UNIDAD CURRICULAR

INTRODUCCION A LA PRACTICA
MEDICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
 DATOS DE IDENTIFICACION
Apellidos y Nombres
Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Sexo
Procedencia
Nacionalidad
Cdula de identidad
Direccin actual y telfono
Profesin-Ocupacin
Religin
Representante-Parentesco-Direccin y telfono
 MOTIVO DE CONSULTA
Igual que para el adulto debe expresarse
como lo relata el paciente
No es descripcin solo se colocan las
palabras correspondientes a los signos y
sntomas dados por el paciente o su
representante
 ENFERMEDAD ACTUAL
Deben clasificarse de
acuerdo a su edad:
- Recin Nacido:
0 a 28 das
-Lactante menor:
29 das a 1 ao
-Lactante mayor:
1 a 2 aos
 ENFERMEDAD ACTUAL
Deben clasificarse de
acuerdo a su edad:
- Preescolar:
2 a 6 aos
-Escolar:
6-12 aos
-Adolescente:
12-19 aos
 ENFERMEDAD ACTUAL
Recin Nacido: clasificar adems segn su
peso al nacer y a su edad gestacional
Para edad gestacional se usan varios
mtodos, mas usado BALLARD
Ballard estima edad
gestacional tomando en
cuenta dos aspectos :
MADUREZ NEUROMUSCULAR
y MADUREZ FISICA
 CLASIFICACION DEL RN SEGN
EDAD GESTACIONAL
Segn EG se clasifica a
los RN como:
Pretermino :
EG menor de 38
semanas
A termino :
EG entre 38 y 42
semanas
Postermino:
EG mayor a 42 semanas
CLASIFICACION DEL RN SEGN
PESO Y EG
Segn edad gestacional y peso se clasifica
a los RN como:
Pequeo para su edad gestacional :peso
por debajo del percentil 10 del peso
Adecuado para su edad
gestacional: peso entre percentiles
10 y 90
Grande para su edad gestacional :
peso por encima del percentil 90
CURVA DE PESO PARA BALLARD
GRUPOS DE RN SEGN PESO Y
EDAD GESTACIONAL
RNPRET RNAT

PEG AEG GEG

RNPOST
 CLASIFICACION DEL RN

Ejemplo:
Peso al nacer :3,500 Kg
Ballard: 40 semanas
CURVA DE PESO PARA BALLARD
GRUPOS DE RN SEGN PESO Y
EDAD GESTACIONAL
RNPRET RNAT

PEG AEG GEG

RNPOST
 ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de RnAT de 40 semanas por
Ballard, AEG , de 12 hs de vida, producto
de madre de 25 aos, I gesta, embarazo
controlado, sin complicaciones, obtenido
por va vaginal, parto eutcico simple, con
APGAR de 8 y 10 ptos al
1`y5`respectivamente, quien al ser
evaluado en alojamiento conjunto presenta
dificultad respiratoria por lo que se ingresa
 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Prenatales y obsttricos
Periodo neonatal
Crecimiento y desarrollo
Alimentacin
Hbitos
Inmunizaciones
Antecedentes epidemiolgicos y socioeconmicos
ANTECEDENTES PRENATALES Y
OBSTETRICOS

Edad materna
Numero de gesta,
abortos, partos,
cesreas previas

Control del embarazo:

numero de consultas,
complicaciones o no,
tratamiento recibido, a
termino o no
 ANTECEDENTES PRENATALES Y
OBSTETRICOS

Parto: vaginal o
cesrea, instrumental,
eutcico o distcico,
simple o mltiple.

Peso y talla al nacer.

APGAR
TEST DE APGAR
PERIODO NEONATAL

Respiracin
espontnea o artificial
Ictericia
Enfermedades
Hospitalizaciones:
precisar causa y de
ser posible tratamiento
 CRECIMIENTO

Peso
Talla
Circunferencia
Ceflica
DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostuvo la cabeza______
Se sent______
Se par_____
Camin______
Control esfnteres______
Primer diente______
Primeras palabras______
Grado de escuela
Progreso escolar
 ALIMENTACION

Lactancia materna
Ablactacin
Dieta actual:
recordatorio de 24
horas
 HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Sueo y siestas
Juegos
Chupa dedos
Come uas
Recreacin
Ocupacin
INMUNIZACIONES
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Y SOCIOECOMICOS
Cuadro similar en la
casa y reas cercanas
Presencia de animales
en la casa
Caractersticas de la
vivienda
Ingreso familiar
Graffar
ESCALA DE GRAFFAR
 ANTECEDENTES PERSONALES
Eruptivas de la infancia
Infecciones Respiratorias
Enfermedades diarreicas
Asma
Alergias
Traumatismos
Cirugas
Hospitalizaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES
Asma, rinitis u otras alergias
Diabetes
Hipertensin
Cncer
Enfermedades mentales
Otras enfermedades con patrn hereditario
 EXAMEN FUNCIONAL

Interrogatorio por
rganos y sistemas de
los diferentes signos y
sntomas
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
Recin nacido 120 170 lat/min
Lactante menor 120 160 lat/min
Lactante mayor 110 130 lat/min
Nios de 2 a 4 aos 100 120 lat/min
Nios de 6 a 8 aos 90 110 lat/min
Nio de 8 a 12 aos y adolescentes
60 100 lat/min
SIGNOS VITALES
FR
SIGNOS VITALES

Presin arterial
EXAMEN FISICO
Datos antropomtricos:
Peso
Talla
Circunferencia Ceflica
Otros
 DATOS ANTROPOMETRICOS
Peso normal del Rn: Promedio: 3,5 kg
Aumenta:
30 grs/da los primeros 3 meses
20 grs/da los segundos 3 meses: Duplica el
peso a los 6 meses
-15 grs/da los siguientes 6 meses: Triplica el peso
al ao
Despus del ao:
1-6 aos: Edad (aos) *2 +8
7-12 aos: Edad *3 +3
CURVA PESO/EDAD
 DATOS ANTROPOMETRICOS
Talla al nacer: Promedio 50 cts
Aumenta:
25 cts el primer ao
1-2 aos: 10 cts
2-12 aos: edad(aos)*6 +77
 CURVA DE PESO Y TALLA

Confrontar con el peso para segn los percentiles

conocer estado nutricional:
Peso/edad, talla/edad y peso/talla

Entre P 10-90= normal

< P 10= Desnutricion
>P90= Sobrepeso-obesidad
 DATOS ANTROPOMETRICOS
Circunferencia Ceflica : Promedio 35 cts al
nacer
Aumenta:
12 cts el primer ao
1-2 aos :2 cts
2-3 aos: 1 ct
3-6 aos: 0,5 cts/ao
7-12 aos: 4 cts
 EXAMEN FSICO
ORL: posicin de examen
Cardiopulmonar: aprovechar el llanto
Test de Silverman- Anderson:
 EXAMEN FSICO
Abdomen: borde heptico palpable, bazo
palpable
Genitales y regin anal: buscar anomalas
Osteomuscular: Ortolani, alteraciones
ortopdicas
 EXAMEN FSICO
Neurolgico: reflejos del Rn: prensin,
moro, succin, marcha automtica,
babinski. Evaluacin del desarrollo
psicomotor
 Variaciones segn la
edad a la hora de
realizar el examen
fsico
Algunos hallazgos
diferentes al adulto