncin-aspiracin
con aguja fina guiada con TAC y realizacin de
tincin Gram y cultivo
Tratamiento de eleccin es desbridamiento
quirrgico

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
El 33% de pacientes despues de 10 dias con
pancreatitis necrotizante pueden producir
necrosis infectada.
Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienen
falla de rgano persistente

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Aspiracin percutnea guiada TAC para
tincin gram y cultivo 2- 3 semana
Si la aspiracin es negativa para bacterias
o hongos y la toxicidad persiste se
recomienda repetir el procedimiento cada
57 das.

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Si Gram negativos:
Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)
Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV
c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)
Cefalosporina de 3ra G + metronidazol
Si es Gram Positivo:
Vancomicina (hasta que el cultivo este
disponible) (1g. EV c/12h)

Nivel de evidencia III


Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Tener en cuenta que
El tratamiento antibitico suele ser insuficiente
porque el material necrtico acta como cuerpo
extrao.

La combinacin de antibiticos con un catter de


drenaje percutneo tampoco resulta ptima
porque el tejido necrtico pastoso no fluye por
los catteres de drenaje resultando en un
drenado incompleto.

Tratado de Ciruga. Sabiston.


17ava edicin. II Volumen.
Ciruga en la PAG

Indicaciones (Fernndez del Castillo 1998)


Deterioro progresivo en la 1 sem. con DMO+leucos+fiebre
Cultivo + por PAAF
Absceso pancretico demostrado por TAC
Persistencia de molestias abd, febrcula o incapaces de nutrirse
por v.o tras fase aguda de la enfermedad.

Tratado de Ciruga. Sabiston.


17ava edicin. II Volumen.
Objetivos de la Ciruga en la
PAG
Exresis de todo el tejido
necrtico pancretico y
peripancretico, drenaje
de ascitis y colecciones
Preservacin de tejido
pancretico sano.

Tratado de Ciruga. Sabiston.


17ava edicin. II Volumen.
Tcnicas quirrgicas

Drenaje quirrgico:
Cerrado: lavados y colocacin de drenajes
que se mantendrn de 1 a 2 semanas. A
veces se asocia a la triple ostoma (drenaje
biliar, gastrostoma y yeyunostoma)
Abierto o laparotoma: tiene como ventajas
la posibilidad de cambiar la posicin de los
drenajes y un control directo de la
hemorragia abdominal. Mayor nmero de
complicaciones. Su indicacin sera cuando
no se pudiera cerrar la pared abdominal.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.
Tcnicas quirrgicas
Necrosectoma: el desbridamiento se realiza
mediante maniobras digitales o con intrumentos
de diseccin roma. Es importante realizar lavados
abundantes de la cavidad abdominal
Complicaciones:
Fstula pancretica 53%
Fstula intestinal 4 - 35%
Hemorragia postoperatoria 3 26%
Infeccin de la herida quirrgica, insuf.
exocrina

Tratado de Ciruga. Sabiston.


17ava edicin. II Volumen.
VI. Tratamiento de los
pseudoquistes
pancreticos
El pseudoquiste pancreticos contiene gran
cantidad de enzimas pancreticas y su
comunicacin con el sistema ductal pancretico
dan como resultado elevacin persistente de
enzimas pancreticas.

Tratado de Ciruga. Sabiston.


17ava edicin. II Volumen.
Algunos remiten espontneamente, se considera indicacin
de intervencin a los que:
1. Producen sntomas: Nauseas y vmitos, saciedad
temprana, ictericia obstructiva

2. Aumento de tamao: Mayor a 6 cm de diametro

3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus


pancreaticus (por erosin de vasos circundantes).

Tratado de Ciruga. Sabiston.


17ava edicin. II Volumen.
Tcnicas:
Drenaje interno.- Por va endoscpica:
Drenaje transpapilar, cistogastrostoma y
cistoduodenostoma.
Por va quirrgica: cistogastrostoma y
cistoduodenostoma y cistoyeyunostoma Roux
en Y.
Drenaje externo.- Percutneo con ayuda de TAC
(riesgo quirrgica alto)

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17ava edicin. II Volumen.
VII. Tratamiento de la ascitis
pancretica y de las fstulas
pancreaticopleurales
Dx Amilasa elevada en lquido asctico
Manejo inicial: NPO, SNG, hormona
somatostatina, paracentsis repetidas (2-3
semanas).
Esfinterotoma pancretica endoscpica (s/c
endoprtesis transpapilar en el C. de Wirsung)

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17ava edicin. II Volumen.
VIII. Tratamiento de los
pseudoaneurismas
inducidos por pancreatitis
Los pseudoquistes o las zonas de necrosis
erosionan estructuras vasculares pancreticas o
peripancreticas formando un falso aneurisma.
Si este falso aneurisma se comunica con:
Sistema ductal HDA transpapilar
Peritoneo Hemoperitoneo
Tto: Embolizacin angiogrfica teraputica

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17ava edicin. II Volumen.
IX. Tratamiento de las fstulas
pancreaticoentricas

Los pseudoquistes o zonas de necrosis


pueden erosionar el intestino delgado,
duodeno, estmago, conducto biliar o
flexura esplnica del clon.
Remisin del pseudoquiste.
Hemorragia o sepsis control de dao y
antibioticos
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.
BIBLIOGRAFIA
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicacio
nes/patolquir/patolquir_015.html
http://scielo.unam.mx/scielo.php?pid=S0016
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http://www.revistasmedicasmexicanas.com.
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American College of Gastroenterology
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online publication, 30 July 2013; doi:
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PANCREATITIS AGUDA
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Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with


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Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150

Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early


Assessment of Acute Pancreatitis.
Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004
Muchas gracias a todos
por vuestra atencin !!!!!

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