Professional Documents
Culture Documents
PEMBIMBING:
dr. Anita Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. A.B
Usia 29 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Temanggung
Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan TNI
Status Pernikahan Belum menikah
Tanggal masuk RS 19 Juni 2017
IDENTITAS PENGANTAR
Nama Tn. R
Usia 44 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Temanggung
Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Ayah Kandung
SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT
AUTOANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kesadaran :
Kuantitas GCS = E4V5M6
Kualitas jernih
Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 16 x / menit
Suhu : 36,6 oC
STATUS INTERNA
Kepala :
Normocephali (-)
Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-), pupil isokor
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks :
Jantung & Paru :
I = Pergerakan dinding dada simetris
P = Vokal fremitus simetris, ictus cordis teraba
P = Sonor/sonor , batas jantung normal
A = BJ I & II reguler, mumur (-), gallop (-)
vesicular +/+, wheezing -/-, ronchi-/-
STATUS INTERNA
Abdomen :
I = Perut tampak datar
A= BU (+) 4 x/menit
P= Timpani
P= Tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
Kesadaran :
compos mentis, E4V5M6 (15)
Penampilan umum :
Postur Tubuh : normal
Gerakan abnormal : pergerakan abnormal (-)
Cara berjalan : normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Cranial nerves examination:
CN I : Dalam batas normal
CN II : Dalam batas normal
CN III,IV,VI : Dalam batas normal
CN V : Dalam batas normal
CN VII : Dalam batas normal
CN VIII : Dalam batas normal
CN IX : Dalam batas normal
CN X : Dalam batas normal
CN XI : Dalam batas normal
CN XII : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Motorik
Ekstremitas atas: tonus (+), eutrophic,
kekuatan motorik : shoulder joint : 5, elbow joint : 5, wrist
joint : 5, radial nerve function : 5, ulnar nerve function : 5,
median nerve function : 5
Ekstremitas bawah: tonus (+), trophy : eutrophic,
kekuatan motorik: hip joint : 5, knee joint : 5, ankle joint : 5
Sensorium
Proprioception
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Refleks Fisiologis
Ekstremitas atas: biceps reflex (+), triceps reflex (+), brachioradial (+)
Ekstremitas bawah: patella reflex (+), achilles tendon reflex (+)
Refleks Patologis
Ekstremitas atas: Hoffman (-), Tromner (-)
Ekstremitas bawah: babinski (-), chaddok (-),gordon (-),oppenheim (-),
rossolimo (-), clonus -/-
Rangsang Meningeal
Neck stiffness (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski contralateral leg sign
(-), kernig sign (-)
Fungsi Cerebellum
Adhyadokokinesia (-), romberg test (-), finger to nose test (no
abnormalities), tip to toe walk (no abnormalities)
STATUS MENTAL
STATUS MENTAL
Deskripsi umum
Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat diri baik,
pakaian rapi, hubungan jiwa sulit
Kesadaran
Neurologis : compos mentis
Psikologis : jernih
Perhatian
susah ditarik perhatiannya, susah dicantum perhatiannya
Pembicaraan / Speech
inKoheren
GANGGUAN PERSEPSI
Orientasi waktu/tempat/orang/situasi :
baik/baik/baik/baik
Kemampuan membaca dan menulis : baik
Kemampuan merawat diri sendiri : baik
RESUME
Nn. W.F, 18 Tahun
Rawat inap:
Clozapin 1 x 25mg
Risperidon 2 x 2mg
Frimania 2 x 200 mg
EDUKASI
Psikoedukasi
TERIMA KASIH