HEMORRAGIA

INTRAPARENQUIMATOSA
Rotura de un vaso parenquimatoso
que produce un hematoma localizado
en el espesor del tejido cerebral
ETIOLOGA
Hipertensin arterial (60%)
Aneurismas congnitos
Malformaciones arteriovenosas y venosas
Trauma craneal (inmediato y retardado)
Aneurismas micticos
Tumores (metastasis, glioblastomas, ependimomas)
Trombolticos
Angiopata amiloide
Arteritis
Encefalitis hemorrgica.
Los efectos de la hemorragia sobre el
cerebro r/c tamao y localizacin

- Ganglios basales: 60% ( 40% en putamen y

20% tlamo)

- Sustancia blanca de los hemisferios

cerebrales 20%

- Tronco cerebral y el cerebelo 20%

HEMORRAGIA INTRACRANEAL FOCAL
HIPERTENSIVA

Se atribuye a la rotura de los aneurismas

de Charcot- Bouchard (arterias
perforantes)
FISIOPATOLOGA

Hematomas intracerebrales edema

cerebral moderado

Masa expansiva comprime

el parnquima

- Isquemia
- bloqueo de la circulacin del LCR Hidrocefalia

- Hematoma
- HIC aguda
- Edema
- Hernias cerebrales de todos los tipos
- Hidrocefalia
CLNICA
HEMORRAGIA PUTAMINAL

- Deterioro del nivel de

conciencia
- Hemiparesia
- Hemihipoestesia contralateral
- Desviacin oculoceflica hacia
el lado de la lesin
 HEMORRAGIA TALMICA

- Deterioro del nivel de conciencia

- Hemiparesia
- Afectacin de la sensibilidad del hemicuerpo
contralateral
- Ojos se desplazan hacia abajo y hacia dentro.
HEMORRAGIA PONTINA

- Coma
- Pupilas pequeas reactivas
- Respuesta oculoceflica y
oculovestibular abolida
- Bobling ocular
- Tetrapleja con respuesta
cutaneoplantar extensora
bilateral.
 HEMORRAGIA CEREBELOSA

- Conciencia inicialmente preservada

- Cefalea occipital
- nauseas, vmitos
- Inestabilidad en la marcha
- Nistagmus horizontal
- Deterioro del estado de conciencia
- Coma: x hidrocefalia aguda y/ o compresin
del tronco
 Angiopata Amiloide
Causa mas frecuente de H.I. no hipertensiva en
ancianos.
Causa: depsito anormal de protena amiloidea en
capas media y adventicia de arterias corticales y
menngeas degeneran rompen.
Localizacin: Lobar.
Historia: hematomas espontneos recurrentes.
Asociados a la Enf. De Alzheimer.
Dx. De certeza: necropsia.
 IMAGENOLOGA

TAC:
Indicado en la fase aguda.
Arteriografa Cerebral:
Establecer presencia de malformacin
vascular.
Planear acto quirrgico.
 TRATAMIENTO

TTO. MDICO
- Asegurar la ventilacin y oxigenacin
- Reposo absoluto
- Cabeza elevada 30
- Sedacin suave
- Analgsicos
- Antiepilpticos.
- Presin media en 145 mmHg ( labetalol en
bolo 10-40 mg)
- Manitol : Aumento de PIC
 TRATAMIENTO

TTO. QUIRURGICO
- Monitorizar presin intracraneal
- Derivacin ventricular y evacuacin del
hematoma
- En las primeras horas (sin esperar: coma,
signos de herniacin)
- Evacuacin en hematoma de cerebelo:
> 2-3 cm de diametro y produce
desplazamiento del IV ventriculo, hidrocefalia y
compresin del tonco cerebral
 En hemorragias supratentoriales en pctes
jvenes con hematomas lobares o lenticulares
de tamao moderado (30- 60 ml)
Hematomas del caudado y tlamo con
inundacin ventricular- drenaje
No ciruga en hematomas del tronco
 HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
 DEFINICIN

Salida de Sangrado
al espacio
subaracnoideo
 EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrgicos.
Ms frecuente es HSA espontnea:
Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales
10-20 casos c/100 000 ao
En personas de edad avanzada:
Ms en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
10-15% Fallecen inmediatamente
10% 1ra semana
25% 2da y 4ta semana

Alcohol, tabaquismo, HTA aumentan riesgo

 ETIOLOGA

Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%)
Malformaciones vasculares (10%)
Infecciones: Tomboflebitis, meningitis, Endocarditis
Vasculitis: lupus, cl.gigantes, poliarteritis nodosa
Neopasias: melanoma, Carc. Renla, C. Broncgeno,
adenoma pituiratia, glioma, hemangioblastoma.
Trast. Hematolgicos: Hemofilia, prpura, mieloma,
Trombocitopenia, Terapia anticoagulante
 LOCALIZACIN APROXIMADA DE
LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Circulacin anterior 90- 95%

(sistema carotdeo)

Carotida interna 40 %
Comunicante anterior 30 %
cerebral anterior
Cerebral media 20 %

Circulacin posterior
(vertebrobasilar) 5-10%
Saco aneurismtico

Pared adelgazada, de tejido fibroso

Capa intima y adventicia sin muscular,
Disgregacin y rotura de capas de fibras elsticas.

Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm HSA

- < 5mm
- gigantes < tendencia a romperse
Disecante
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES DE RIESGO:
Tamao del aneurisma.
Aneurismas mltiples.
Localizacin.
Aneurismas sintomticos.
Edad.
Tabaco.
Hipertensin arterial.
CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Cefalea brusca
Nuseas y vmitos
Rigidez de nuca
Prdida transitoria de la conciencia
Alteraciones cardio - respiratorias
CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Parlisis del III par

Parlisis uni o bilateral del ventrculo izquierdo por
HIC
Obnubilacin y confusin
Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es
en lado izquierdo
Paresia de las piernas: A. comunicante anterior
Hemorragias subhialoideas extensas
Edema de papila si hay HIC
Sangre pasa al humor vtreo- ceguera- pupilas se
dilatan.
CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolticas
Hiponatremia con sndrome de secrecin
indecuada de ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalias del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocrdica
 DIAGNSTICO

TAC

- Es la tcnica diagnstica de eleccin

inicial (95 - 98%)

- Primero sin contraste para detectar la

HSA

- Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo

de hematoma

- Despus con contraste para intentar

definir la etiologa
DIAGNSTICO
 DIAGNSTICO

PUNCIN LUMBAR

-Slo si la TC es negativa y persiste

sospecha clnica

-Puede ser normal en las 12 primeras horas

-Es diagnstica al 100% entre las 12

horas y 2 semanas

- Prueba de tres tubos: xantocroma por

espectrofotometra
 DIAGNSTICO

RMN

Indicada cuando la TAC es

negativa
En estadios tardios de la HSA
Deteccin de malformaciones de
tronco
Diagnstico de hemosiderosis tras
HSA repetidas
Deteccin de aneurismas
trombosados
Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas
 DIAGNSTICO

ARTERIOGRAFA

- Es imprescindible en el estudio de la HSA

- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas

DOPPLER TRANSCRANEAL

- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

ANGIO-RM/ ANGIO-TAC

- Si est contraindicada la arteriografa cerebral

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
 EVOLUCIN Y PRONSTICO

Mortalidad 45%
10% llegan muertos o moribundos,
fallecen antes de 24 h
40% resangrado o vasoespasmo
15% con secuelas graves
35% recuperacin completa.
 FACTORES DE MAL PRONSTICO
Estado neurologico al ingreso. (Escala de HUNT
Y HESS)
Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
Localizacin de aneurisma en arteria cerebral
media

> 70 aos
Hematoma o inundacin ventricular en TC
Aneurisma de arteria cerebral anterior
Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III
 ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I ECG: 15 - Cefalea

- Leves signos menngeos
Grado II ECG: 13-14 - Cefalea
- Signos menngeos intensos
- Pares craneales
Grado III ECG: 9-12 - Ligera obnubilacin
- Leves signos focales

Grado IV ECG: 8 - Estupor o coma

- Signos focales intensos

Grado V ECG: < 8 - Coma profundo

- Moribundo
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CLASIFICACIN DE FISHER

Grado I: No se visualiza sangre en la TAC

Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical

Grado III: Cogulos localizados, capa gruesa = > 1 mm

de capa vertical

Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin

capa gruesa en el espacio subaracnoideo
 COMPLICACIONES

NEUROLGICAS NO NEUROLGICAS

Pulmonares: disnea,
Resangrado neumona
Vasoespasmo Cardiacas: Arritmias,
IMA
Hidrocefalia
Metablicas:
Crisis convulsivas
hiponatremia
HTE
Sistmicas: TVP, HDA
Infecciones
Renales
 RESANGRADO

Incidencia mx. 1ras 24 hrs. (4-16%)

Luego aprox. 1% por da durante el 1
mes
6 meses: 50%
Luego 3% por ao
50 80% de mortalidad a los 3 meses
Riesgo de resangrado:

P.A. inicial >170 mmHg

Disminucin del nivel de conciencia
Edad avanzada
 VASOESPASMO

Causa principal de morbi-mortalidad retardada

Aparece: 1 y 2 semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomtico en el
30%
El 50% de vasoespasmos sintomticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del
7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada
C.N. VASOESPASMO

Espesor del cogulo subaracnoideo

Sangre en los ventrculos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el da 5
GCS < 14
 C.N. VASOESPASMO

FISIOPATOLOGA DIAGNSTICO

Especies reactivas del

Clnica
oxgeno
Doppler transcraneano
Productos de la
peroxidacin lipdica
Arteriografa
Eicosanoides
Descartar otras
complicaciones
Endotelinas

Dficit de xido ntrico

 HIDROCEFALIA

En la fase aguda de la HSA

- El 14-34% cumplen criterios clnicos de
hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontneamente
- La hidrocefalia es de carcter
obstructivo

La hidrocefalia en la fase crnica es de

naturaleza comunicante

Diagnstico mediante la TAC

 CRISIS CONVULSIVAS

El 25% de los pacientes desarrollan crisis

convulsivas

La mayora de las crisis se presentan en el

primer da

Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor

resangrado)

Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,

hematoma
 COMPLICACIONES- Segn
tiempo
TIEMPO COMPLICACIONES
0-3 das Edema cerebral
Resangraddo
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfuncion respiratoria
Edema pulmonar

4-14 das Vasoespasmo

Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumona

>15 das Hidrocefalia crnica

Neumona
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE
 TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPETICO

1. Fase inical ABC, resucitain cardiocirculatoria

2. Manejo de complicaiones sistmicas:
Medidas generales.
Pulmonares.
GI. Infecciones
3. Manejo complicaciones neurolgicas:
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia
HTE
 TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES

Reposo absoluto en cama (elevacin cabecera 30)

Control TA, pulso, temperatura
Dieta absoluta 24-36 horas
Enemas / laxantes cada 48 horas
Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
Control alteraciones ECG: betabloqueantes
Control de la agitacin, cefalea, crisis epilpticas
Control hidroelectroltico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
 TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO

Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Da 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral
- Precaucin: hipotensin y bradicardia
- Das 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolizacin: Mantener al menos 1 semana
- Mejora el pronstico funcional y vital.
Expansin de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc
 TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO

Terapia Triple H
- Hemodilucin, hipervolemia, hipertensin arterial
- Slo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
-
Angioplastia transluminal supraselectiva
Nimodipino intra-arterial
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convenciona
 PROMOSTICO A LOS 6 MESES

H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin

5 15% de estado veg. y muerte

H y H III: 55 75% de buena recuperacin

15 30% de estado veg. y muerte

H y H IV: 30 50% buena recuperacin

35 45% de estado veg. y muerte

H y H V: 5 15% de buena recuperacin

75 90% de estado veg. y muerte