HIPERTIROIDISMO

Luis Arnao Tvara

PUNTOS CLAVES
Causa ms comn de hipertiroidismo: Enfermedad de Graves.
En la mayora de los pacientes con enfermedad de Graves el
hipertiroidismo sigue un curso con recadas y remisiones durante
muchos aos. Una minora (menos del 30%) experimentan un
episodio nico, que dura slo unos meses.
El hipertiroidismo asociado al bocio nodular es invariable.
Hipertiroidismo subclnico: Factor de riesgo para fibrilacin auricular y
osteoporosis.
Considerar hipertiroidismo en personas con FA inexplicable.
El hipertiroidismo que se desarrolla en el primer ao pos parto, es
ms probable que sea debido a la tiroiditis postparto que a la
enfermedad de Grave
PUNTOS CLAVES
El hipertiroidismo de la tiroiditis post parto es usualmente leve,
duracin de slo unas pocas semanas y no necesita tratamiento,
que no sea con el uso ocasional de los betabloqueadores.
Oftalmopata de la enfermedad de Graves: Complicacin difcil
de manejar. Referir a especialista
Todas las mujeres con sntomas menopusicos deben tener
pruebas de la funcin tiroidea. Esto es debido a la intolerancia al
calor, palpitaciones, y la irritabilidad son sntomas comunes tanto
de la menopausia y el hipertiroidismo. Adems, la enfermedad
de Graves presenta ms comnmente a los 45 aos a 55.
QU ES EL HIPERTIROIDISMO?
Hipertiroidismo (Tirotoxicosis): Excesiva secrecin de tiroxina
(t4), triyodotironina (t3) o ambos.
En la enfermedad de Graves las clulas foliculares de tiroides
son estimuladas por un anticuerpo dirigido hacia el receptor
de hormona estimulante del tiroides (TSH).
En el bocio nodular, ndulo (s) secretan hormonas tiroideas
de forma autnoma.
En la mayora de los pacientes, T3 y T4 en suero son
elevados. T3 srica por s solo puede ser elevado (T3
tirotoxicosis), con mayor frecuencia en pacientes con bocio
nodular o en aquellos con enfermedad recurrente de Graves.
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Pacientes con pocos, o algunos
sntomas en los que T3 y T4 en
suero son normales, pero en los que
TSH es indetectable.
CAUSAS
Causas comunes:
- Enf de Graves temprano.
- Bocio multinodular txico (Enf de
Plummer)
- Ndulo funcionante autnomo o
ndulo solitario txico.
- Uso excesivo de levotiroxina
exgena
- Tiroiditis viral en resolucin.
Menos comunes:
- Enf de la pituitaria
- Embarazo
- Sd Eutiroideo enfermo
- Medicaciones
TIROIDITIS
El hipertiroidismo asociado con tiroiditis resulta de la disrrupcin
de los folculos tiroideos con la liberacin de hormona preformada
almacenada hacia la circulacin.

La fase tirotxica es de corta duracin, que dura slo unas pocas

semanas. Los sntomas son leves y el tratamiento es con un
betabloqueador. Los frmacos antitiroideos no son beneficiosos.

El hipertiroidismo es seguido por un igualmente breve episodio

vivido de hipotiroidismo leve debido a que los folculos daados
son incapaces de sintetizar la nueva hormona.
Sorprendentemente, dado el grado de dao a la tiroides, la
funcin normal de la tiroides generalmente se restablece.
TIROIDITIS
La tiroiditis podra ser:
Viral (de Quervains): Tiroides dolorosa.
Autoinmune: Tiroides no dolorosa, los Ac antitiroideos
peroxidasa se encuentran en suero. Tambin se conoce
como Tiroiditis silente. Si ocurre despus del embarazo
se conoce como tiroiditis post parto.
Tiroiditis por amiodarona: En pacientes sin enfermedad
tiroidea anterior, efecto txico directo de la droga en las
clulas foliculares tiroideas
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL
Ocurre en el primer trimestre de embarazo.
Asociado con hiperemesis.
HCG: Actividad estimulante intrnseca de la tiroides.
El hipertiroidismo es de corta duracin, pero el
tratamiento con un bloqueador beta puede ser necesario
o, en casos ms graves, con un frmaco antitiroideo
durante seis a ocho semanas.
OTRAS CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

La secrecin excesiva de la hormona estimulante del

tiroides por la glndula pituitaria
Teratoma de ovario, que contiene tejido de la tiroides
(bocio ovarii).
Estas condiciones son tan raras que son difciles de
encontrar fuera de la prctica especializada.
CMO SE ADQUIERE?

Enfermedad de Graves o Bocio nodular.

Mujeres mayores de 40 aos tienen mayor riesgo.
Historia familiar de enfermedad tiroidea.
Personas con enfermedades autoinmunitarias especficas: (DM tipo 1,
anemia perniciosa, vitiligo o enfermedad de addison) tienen mayor
riesgo de enfermedad de Graves.
Historia de bocio simple difuso (No txico) de adulto joven, su progresin
a bocio multinodular eutiroideo y luego a bocio multinodular txico sobre
30 aos o ms.
Exceso de ingesta de yodo en personas con remisin de enfermedad de
graves o bocio nodular
Cmo se diagnostica?

HISTORIA
Prdida de peso >5Kg asociado a mayor apetito.
Intolerancia al calor
Labilidad emocional
Tremor
Palpitaciones
Falta de aire
La mayora de los pacientes han tenido sntomas durante al menos
seis meses.
Cmo se diagnostica?

En personas mayores: Disminucin de apetito, (D/C carcinoma

gstrico). La miopata proximal puede perjudicar la movilidad y
paciente parece aptica en lugar de inquieto y excitable.
Puede predominar fibrilacin auricular e insuficiencia
cardaca.
Raro prurito y diarrea.
Oftalmopata de Graves: Ojos arenosos, edema periorbitario,
inyeccin conjuntival y lagrimeo excesivo. A menudo son
diagnosticados inicialmente como la alergia a los cosmticos.
CARACTERISTICAS CLINICAS

Paciente: Delgadas, ansiosas y con tremor cuando estiran los

dedos. Manos calientes y hmedas.
Taquicardia sinusal con un aumento de la presin del pulso y
pulso saltn. Cabello delgado y cado.
No todas las personas con enfermedad de Graves tienen bocio
u oftalmopata. Es raro el mixedema pretibial (1-2%)
La Oftalmopata de Graves puede ser unilateral y puede
presentarse antes de la aparicin del hipertiroidismo o por
primera vez, muchos aos despus de un tratamiento exitoso.
Es ms comn en los fumadores. La oftalmopata temprana a
menudo se confunde y se le atribuye a alergia.
CARACTERISTICAS CLINICAS

Comn eritema palmar especialmente en personas

mayores con bocio multinodular.
El bocio nodular es obvio, pero en personas mayores
puede ser no palpable y aparente solo a la imagen por
isotopo.
INVESTIGACION
Idealmente medir los niveles sricos de T3, T4 y TSH.
Tamizaje con TSH. Se pide T4, T3 o ambos, si la concentracin
de TSH< 0.05mUI/L. TSH es suprimida como resultado de
feedback negativo por concentraciones elevadas de T3, T4 o
ambas.
T4 elevada y TSH no detectable: Aunque consistente con
hipertiroidismo, tambin se encuentra en pacientes con
enfermedades no tiroideas (Ej, en pacientes con exacerbacin
aguda de EPOC, artritis reumatoide, y falla cardaca ).
Pero siempre T3 srica se encuentra elevada en el
hipertiroidismo, mientras que es normal o ligeramente baja en
personas sin enfermedad tiroidea.
Cmo se trata?
3 Tipos de Tratamiento: Drogas, Iodo 131 y ciruga.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Los pacientes con moderada a severa hipertiroidismo
(T4 libre> 45 pmol/l; normal 10-25) a menudo tienen
dificultades para hacer frente al estrs, son fcilmente
irritables, se concentran mal, y encuentran actividad
fsica exigente. Consejera en bajar la enfermedad.
Iodo: Puede excaerbar hipertiroidismo.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS
No tienen efecto sobre las concentraciones de la hormona
tiroidea. Su funcin es proporcionar alivio sintomtico temporal
antes de tomar frmacos antitiroideos o yodo-131 (de dos a
tres semanas y seis a ocho semanas, respectivamente).
Ms utilizado: Propanolol. Este alivia, pero no elimina, muchos
de los sntomas de hipertiroidismo, como el temblor y
palpitaciones.
Efectos adversos: Broncoespasmo. Evitar en asma.
Dosis: 80-160 mg/d.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
DROGAS ANTITIROIDEAS
Tratamiento de eleccin para personas jvenes con enfermedad de
Graves.
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas. Europa:
carbimazol. EEUU: Metimazol.
Carbimazole: Por un periodo arbitrario de 18-24 meses para identificar
a las personas que permanecern en remisin despus de suspender
el medicamento.
Mejora clnica: Despus de 10-14 das.
Eutiroideo: A las 4-6 semanas.
Los fumadores toman ms tiempo para estar bajo control.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
DROGAS ANTITIROIDEAS
Efectos adversos: Ms comn Rash (2-4%). Ms serio:
Agranulocitosis (1 de cada 300-500 personas)
Otros: Artralgia, cefalea y alopeca.
En las primeras 4-6 semanas de tratamiento.
La intolerancia a la carbimazol es una indicacin para el uso de
propiltiouracilo, pero hay un pequeo grado de sensibilidad cruzada.
En raras ocasiones, el propiltiouracilo se ha asociado con insuficiencia
heptica, ms a menudo en nios, comprobar pruebas de funcin
heptica en el primer examen clnico.
Todos los pacientes deben ser instruidos para detener la medicacin si
desarrollan fiebre o dolor de garganta. La agranulocitosis es una
emergencia mdica.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Dosis de Carbimazol: Inicial 40 mg/d VO (20 mg para

hipertiroidismo leve)
Despus de tres a cuatro semanas, la dosis se puede reducir a
20-30 mg al da. Despus de seis a ocho semanas puede
reducirse a 20 mg al da. La dosis de mantenimiento es de 5-15
mg al da, dependiendo de la evaluacin clnica y bioqumica .
Los pacientes con funcin tiroidea fluctuante podran
beneficiarse de una combinacin de carbimazol 30-40 mg al da
y tiroxina 100-125 g al da.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
PROPILTIOURACILO
La dosis de propiltiouracilo es de 400 mg al da, por lo general
dan como 200 mg dos veces al da.
Lo mejor es dar el propiltiouracilo en lugar de carbimazol
durante la lactancia debido a propiltiouracilo se excreta en la
leche en menor cantidad.
Despus de un curso de 18 meses de frmacos antitiroideos,
ms del 50% de los pacientes recaern. La mayora de estos
recaern en los primeros uno o dos aos.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
IODO 131
Primera opcin de tratamiento para los pacientes mayores de 40.
Las clulas foliculares tiroideas concentran yodo con mayor
avidez que otras. No pueden distinguir entre el yodo de la dieta y
el istopo radioactivo, y son engaados. Las clulas mueren o
son incapaces de dividirse.
Dosis estndar: 400 MBq (aproximadamente 11 mCi) de yodo-
131.
Eutiroidismo se restaura en el 80-90% despus de 3 meses de tto.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
IODO 131: Efectos adversos
El hipotiroidismo debe ser vista como inevitable en lugar de como
un efecto secundario en pacientes con enfermedad de Graves.
Hasta el 90% de los pacientes desarrollan insuficiencia tiroidea en
un ao. Sin embargo, el hipotiroidismo es mucho menos comn
para el bocio nodular txico.
No hay evidencia de un riesgo significativo de leucemia o el cncer
de la vejiga o del tracto gastrointestinal.
Contraindicada en gestantes por riesgo de hipotiroidismo fetal.
Algunos estudios: Yodo-131 asociado con el deterioro de la
oftalmopata. Este riesgo se puede disminuir dando prednisolona
30-40 mg/d por 6 semanas despus de la terapia de yodo-131.
CIRUGIA
Tiroidectoma subtotal: De eleccin para:
- Pacientes jvenes con enfermedad de Graves, con
grandes bocios vasculares e hipertiroidismo moderado a severo.
- Personas que han recado despus de un curso de drogas
antitiroideas.
- Tambin en bocio nodular txico que causa compresin
mediastinal.
Un ao despus de la ciruga por enfermedad de Graves:
- 80% de pacientes son eutiroideos.
- 15% hipotiroideos.
- 5% permanecen tirotxicos.
CIRUGIA
Se reconocen recadas tardas incluso 20-40 aos despus
de la ciruga aparentemente exitosa.
COMPLICACIONES:
Parlisis del Nervio larngeo recurrente (1-2%)
Hipoparatiroidismo (1-2%)
Cicatriz queloide.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
DURANTE EL EMBARAZO
Manejo especializado.
Yodo radiactivo est contraindicada en el embarazo, ya que se concentra
por la tiroides del feto, causando hipotiroidismo.
La base del tratamiento: Frmaco con dosis mnima que mantiene la funcin
normal de la tiroides.
El propiltiouracilo es el frmaco de eleccin, ya que se cree que es menos
teratognico que carbimazol o metimazol.
El hipertiroidismo no tratado se asocia con:
Aborto espontneo
Labor de parto prematuro
Bajo peso al nacer
Eclampsia.
Cundo referir?

Tras el diagnstico de hipertiroidismo es una buena prctica para

comenzar con un betabloqueador para el alivio sintomtico. En
los casos ms graves tambin se debe comenzar carbimazol.
Todos requieren evaluacin especializada.
Anteriormente, los pacientes con hipertiroidismo subclnico se
revisaban anualmente hasta que tuvieran hipertiroidismo
manifiesto.
Se sabe que el hipertiroidismo subclnico puede ser un factor de
riesgo para la osteoporosis y la fibrilacin auricular. Estos
pacientes deben ser tratados, por lo tanto, probablemente de la
misma manera que aquellos con enfermedad manifiesta.
SEGUIMIENTO
Pacientes con bocio multinodular txico sern dados de
alta un ao despus de la terapia con yodo-131, y los
pacientes que permanecen eutiroideos 18-24 meses
despus de un curso exitoso de drogas antitiroideas.
Prueba de funcin tiroidea en forma anual en estos
pacientes.
PERSPECTIVAS
Los pacientes deberan estar eutiroideos, cualquiera que sea el
tratamiento que tomen, aunque resulten con tiroxina de
reemplazo.
La oftalmopata de la enfermedad de Graves rara vez se resuelve
por completo y puede seguir siendo problemtico muchos aos
despus de que el hipertiroidismo se ha tratado con xito.
Es til considerar la oftalmopata como una enfermedad
autoinmune especfica de rgano independiente que a menudo
coexiste con la enfermedad de Graves, pero que tiene su propia
historia natural, en cierta medida influenciados por el mal control
de la funcin de la tiroides y por tabaquismo.
PERSPECTIVAS
Los pacientes pueden necesitar descompresin orbitaria, la
radioterapia, la ciruga de los msculos extraoculares, o
ciruga de prpados para proteger la agudeza visual, corregir
diplopa y mejorar la apariencia.
La fibrilacin auricular, si el inicio es reciente, se puede
revertir a ritmo sinusal de forma espontnea o tras la
cardioversin elctrica. El fracaso de la cardioversin es una
indicacin de anticoagulacin a largo plazo con warfarina.
Potenciales Dx en pacientes con hipertiroidismo y TSH suprimida

N Engl J Med 358;24. june 12, 2008

TORMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA

Manifestacin extrema de la tirotoxicosis

Es la expresin clnica de la liberacin extremadamente alta de
hormonas tiroideas colocando en riesgo la vida del paciente.
Mortalidad: 10-30%
Prevalencia de TT : 1 a 2 % de los hipertiroideos la desarrollaran
Etiologa: Ms comn enfermedad de Graves.
Factor precipitante que predomina: Infeccin. Otros ciruga,
trauma, IMA, tromboembolismo pulmonar, cetoacidosis diabtica,
parto, infeccin severa o estrs.
CLINICA

Clnicamente se caracteriza por la disfuncin de varios

sistemas (termorregulador, nervioso central, gastrointestinal y
cardiovascular), con niveles de hormonas tiroideas libres o
totales por encima de los valores normales.
Escala de Burch y Wartofsky

Improbable menos de 25 puntos

Inminente 25 a 44 untos
Probables mayor de 44 punto

Revista Cubana de Endocrinologa. 2012;23(3):264-272

LABORATORIO

Hallazgos de laboratorio: Leucocitosis y aumento de las

enzimas hepticas, hiperglucemia por inhibicin de la
liberacin de insulina inducida por las catecolaminas y
glucgenolisis aumentada, hipercalcemia leve y elevacin de
la fosfatasa alcalina, por hemoconcentracin y estimulacin
de la resorcin sea mediada por hormona tiroidea.
La funcin adrenocortical tambin se afecta en la tirotoxicosis,
por la aceleracin del metabolismo del cortisol. Dada la
condicin estresante que representa la tormenta tiroidea, un
nivel normal de cortisol debe ser interpretado como cierto
grado de insuficiencia adrenal.
PLAN
Hemograma, Perfil de coagulacin
Bioqumica y electrolitos
GSA
Rx de Trax, EKG
Bilirrubinas totales y fraccionadas
Transaminasas/ F alcalina
Ecografia
THS, hormonas tiroideas.
MANEJO

ABC
Oxigenoterapia segn saturacin
Acceso venoso: hidratacin parenteral
Monitor cardiaco
De temperatura
No usar ASA dar paracetamol
De estado adrenrgico
Uso de beta bloqueadores
De FARVA
FARMACOS EN TORMENTA TIROIDEA

Revista Cubana de Endocrinologa. 2012;23(3):264-272

GRACIAS