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Glucagn Somatostatin
Insulina a
DEFINICIN
Definicin:
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio agudo del pncreas,
desencadenado por la activacin inapropiada
de los enzimas pancreticos,
con lesin tisular,
respuesta inflamatoria
local,
y compromiso variable
de otros tejidos o
sistemas orgnicos
distantes.
FASES DE LA PANCREATITS
AGUDA:
1 da FASE: TEMPRANA (2ras semana):
- Intensa cascada inflamatoria =
Sindrome de disfuncion multiorganica.
2da FASE: TARDIA (2da semana):
- La mortalidad se debe a complicaciones
septicemicas
EPIDEMIOLOGIA
Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%
Alcoholismo
Hombres
Nios traumatismos
enfermedades sistmicas
PANCREATITIS AGUDA
Etiologa
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.
50%
37%
15%
Patogenia:
I. Tripsingeno.
II. Quimiotripsingeno.
III. Proelastasas.
IV. Enzimas lipoliticas como la fosfolipasa A.
A. FASE I.
B. FASE II.
C. FASE III.
Patogenia:
Harrison, Principios de medicina interna (2012). Pancreatitis aguda. Pg. 2634 - 2648
PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa
NORMAL Enzimas duodenales
PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos
inactivos Activacin
(pro-enzimas) intraglandular e Autodigestin
intracelular (necrosis)
PATOGENIA
Bilis y alcohol inhiben la exocitosis de
la clula acinar, con la acumulacin intracito-
Contenido biliar plasmtica
y duodenal en de grnulos cimgenos que al fusionarse con
los ductos lisosomas ricos en hidrolasas se produce un
pancreticos crculo vicioso de lesin-activacin.
Tripsina Calicreina
Carboxipeptidas
Quimiotripsina a
Fosfolipasa
Elastasa
Autodigest Dolor y aumenta
in lecitina a la permeabilidad
pancretic lisolecitina para vascular
Lesin escindir los
a shock.
vascular y fosfolpidos:
favorece la necrosis por
hemorragia coagulacin.
DEFINICIONES
Simposio Internacional de Atlanta, Georgia
1992:
Pancreatitis leve
Pancreatitis severa
Pancreatitis aguda
Pancreatitis intersticial
Necrosis pancretica
Coleccin de lquidos extrapancreticos
Pseudoquiste pancretico
Absceso pancretico
Falla de rgano
Pancreatitis severa:
La presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla
respiratoria o insuficiencia renal)
presencia de complicaciones locales (especialmente la
presencia de necrosis pancretica, abscesos o
pseudoquistes).
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pancreatitis aguda:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
Puede comprometer tejido peripancretico u
rganos remotos
Pancreatitis intersticial:
Aumento de tamao del pncreas local o difuso
Parnquima homogneo o ligeramente
heterogneo
Posibles cambios en el tejido peripancretico graso
Necrosis Pancretica:
rea difusa o focal de parnquima no viable. Se
asocia a esteatonecrosis peripancretica.
Puede ser estril o infectada.
El tejido necrtico tiene consistencia de masa o
pasta.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pseudoquiste Pancretico:
Coleccin de jugo pancretico (rica en enzimas) envuelto
por una pared no epitelizada.
Requiere de 4 semanas para formar una pared definida
Usualmente es estril
El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad
peritoneal origina la ascitis pancretica.
La fstula pancreaticopleural obedece a la erosin de un
pseudoquiste en el espacio pleural.
Absceso pancretico:
Infeccin pancretica del pseudoquiste o un rea de
necrosis pancretica que sufre licuacin secundaria.
A. Leve.
B. Moderada.
C. Severa.
A. Leve:
B. Moderada:
C. Severa:
PANCREATITIS GRAVE
Distension abdominal significativa
Rebote generalizado
Rigidez abdominal
INFRECUENTE:
Equimosis en los flancos y periumbilical (SIGNO GREY TURNER Y CULLEN)
(Indican hemorragia retroperitoneal asociada a pancreatitis grave)
Ictericia (coledocolitiasis/edema cabeza de pancreas que comprimen porcion
intrapancreatica del coledoco)
Matidez a la percucion
Disminucion de los ruidos respiratorios
Hemitorax izquierdo
Hemitorax derecho derrame pleural secundario a PA
CLNICA
Casos severos: hematemesis, melena,
inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)
SIGNO DE
TURNER
ESTA SIRVE PARA HACER EL DIAGNSTICO
SIEMPRE Y CUANDO SE ELEVE 3 VECES EL
VALOR NORMAL ALTO !!
Considerar la causa de la
Electrolitos sricos completos: enfermedad si no hay
Hipocalcemia antecedentes de alcoholismo
Hipomagnesemia o de ictericia.
Biometra hemtica:
Leucocitosis con desviacin a la izquierda
Hematocrito elevado por hemoconcentracin >44%
Farreras R. Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Vol. II.17a ed. Barcelona, Espaa: Elsevier;2012.
Punto clave
Si sigue habiendo hipocalcemia an ya
corregida la hipoalbuminemia, es
indicativo de NECROSIS DE GRASA
PERIPANCREATICA
AMILASA
4 VECES RANGO NORMAL SENSIBILIDAD 82% Y
ESPECIFICIDAD 91%. VIDA MEDIA 2-3 DIAS
LIPASA
2 VECES RANGO NORMAL SENSIBILIDAD 94% Y
Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 30 July 2013
PUNTO CLAVE
Scott Tenner, et. al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 30 July 2013
Criterios pronsticos
Scores
ndices de severidad
CRITERIOS DE RANSON
La mortalidad aumenta con el nmero de signos
positivos: si < 3 signos son positivos, la tasa de
mortalidad es < 5%;
si 3 son positivos, la mortalidad es del 15 al 20%.
> 8 debe manejarse como PA
severa
Criterios de Gravedad
Interpretacin del Score del APACHE II
Puntuacin Mortalidad (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85
Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
RM abdominal.
Alternativa al TC.
PANCREATITIS AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.
DETERMINACIN SEVERIDAD
BALTAZAR RANSON GLASGOW ATLANTA APACHE CLNICO
/MRI II
Sensibilidad Especificidad Evaluacin No se ha Clculo en Sensibilidad
100% 77%. 48hrs. utilizado de tiempo de 39%.
Especificidad VPP 49%. manera diagnstico y Especificidad
70% VPN 91%. perfusin consistente en admisin 93%.
pancretica y estudios. hospitalaria. VPP: 66%
defectos en la VPN: 82%
microcirculaci Sensibilidad
n 65%.
Especificidad
76%.
VPP: 43%.
VPN: 89%.
ESCALA POP-SCORE
PANCREATITIS AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Absceso TARDAS
Pseudoquiste
>4 semanas
Complicaciones vasculares
PANCREATITIS AGUDA
Aparicin de lquido abdominal 40%
TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio
anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)
PANCREATITIS AGUDA
Lquido abdominal
Aparicin precoz
Evolucin imprevisible:
- Autoresolucin 50%
- Absceso
- Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin
Necrosis
pancretica
Pncreas viable
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
GRADACIN
Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad
Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad
Alta mortalidad
Tratamiento: Drenaje
percutneo
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas
50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Complicaciones
Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF
Vasculares - Sangrado
- Formacin pseudoaneurisma
- Trombosis venosa
Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)
31-07-04 11-08-04
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal
Vena esplnica - Infartos esplnicos
Diagnstico diferencial
Colangitis
Isquemia mesentrica
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Rotura de quiste ovrico
IAM
GUA DE TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
I. Medidas de soporte
II. Traslado a una unidad de cuidados
intensivos
III. Soporte nutricional
Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pancreatitis Leve:
Iniciar tolerancia oral en 3 7 dias
No requieren soporte nutricional
Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Pancreatitis necrotizante severa:
Proporcionar enzimas pancreticas orales,
si paciente en periodo de recuperacin
tiene esteatorrea, continuar
indefinidamente
Usar concomitantemente Inhibidores
Bomba de Protones
La disminucin de la secrecin del bicarbonato por el
pncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal
Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Alimentacin enteral:
Estabiliza la funcin de la barrera visceral
Es ms seguro, mas barato de la NTP
No hay evidencia que mejora la morbilidad y
mortalidad vs NTP
LIMITACIN: intolerancia a SNG
Nutricin parenteral:
Posibles complicaciones sepsis
Nivel de evidencia II
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
Criterios de Gravedad
Interpretacin del Score del APACHE II
Puntuacin Mortalidad (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85
Drenaje quirrgico:
Cerrado: lavados y colocacin de drenajes
que se mantendrn de 1 a 2 semanas. A
veces se asocia a la triple ostoma (drenaje
biliar, gastrostoma y yeyunostoma)
Abierto o laparotoma: tiene como ventajas
la posibilidad de cambiar la posicin de los
drenajes y un control directo de la
hemorragia abdominal. Mayor nmero de
complicaciones. Su indicacin sera cuando
no se pudiera cerrar la pared abdominal.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.
Tcnicas quirrgicas
Necrosectoma: el desbridamiento se realiza
mediante maniobras digitales o con intrumentos
de diseccin roma. Es importante realizar lavados
abundantes de la cavidad abdominal
Complicaciones:
Fstula pancretica 53%
Fstula intestinal 4 - 35%
Hemorragia postoperatoria 3 26%
Infeccin de la herida quirrgica, insuf.
exocrina