Asma Bronquial

Dr. Mario Rivera G.

Dr Guillermo Salas C.
Servicio de Pediatra Hospital De Quilpu.
ASMA BRONQUIAL: definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que
ocurre producto de mltiples interacciones entre las clulas
constituyentes del epitelio y aquellas que promueven la
inflamacin por medio de la liberacin de mediadores
inflamatorios, en espacial mastocitos, eosinfilos y
linfocitos,que en los individuos susceptibles produce
sntomas (tos, disnea, sibilancias episdicas y recurrentes)
y que, generalmente estn asociadas a la obstruccin
diseminada y variable del flujo areo, que frecuentemente
es reversible espontneamente o con el tratamiento, y
produce un aumento de la reactividad de la va area a una
amplia gama de estmulos.
ASMA BRONQUIAL DEFINICIN.
En su definicin, ha de destacarse tres elementos:
1) Es una enfermedad crnica que presenta
inflamacin de la va area.
2) La obstruccin bronquial es parcial o
totalmente reversible.
3) Existe hiperreactividad bronquial, que se
da en sujetos genticamente predispuestos,
determinando una respuesta exagerada a
diferentes estmulos, lo que constituye un pilar
diagnstico de la enfermedad.
Antecedentes.
El Asma es la enfermedad crnica ms
frecuente de la niez.
Ms del 80% de los asmticos inician su
enfermedad antes de los 5 aos.
Al cumplir un ao de edad, el 43,1% de los
nios ha presentado sibilancias recurrentes.
(Mallol J et al. Allergol Inmunopatol 2005)
El tratamiento precoz del asma mejora su
pronstico evitando la remodelacin de la va
area.
Asma Bronquial:
Epidemiologa
Enfermedad crnica mas frecuente de la infancia.
Su prevalencia ha aumentado en todos los pases del
mundo.
Chile: prevalencia entre 5 - 10% de poblacin infantil
(diferentes criterios de diagnsticos).
Mortalidad por asma ha aumentado, especialmente
pases desarrollados.
Latinoamrica: mortalidad entre 5 - 34 aos fluctan
entre 1,38 x 100.000 en Costa Rica , 0,2 por
100.000 en Chile.
Prevalencia
Per
mundial.

Nueva Z
Australia
Uruguay
EEUU
Chile
Espaa
Argentina
Suiza
Finlandia
Polonia
Rusia
0% 5% 10% 15% 20%
Tasa de prevalencia de sntomas en los ltimos 12 meses.
Asma: factores de riesgo
El asma es una condicin multifactorial, siendo
principalmente el resultado de la interaccin
de factores genticos y ambientales
GENTICOS: Asociacin con mltiples
genes que comparten en distintos
cromosomas, antecedentes familiares, etc.
ATOPIA: mas del 85% tiene prick test (+)
niveles plasmticos de
IgE elevados, es el principal factor
predisponente del asma.
SEXO: perodo prepuberal predomina
sexo masculino 2: 1, que se iguala en
adolescencia.
FACTORES DE RIESGO.

Vida occidental : Factores ambientales que

favorecen la aparicin del asma, debido a
una escasa exposicin a endotoxinas, uso
exagerado de antibiticos, poca frecuencia
de infecciones que estimulen una respuesta
inmune tipo TH1(hepatitis, Sarampin).
Asma : factores de riesgo.

EDAD DE COMIENZO: 10% de los nios

asmticos comienza sus sntomas antes del 1er
ao de vida , un 80% antes de los cuatro aos ,
un 96% antes de los 8 aos,y slo un 4%
despus de esa edad.
FACTORES AMBIENTALES: exposicin
temprana a algunos alergenos inhalantes, humo
de cigarrillo, bajo nivel socioeconmico, se
asocian al desarrollo de asma.
Sospecha de asma en el lactante:
Historia familiar de asma, rinitis, atopa.
Historia personal de atopa.
IgE total srica elevada a los 9 meses.
Eosinfilos elevados en sangre perifrica.

Martnez et al, 1995.

Sospecha de asma.
Sibilancias frecuentes (> 3 episodios por ao
en los primeros 3 aos de vida), ms 1
criterio mayor o 2 criterios menores.

Castro-Rodrguez JA et al, 2000.

Sospecha de asma.
Criterios mayores:
Diagnstico mdico de eczema(<3a).
Antecedentes de asma en padres.
Criterios menores:
Diagnstico mdico de R.A. (<3a).
Sibilancias no asociadas a resfrados.
Eosinofilia > 4%.
Castro-Rodrguez et al, 2000
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Displasia BP.
Enfermedad pulmonar crnica post viral.
Fibrosis qustica.
Cuerpo extrao en la va area.
Malformaciones cardiopulmonares.
Parlisis cerebral.
Disquinesia ciliar.
Inmunodeficiencias.
RGE??.
Patogenia del Asma
Inflamacin crnica de la va area, en la cual participan
diferentes grupos celulares , destacando mastocitos, eosinfilos
y linfocitos.
ETIOPATOGENIA DEL ASMA.
En el paciente con asma alrgica, el
predominio de linfocitos TH2, condiciona un
estado pro inflamatorio, con liberacin de
citoquinas, especialmente IL-3,IL-4 e IL-5,
que ejercen su accin primaria sobre clulas
epiteliales locales, pero tambin sobre clulas
reclutadas como los eosinfilos y en esta
reaccin, se interacta a travs de la reclusin
de otras clulas que potencian este estado
perenne de inflamacin, como mastocitos y
macrfagos.
 Las clulas epiteliales alteradas, los eosinfilos,
mastocitos y dems linfocitos, determinan la
liberacin de segundos mediadores como
Leucotrienes, Histaminas, y Prostanglandinas, que
determinan los cambios agudos ms tpicos de
estos pacientes, como bronquio constriccin,
hipersecrecin, disrupcin del epitelio, etc.
Este ambiente pro inflamatorio por predominio
TH2, condiciona la aparicin de distintos factores
de crecimiento, los que a su vez inducen el
depsito de colgeno subepitelial, engrosamiento
de la lmina reticular de la MB, hiperplasia de las
glndulas mucosas, msculo liso y vascular,
engrosamiento de la pared de los bronquios con
mayor rigidez, y una HRB inespecfica, cambios
todos que han sido denominados como
REMODELACIN, y seran los responsables de
la cronicidad y mayor gravedad de la enfermedad.
INFLAMACIN TH2 EN EL ASMA
ALRGICO.

Remodelacin con depsito de colgeno

Subepitelial y engrosamiento lmina
Eosinfilos/Corticoides
Reticular.
Patogenia del Asma
Mediadores qumicos del cido araquidnico.
Modelo patognico del asma
Fisiopatologa
La alteracin bsica del asma, es la
obstruccin bronquial, lo que reduce el
calibre de la va area, determinada por:

- Espasmo del msculo liso bronquial

- Edema (con engrosamiento de la pared).
- Infiltracin celular
- Hipersecrecin bronquial
FISIOPATOLOGA.
Los desencadenantes ms comunes de la
respuesta inflamatoria , suelen ser virales,
especialmente VRS y Parainfluenza en
lactantes y preescolares, y Rinovirus e
Influenza en escolares..
La disminucin del calibre bronquial,
determina una resistencia al flujo del aire, con
disminucin a los flujos espiratorios y
atrapamiento con hiperinsuflacin.
 Estos cambios se asocian a un mayor
trabajo respiratorio, con alteracin
secundaria de los msculos, que
condicionan una alteracin V/Q, y como
respuesta compensatoria, taquipnea para
mejorar el intercambio gaseoso.
Clnica: formas de
presentacin
1.-Crisis de broncoespasmo agudo.

2.-Tos como equivalente de Asma.

3.- Asma inducida por ejercicio.

4.- Asma del lactante y el preescolar.

Sibilancias: Historia natural.
Seguimiento Tucson Santiago
0-6 aos. 0-4 aos.
Martnez el al Lpez et al.
______________________________________________
-Total sibilancias 48,5% 58,3%
Sibilancias transitorias 19,9% 30,3%
Sibilancias persistentes 13,7% 22,7%
Sibilancias tardas 15,0% 5,3%
 DIAGNSTICO:
Es principalmente clnico. Se fundamenta en:
a) Historia sugerente, con crisis de tos y sibilancias
recurrentes, con mejora espontnea o tto
broncodilatador.
b) Diagnstico funcional, con auscultacin por el
mdico de sntomas que sugieren obstruccin del
flujo areo, lo que se ve enriquecido por pruebas
de laboratorio que corroboran la sospecha clnica,
como la espirometra y las pruebas de provocacin
bronquial.
c) Diagnstico diferencial, que permita el razonable
descarte de otras condiciones.
DIAGNSTICO.
Historia sugerente en el nio de:
a) Episodios recurrentes de dificultad respiratoria,
sibilancias, tos y sensacin de ahogos que mejoran
con el tto broncodilatador.
b) Tos crnica y/o recurrente, especialmente en
perodos de otoo y primavera.
c) Sntomas como sibilancias, tos y disnea que
empeoran en la noche o con la hiperventilacin
(ejercicio, llanto, risa) y frecuentemente estn
asociados con infecciones virales, irritantes,
alergenos o fro.
d) Presencia de sntomas derivados de atopa, como
rinitis a, conjuntivitis a, eczema, etc.
e) Antecedentes de asma, rinitis alrgica, u otra
manifestacin de atopa en la familia.
Diagnstico en lactantes y
preescolares
1.- Sibilancias recurrentes a esta edad se presentan en
un espectro mas amplio de patologas en que el
Asma no es la principal patologa.
2.- Diagnstico precoz: intervencin necesaria para
impedir remodelacin de la va area 2 a
inflamacin.
3.- Podemos identificar 3 grupos a esta edad:
a) sibilancias asociadas a infeccin viral.
b) sibilantes persistentes. > probabilidad de
asma.
c) sibilantes tardos (> 3 )
Tipos de asmas.
Leve o episdica infrecuente.
65% de los nios.
Se controlan en atencin primaria.
Calidad de vida normal.
Episodios aislados de tos o sibilancias
en frecuencia < a cada 2 meses.
No se asocia a ejercicios ni sntomas
nocturnos.
Buena respuesta a broncodilatadores.
Sin alt. Funcionales en la espirometra.
Tipos de asmas.
Moderada o episdica frecuente.
Corresponde +- al 30%.
Al menos 6 episodios al ao.
Pueden ser ms intensas y prolongadas y
requerir hosp.
Ms severos entre los 8 y 13 aos de
edad.
Presencia de tos y sibilancias
ocasionales en perodos intercrisis (ejerc.)
Variabilidad diaria del FEM entre20-30%
Tipos de asmas.
Severa o permanente.
Corresponde al 2% de los pacientes.
Sibilancias y/o signologa obstructiva
permanente.
Crisis frecuentes y severas, con
repetidas hospitalizaciones.
Reversibilidad incompleta frente al uso
de broncodilatadores.
Variabilidad del FEM > 30%.
Exmenes de laboratorio: crisis

1.- Rx de trax: descartar complicaciones (neumona,

atelectasias, neumotrax, enfisema).
2.- Flujometra : Flujo espiratorio max. (L/min).
a) Definir objetivamente severidad de la crisis.
b) Objetivar reversibilidad de la crisis: Flujos aumentan en al
menos 12% con broncodilatador.
c) Variabilidad diaria del FEM: N= < 20%.
- correlacin con Hiperreactividad bronquial.
- detectar precozmente las crisis Variabilidad diaria
= (FEM +alto - FEM + bajo/FEM + alto)x100
Exmenes de laboratorio:
3.- Espirometra: VEF 1 poco prctico
FEF 25-75 en crisis

4.- Gases arteriales:

a) crisis leve a moderada: hipoxemia con PaCO2

b) crisis severas: PaCO2 normal o > ==> IRA.

Laboratorio perodo intercrtico:
1.- Habitualmente examen fsico y laboratorio sin
hallazgos.
2.- Asma moderada y severas sin control adecuado
de la inflamacin de la va area :
- puede haber signos obtructivos
- alteraciones flujomtricas
- alteraciones radiolgicas

3.- Historia clnica no convincente de obstruccin

bronquial ==> Test de Provocacin bronquial
Pruebas de provocacin
bronquial
A) Test de Ejercicio:
- 70% de los nios asmticos presentan cada del FEM
> 15% con carrera libre de 6 mins.
B) Test de Metacolina:
- Evala objetivamente el grado Hiperreactividad
bronquial.
- Evaluar en el t el tratamiento antinflamatorio.
- Asmticos: cada de 20% (PC20) en VEF1 con
[metacolina] < 4mg/ml.

- Normales: ocurre con > de 8 mg/ml.

Evaluacin de la atopia
1.- Eosinfilos nasales: +10%
2.- Eosinfilos en sangre: +500 x mm3 (poco
especfico).
3.- Test cutneo a aeroalergenos:
- 80% + en asmticos a partir de los 4 aos.
- demuestran sensibilidad inmediata mediada por
IgE (tipo I).
4.- IgE total en el sujeto atpico (puede usarse
historia clnica y test cutneo).
Grados severidad
Tratamiento: objetivos
1.- Alcanzar y mantener un control de los
sntomas.
2.- Prevenir exacerbaciones.
3.- Mantener funcin pulmonar normal.
4.- Mantener actividad fsica normal.
5.- Evitar efectos adversos de los medicamentos.
6.- Prevenir la mortalidad por asma.
Tratamiento: plan de trabajo
A.- Educacin de padres y pacientes => Eje central
- Naturaleza del asma y su tratamiento
- Entrenamiento en el uso de inhaladores
- Ensear diferencia entre B2 (aliviadores) y
antiinflamatorios (controladores).
- Instruccin para reconocer inicio de la crisis y
medicamentos a usar en casa.
- Entregar indicaciones por escrito.
- Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.
Tratamiento: plan de trabajo
B.- Evaluacin y monitorizacin de la severidad con
flujmetro: - todos los controles, > 5 aos.
- flujometra en casa (variabilidad).

C.- Eliminar o controlar gatillantes.

D.- Establecer un plan de medicacin para el manejo

crnico del asma.
Tratamiento farmacolgico:

Para decidir el tratamiento farmacolgico debemos:

1.- determinar el grado de severidad del asma.
2.- tratar el control del asma con la menor terapia
posible.
3.- conocer riesgos y beneficios del tratamiento.
4.- conocer los medicamentos que se disponen y sus
mecanismos de accin para tener uso racional de
ellos.
Terapia farmacolgica
A.- Frmacos de Control (preventivos):
esteroides inhalatorios (beclometasona,
budesonida, fluticasona)
esteroides sistmicos (prednisona)
cromoglicato de sodio
nedocromil
antileucotrienos
broncodilatadores agonistas de accin prolongada
(salmeterol).
Tratamiento farmacolgico

B.- Frmacos que alivian los sntomas:

agonistas B2 inhalatorios de accin corta : 4-
6 hrs (salbutamol, fenoterol)
anticolinrgicos (bromuro de ipatropio)
bloquea vas vagales eferentes, efecto de
menor intensidad.
Teofilinas : control de sntomas nocturnos,
manejo de crisis de asma grave.
 Medicamentos de uso comn en asma.
Agonistas B2 accin corta
Nombre Presentacin Dosis Duracin efecto
Salbutamol aerosol pres. 2 puff 4-6 hrs.
100 micgr/puff c/ 4-6 hr.

Fenoterol aerosol pres. 2 puff 6 hrs.

100 micgr/puff c/ 4-6 hr.

Terbutalina Polvo para inh. 2 puff 6 hrs.

Terbuhaler c/ 6-8 hr.

0,5 mg/puff
 Agonistas B2 de accin prolongada
Nombre Presentacin dosis duracin efecto.
Salmeterol aerosol pres. 2 puff 12 hrs.
25 micgr/puff c/12 hr.
Anticolinergicos
Bromuro de aerosol pres. 2 puff 4-6 hrs.
ipatropio 20 micgr/puff c/4-6 hr.

Xantinas

Teofilina caps. 60,125, 10-15 12 hrs.

lib. lenta 250 mg. mg/kg/da
Antiinflamatorios esteroidales inhalatorios.

Nombre Presentacin dosis

Beclometasona aerosol presurizado 200-1000
50-100- 250 micgr/puff micgr/da
c/ 6-12 hr.
Budesonida aerosol presurizado 200-800
turbuhaler micgr/da
100-200-400 micgr/puff c/12 hrs.

Fluticasona aerosol presurizado 250-750

125-250 micgr/puff c/12-24 hrs
Etapas del manejo del Asma Bronquial
Pronstico del Asma.

Estudios epidemiolgicos de la evolucin

natural del asma en nios, muestran que la
mayora tiende a mejorar despus de la
pubertad.

Un 60 - 70% de las formas leves deja de

tener sntomas despus de los 14 aos.
Conclusiones.
El diagnstico de asma en el lactante y
preescolar es discutido y controvertido.
La primera tarea es descartar diagnsticos
diferenciales.
De todos los menores que sibilan, el 40%
ser asmtico, y el 60% dejar de sibilar.
Factores de riesgo sern, evolucin clnica
severa, historia familiar de asma rinitis y
atopa, historia personal de atopa, IgE
total y eosinofilia elevadas.-