Caso clnico:

Aneurisma de la aorta
torcica
MR. RONALD S. BARRETO VERA
RESIDENTE I MEDICINA INTENSIVA - HVBLE
CASO CLNICO

FILIACIN:
PACIENTE: MCZS
SEXO: femenino
EDAD: 86 aos.
PROCEDENCIA: asilo de ancianos de Trujillo
OCUPACIN: cesante.
ESTADO CIVIL: soltera
ANTECEDENTES PATOLGICOS.

Antecedentes recolectados de HC Antigua:

Alergia a PNC, Sulfas y Estreptomicina.
Histerectomizada a los 33 aos, se desconoce causa.
HTA hace 30 aos actualmente tratada con: losartn 50 mg bid +
HCTZ 25 mg tab c/24 horas.
Sd. Convulsivo tratada con fenitona 100 mg 3v/da.
Psoriasis en tratamiento irregular. Se desconoce actual tratamiento.
Hospitalizada HBVLE: hace 6 aos por NAC.
Hospitalizada HBVLE: hace 4 aos por ITU.
Modo de vida actual

Es asistida en asilo quienes se dedican a asearle y cambiarle, pero

ella camina por s sola y se alimenta con sus propias manos.
Habla muy poco.
No tiene familiares slo una hija de su cuado. No se conoce de
ms familiares.
Enfermedad actual

15 d.a.i.: paciente presenta sangrado por la boca, que se

autolimita, personal cuidador no toman ninguna medida y slo
observaron el evento. El paciente segn nos refieren tampoco
present sintomatologa de hipovolemia.
3hai: mientras paciente estaba sentada presenta sangrado por la
boca asociado a dolor precordial, es llevada a HBVLE con ayuda
de ambulancia de emergencia la cual segn el informe la
encuentran plida ++/+++, con PA 70/30, le colocan dos frascos de
NaCl 0.9% x 1000 cc; es trasladado con PA de 90/60, fc; 70 Fr: 20
Paciente llega a emergencia despierta con PA 140/70 ventilando
espontneamente; Sat O2 (0.21) prom 24 horas 95% ; prom 2do dia
Sat O2 : 99% (0.21).
Problemas de salud al ingreso de
emergencia 22/03/15.
1. HDA.
2. HTA
3. ANEMIA MODERADA: MICROCTICA, HIPOCRMICA.
ENDOSCOPIA 25/03/15
RX DE TORAX 27-03
THEM C/C ABDOMINO PELVICA 26-3
THEM TORACICA C/C 26-03-15
INTERCONSULTAS

23/03/15: Gastroenterologa: NO SANGRADO ACTIVO.

28/03/15: NEUMOLOGA: ANEURISMA DEL CAYADO AORTICO,
REQUIERE EVALUACIN POR CT Y CV.
28/03/15: CT Y CV: ANEURISMA DE LA AORTA NO DISECANTE,
DERRAME PLEURAL IZQUIERDO MODERADO D/ A SACULAR DEL
CAYADO D/ HEMOTORAX POR RUPTURA ANEURISMA
SS IC A CARDIOLOGA PARA ECOCARDIOGRAFA
29/03/15: SAA DISECCIN CAYADO AORTA STANFORD B
BETABLOQUEANTE, REFERIR AL INCOR.
EXMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA CREAT.
22/03 7300 AB 06
22/03 1,4
25/03 9600 AB 00
25/03 1,1
30/03 9800 AB 00
30/03 1,24
HTO
22/03 25% UREA
25/03 25% 22/03 43
30/03 28,7% VCM: 79,7 fL HCM: 24 pg 25/03 15
30/03 20
GlUCOSA
22/03 106
30/03 95
EXAMEN FSICO AL INGRESO A PISO

Ap General: BEG, BEN, BEH

Piel: palidez +/ +++.
Ap resp: buen pasaje de MV en ACP, crepitantes bibasales.
Ap. Cv: Ruidos Cardiacos rtmicos regulares.
Abdomen: Blando. RHA presentes. Cicatriz medial infra umbilical.
O-m: Sin alteraciones.
Neurolgico: Minimental Test: 8 puntos. ECG: O4 V4 M6 14 puntos.
No focalizacin, reflejos conservados.
PROBLEMAS DE SALUD EN PISO:
30/03/15
1. HTA ESENCIAL
2. ERC IIIb
3. Sndrome demencial.
4. Anemia microctica hipocrmica.
5. Aneurisma de la aorta torcica descendente.
6. Derrame pleural bilateral.
7. Hemoptisis.
Ecografa para marcar derrame y
puncin.
Derrame laminar, no se recomienda
marcaje
ANEURISMA DE LA
AORTA
Histologa
Histolgicamente, la pared artica se compone de
tres capas:
1. Una delgada tnica intima interna, delimitada
por el endotelio;

2. Una tnica media gruesa, caracterizada por

hojas concntricas de fibras elsticas y de
colgeno con el extremo de la lamina elstica
interna y externa, as como de clulas
musculares lisas.

3. Tnica adventicia, que contiene

fundamentalmente colgeno, vasa vasorum y
vasos linfticos.

Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad

Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
Implicancias bioqumicas en la
gnesis del aneurisma
El factor transformador de crecimiento B (TGF-B) es un sealizador sintetizado en
las clulas musculares lisas de capa media de la ART AORTA. Que mediante dos
vas de sealizacin:
Va fosforilacin de complejos Smad 2,3 y 4; y
va kinasa reguladora de seal extracelular (ERK) con Jun N-terminal Kinasa y P38.
: Activan de manera irregular MMP 2 y 9 (Metaloproteinasa de la matriz )
NECROSIS QUSTICA DE LA MEDIA (DEGENERACIN MEDIAL)
1. PERDIDA DE FIBRA ELSTICA.
2. PRDIDA DE FIBRA MUSCULARES.
3. DISMINUCIN DE PROTEINGLUCANO.

Goldfinger J, Halperin J et col. Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1725-39.
Desrdenes genticos asociados a
AAT.
Sndrome de Marfan: mutacin del gen FBN-1 que codifica Fibrillin-1 el cual inhibe TGF-
B; por lo tanto TGF-B est aumentado con MMP. Aneurisma de la raz de la aorta.
Sndrome de Loeys-Dietz; mutacin del receptor TGF-B 1 y 2. Ligado aneurisma de raz
de la aorta 98% de casos, con vida media de 26 aos.
Sndrome de Ehlers-Danlos: defecto del gen COL3A1 que codifica el colgeno tipo III,
muerte por ruptura de grandes vasos c/s aneurisma. VM 48 aos.
Vlvula artica bicspide (VAB): esta conformacin trae consigo flujos inadecuados
que cursan con AAA, diseccin o estenosis.
Sndrome de Turner: ausencia de un cromosoma X (45X); con anomalas
cardiovasculares: VAB, coartacin, dilatacin, riesgo de diseccin + hipertensin.
Sndrome de aneurisma y diseccin familiar de arteria torcica: donde slo se
encuentra una mutacin del gen del R2 del TGF B; ms gen ACTa-2; que interviene en
la correcta contraccin de la musculatura lisa.

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Condiciones inflamatorias
asociadas a AAT.
Arteritis de Takayasu.
Arteritis de clulas de gigantes.
Ambas, poliarteritis mediadas por clulas T que causan dao de la vasa
vasorum con inflamacin que se extiende al interior de la arteria y que
conlleva a su destruccin: aneurisma o diseccin, o estenosis.
Enfermedad de Behet:
Puede causas infiltracin linfoctica, eosinoflica o histioctica o de
clulas gigantes alrededor de la vasa vasorun.

Goldfinger J, Halperin J et col. Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1725-39.
Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col. GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality Imaging of Diseases of the
Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
Definicin aneurisma:

Dilatacin permanente y localizada de una

arteria que tiene, al menos, 50% de aumento en
el dimetro, comparado con el dimetro
normal de la arteria en cuestin

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Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82

Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450.

Otros trminos:

Ectasia es dilatacin arterial <150% del dimetro arterial normal.

Arteriomegalia es dilatacin arterial difusa que afecta varios
segmentos arteriales, con un aumento del dimetro> 50% en
comparacin con el dimetro arterial normal esperado.
Dilatacin artica es un trmino inespecfico que incluye al
aneurisma y la ectasia.

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Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82

Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450.

Epidemiologa

Global Burden Disease 2010; mortalidad por AA y DA aument entre 1990 y 2010
de 2.49 a 2.78/100 000 hab. Ms frecuente en varones, aumenta con la edad.
Incidencia y prevalencia de AAA han descendido en las ltimas dcadas.
La incidencia de ruptura en los aneurismas de la aorta menores de 5 cm es del
1 al 2% por persona/ao, con una velocidad de progresin de 0,2 cm/ao;
cuando el aneurisma es > 5 cm la incidencia de ruptura es de alrededor del
20%, con una velocidad de progresin de la enfermedad de 0,3 a 0,8 cm/ao.
La mortalidad a los 5 aos es del 50 al 65% en aquellos casos con dimetro
superior a 5,5 cm.
Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad
Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.

Martinez H. Los Aneurismas de la aorta torcica y su enfoque teraputico. Arch Cardiol Mex
2006; 76: S2, 124-133
Epidemiologa

AAT ascendente se producen mayormente por degeneracin medial.

AAT descendente se produce por Aterosclerosis.
EL factor predisponente para Ruptura es dimetro del aneurisma, otros factores:
HTA, EPOC.

Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad

Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.

Martinez H. Los Aneurismas de la aorta torcica y su enfoque teraputico. Arch Cardiol Mex
2006; 76: S2, 124-133
CLASIFICACION

MORFOLOGIA: SACULARES Y FUSIFORMES

LOCALIZACIN
ETIOLOGA

Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col. GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality Imaging of Diseases of the
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Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col. GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality Imaging of Diseases of the
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Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
NOMENCLATURA DE SEGMENTOS Y
LOCALIZACIN
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Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
 ARCO AORTICO

LOCALIZACIN

NIVEL ART. PULMONAR

AORTA ASCENDENTE AORTA DESCENDENTE

RAIZ AORTICA NIVEL DIAFRAGAMA

Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col.

GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality
Imaging of Diseases of the Thoracic Aorta in
Adults: From the American Society of
Echocardiography and the European NIVEL ART RENAL
Association of Cardiovascular Imaging. J Am
Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
 Frecuencia de aneurisma segn su
localizacin.

Raiz de la aorta y Aorta ascendente 60%

Arco artico 10%
Aorta descendente 40%
Aorta toracoabdominal 10%

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in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc
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CCI SCI
E F Senos de valsalva

TB
D Unin sinotubular

G
C Aorta ascendente
media

Arco artico proximal

B A
Arco artico medio
H

Aorta T. descendente
proximal
I
Arco media
descendente.

En el diafragma

En origen de T.
Celiaco.
J
Antes de bifurcacin
artica
FACTORES DE RIESGO
Martinez H. Los Aneurismas de la
aorta torcica y su enfoque
teraputico. Arch Cardiol Mex
2006; 76: S2, 124-133
VALORES NORMALES DE
DIAMETROS
Medidas Normales de Aorta

Goldfinger J, Halperin J et col.

Thoracic Aortic Aneurysm and
Dissection. J Am Coll Cardiol 2014;
64:1725-39.
Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col. GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality Imaging of Diseases of the
Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col. GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality Imaging of Diseases of the
Thoracic Aorta in Adults: From the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
Goldstein S, Evangelista A, Abbara S, et col. GUIDELINES AND STANDARDS: Multimodality Imaging of Diseases of the
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Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:119-82
 Ecografia
transtorcica

Ecografia
transesofgica.

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MANEJO
RECOMENDACIONES GENERALES
EN BASE A PRUEBAS
La dicotoma entre AAA y AAT es artificial:
27% de los AAA cursan con AAT.
La presencia de AA se asocia a aneurisma de otras localizaciones: poplteos,
iliacos, femorales.
El riesgo de morir en 10 aos por enfermedad cardiovascular no artica en
pacientes con AAA es 15 veces mayor.
Pacientes post operados de AAA o AAT siguen teniendo riesgo aumentado de
muerte CV.

Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad

Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad Europea de
Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
VALORACIN DEL AAT

Cuando se sospecha dilatacin artica en la ecocardiografia o radiografa

torcica, se precisa una TC o RM (con o sin contraste) para visualizar
adecuadamente toda la aorta e identificar las partes afectadas.
AAT de aorta descendente crecen ms rpidamente (3 mm/ao) que los de
aorta ascendente (1 mm/ao).
Hay un rpido aumento del riesgo de diseccin o rotura cuando el dimetro
artico de la aorta ascendente es > 60 mm y el de la descendente > 70 mm.

Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-
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Elefteriades J et Farkas E. Thoracic Aortic Aneurysm. J Am Coll Cardiol
2010;55:84157
Elefteriades J, Farkas E. Thoracic Aortic
Aneurysm. Clinically Pertient Controversies and
Uncertainties. J Am Coll Cardiol 2010;55:84157
 Elefteriades J et Farkas E. Thoracic Aortic
Aneurysm. J Am Coll Cardiol 2010;55:84157
 Elefteriades J et Farkas E. Thoracic Aortic
Aneurysm. J Am Coll Cardiol 2010;55:84157
 Elefteriades J
et Farkas E.
Thoracic Aortic
Aneurysm. J
Am Coll
Cardiol
2010;55:84157
MANEJO MDICO

El objetivo es reducir la tasa de expansin y evitar la transformacin

en diseccin o rotura.
Disminuyendo los factores de riesgo:
Hipertensin.
Tabaco.
Ejecicio estenuante isomtrico.
Estrs.
Cocana.
Energizantes.
Betabloqueantes

P< 0.001

Elefteriades J et Farkas E. Thoracic Aortic

Aneurysm. J Am Coll Cardiol 2010;55:84157
 Elefteriades J et Farkas E. Thoracic Aortic
Aneurysm. J Am Coll Cardiol 2010;55:84157
Manejo quirrgico o
intervencionista.
INTERVENCIONES SEGN NIVEL AAT
Aneurisma de la aorta ascendente.
Sd. Marfan se interviene si dimetro artico 50 mm.
Sd. Marfan + FR se interviene si si dimetro artico 45 mm.
Marfanoides se toman como Marfan.
Sd. Loeys-Dietz se interviene si dimetro artico > 42 mm.
VAB se interviene si dimetro artico 55mm.
VAB + FR se interviene si dimetro artico > 50 mm
Cualquiera se interviene si dimetro artico 55mm.
* FR: Antec. Fam. Diseccin artica, > 3mm/ao de diam aort, deseo de
gestacin, regurgitacin artica o mitral.

Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp
Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad Europea de
Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
INTERVENCIONES SEGN NIVEL AAT
Aneurisma del arco artico:
nica lesin
nica lesin + sntomas
Doble lesin
se interviene si el dimetro artico 55mm
se interviene.
se repara el arco artico.

Aneurisma de la aorta descendente.

cualquiera se interviene TEVAR si dimetro max. 55mm.
Cualquiera se interviene Conv. si dimtro max. 60 mm.
*TEVAR: Reparacin endovascular de la aorta torcica.

Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp
Cardiol, 2015; 68(3):242.e1-e69.
Gua ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta. Sociedad Europea de Cardiologa 2014. Rev Esp Cardiol, 2015;
68(3):242.e1-e69.
SERAM 2008 : SOCIEDAD ESPAOLA
DE RADIOLOGA MDICA Caso
clnico
 HEMOPTISIS ORIGINADA EN
PATOLOGIA DE AORTA TORCICA
 HEMOPTISIS ORIGINADA EN PATOLOGIA DE AORTA TORCICA:
aneurisma del cayado artico con trombosis perifrica irregular en
pared posterior. Seccin axial (A) y reconstruccin sagital (B).

A B
 HEMOPTISIS ORIGINADA EN PATOLOGIA DE AORTA ARTICA: el TCMD ayuda a
identificar el punto de sangrado identificando rea de vidrio deslustrado correspondiente a
hemorragia alveolar adyacente (flecha verde). Asimismo, identifica bronquio en la
proximidad del aneurisma sugiriendo una fstula aorto-bronquial (flecha roja)
HEMOPTISIS ORIGINADA EN PATOLOGIA DE AORTA TORCICA: reparacin
del aneurisma y lcera perifrica con prtesis endoartica.
GRACIAS