ESTUDIO DEL PACIENTE CON

ENFERMEDAD RESPIRATORIA
 Tos La tos es un mecanismo de defensa que
protege las vas areas de los efectos adversos de
las sustancias inhaladas. Sirve, adems, para
expulsar las secreciones que se acumulan cuando
se altera el mecanismo normal de la limpieza
mucociliar. La tos, por lo tanto, es un sntoma de
alteracin broncopulmonar que puede ser
transitoria y poco importante o indicar la
presencia de una enfermedad severa
 La tos se inicia con una inhalacin
profunda, seguida de cierre de la glotis, relajacin
del diafragma y contraccin de los msculos
respiratorios toracoabdominales que generan un
aumento marcado de la presin dentro de trax que se
libera de manera brusca cuando se abre la
glotis, produciendo un flujo espiratorio muy rpido que
separa las secreciones y partculas de lasparedes
bronquiales y facilita su movilizacin hacia
la orofaringe donde pueden ser expulsadas o
deglutidas
 Bajo el punto de vista semiolgico la tos se
clasifica en aguda o crnica segn su evolucin
y en seca y hmeda segn se acompae de
secreciones bronquiales. La tos hmeda puede
ser productiva cuando logra movilizar las
secreciones o no productiva cuando stas permanecen
en las vas areas a pesar de la tos. La
tos hmeda no productiva puede deberse a colapso
de las vas areas como sucede en la EPOC,
viscosidad y adherencia exagerada de las
secreciones y disminucin de la fuerza muscular
por enfermedad neurolgica o muscular, dficit
nutricional, dolor abdominal o de trax por ciruga
o trauma y fatiga de los msculos durante la falla
respiratoria.
 La tos seca o irritativa es muy frecuente y
ocasionada por exposicin a estmulos mecnicos,
qumicos, trmicos o infecciosos, generalmente virus,
que producen inflamacin de las vas areas y
estmulos de los receptores de irritacin; es
autolimitada y de corta duracin cuando sepuede
eliminar el estmulo desencadenante. En
algunos casos el proceso inflamatorio y la tos se
prolongan terminando casi siempre en tos productiva.
El asma puede manifestarse inicialmente
como una tos seca, irritativa, persistente o recurrente.
 El drenaje de secreciones nasofarngeas es
otra causa frecuente de tos crnica, o sndrome
sinubronquial de la semiologa clsica, cuyo diagnstico
puede requerir radiografa de los senos
paranasales y del cavum farngeo. Cuando hay
atrofia de la mucosa nasal por enfermedad primaria,
o de causa desconocida, lo que es frecuente
en las personas de edad avanzada, el aire inhalado
no es calentado o humidificado adecuadamente,
producindose resecamiento e irritacin de la laringe,
que no est preparada para realizar esta
funcin y se manifiesta por sensacin de cuerpo
extrao, carraspera, disfona y tos crnica
 Tos cronica
Asma 51 32
Postinfecciosa 27 17
Drenaje nasofarngeo 23 15
Bronquitis 19 12
Asma y drenaje nasofarngeo 9 6
Enfermedades del esfago 9 6
Tos psicgena 7 4
Neoplasias 4 2
Enfermedad cardaca 4 2
Causa no determinada 4 2
Enfermedad pulmonar intersticial
 Son complicaciones frecuentes de la tos el
dolor en el epigastrio y los costados. En ocasiones,
dolor sbito y muy intenso, que se localiza en
la base de un hemitrax y aumenta con la tos y los
movimientos respiratorios, por lo cual puede sugerir
dolor pleurtico y se debe a fractura espontnea
de los ltimos arcos costales o desgarramiento de
las inserciones del diafragma o los intercostales.
La tos puede producir sncope, cefalea e insomnio
y, en casos crnicos, depresin.
 El esputo se clasifica en mucoide cuando
tiene la apariencia de clara de huevo,
purulento
que se debe a la presencia de leucocitos,
piocitos
y bacterias, pseudopurulento que se debe a la
presencia de eosinfilos y clulas bronquiales
descamadas y no existe infeccin bacteriana
 herrumbroso
cuando tiene el aspecto de material
oxidado, lo cual se debe a la presencia de
glbulos rojos, semidestruidos y hemoglobina
y hemorrgicoo hemoptoico cuando la
presencia de
eritrocitos intactos y abundantes le dan el
aspecto de sangre fresca pura o mezclada a
esputo mucoide o purulento.
 Hemoptisis
Se define como la expectoracin de cualquier
cantidad de sangre, que puede variar de pequeos
filamentos mezclados con esputo purulento o
mucoide a hemorragia masiva.
La hemoptisis corriente, que puede presentarse
en una gran cantidad de situaciones clnicas
(Cuadro 4-2), es un signo ominoso, que debe
estudiarse en detalle evitando la tentacin de
buscarle explicaciones fciles que puedan dar una
sensacin de falsa seguridad al paciente.
 La hemoptisis
masiva, que se define como la expectoracin
de una gran cantidad de sangre, ms de 400
cc en 24 horas, es una emergencia mdica que
requiere manejo especializado, por lo cual el paciente
deber ser referido rpidamente a una institucin
que cuente con los recursos y experiencia
apropiados.
El estudio inicial de todo paciente con hemoptisis
se basa en la historia clnica, el examen fsico
y la radiografa del trax que, tomadas en conjun
 El primer paso en su
estudio debe ser diferenciar la hemoptisis verdadera
de la hematemesis, lo cual no siempre es
fcil, por cuanto puede haber broncoaspiracin de
la hematemesis o deglucin y vmito de la sangre
expectorada. El cuadro clnico, el color rojo vivo
y el aspecto espumoso de la hemoptisis la diferencian
del color rojo oscuro y el olor cido de la
hematemesis. El examen de las fosas nasales y la
nasofaringe puede identificar la presencia de
epistaxis como causa de hemoptisis
 Datos importantes en la historia son la edad, el
consumo de cigarrillo (paquetes/ao), la duracin
y la intensidad de la hemoptisis, la presencia de
otras enfermedades pulmonares, cardiovasculares
o sistmicas, la presencia de sntomas de bronquitis
aguda o bronquitis crnica y el cuadro radiogrfico.
Son de utilidad el hematocrito, que ayuda
a determinar la intensidad o la cronicidad de la
hemoptisis, el examen de orina, el nitrgeno ureico
y la creatinina, el estudio de la coagulacin y el
examen de esputo (citologa, baciloscopia y microbiologa
 Dolor torcico
El dolor en el pecho es un sntoma de enfermedad
respiratoria y cardiovascular casi tan frecuente
como la tos, la expectoracin y la disnea.
Los estmulos originados
en los rganos intratorcicos viajan por fibras
no mielinizadas (fibras C) y los estmulos originados
en la pared del trax por fibras mielinizadas
(fibras A), lo cual explica en parte las diferencias
que existen en la percepcin del dolor de origen
visceral que tiende a ser mal localizado y de
evolucin lenta a diferencia del dolor de la pared
del trax que est muy bien definido, es generalmente
de tipo agudo y tiene una percepcin
 Dolor pleurtico: Neumona. Infarto pulmonar. Pleuresa. Metstasis
Neumotrax
Picadas psicgenas
Dolor torcico profundo
Cardiognico: Angina de pecho. Infarto agudo del miocardio.
Pericarditis. Miocarditis
Vascular: Aneurisma disecante
Pulmonar: Traqueobronquitis. Tumor. Quistes. Hipertensin
pulmonar. Enfermedad
intersticial difusa
Vas digestivas: Esfago (esofagitis, espasmo, disfagia). Pancreatitis.
Ulcera pptica
Carcinoma. Colecistitis. Colelitiasis
 Dolor pleurtico. Es un tipo de dolor caracterstico
de la semiologa respiratoria. Generalmente severo,
se presenta en forma sbita o muy rpida en la
base de un hemitrax, aumenta con la tos o los
movimientos respiratorios y produce inmovilizacin
refleja de la regin afectada, disminucin o
desaparicin de los ruidos respiratorios y ocasionalmente
se acompaa de frote pleural. El dolor
pleurtico se origina en la pleura parietal (el estmulo
de la pleura visceral produce tos pero no
dolor) y se transmite por los nervios intercostales,
por lo cual se tiene una localizacin precisa de la
pared del trax
 Causas frecuentes de dolor pleurtico
son el trauma de trax, que con frecuencia se
acompaa de fracturas costales, hemotrax o
neumotrax, infecciones de la pleura que pueden
ser primarias pero con mayor frecuencia secundarias
a infecciones pulmonares (neumona) o abdominales
(absceso subfrnico o absceso heptico),
tromboembolismo pulmonar con infarto, lesiones
inflamatorias inespecficas (artritis reumatoidea,
lupus eritematoso sistmico, pancreatitis), infiltracin
neoplsica o neumotrax espontneo
 Disnea
En las personas normales la respiracin en reposo
o durante el ejercicio moderado es casi inconsciente
y se realiza sin dificultad. Durante el ejercicio
intenso se adquiere conciencia del trabajo
respiratorio que se est realizando pero, salvo
circunstancias extremas, no se acompaa de la
sensacin de dificultad para la respiracin. Cuando
hay enfermedad pulmonar o cardaca, a la
percepcin del aumento de la actividad respiratoria respiratoria
se agrega una sensacin de dificultad para
respirar o de falta de una respiracin apropiada
que los pacientes describen con los trminos de
fatiga, opresin, ahogo o falta de aire y
corresponden al sntoma que denominamos disnea
 Los pacientes con
EPOC, p. ej. la describieron como un aumento del
esfuerzo o el trabajo que deban hacer para respirar,
una sed de aire o sensacin de ahogo; los
pacientes con falla cardaca congestiva la describieron
como una necesidad de respirar muy rpido
con sensacin de ahogo y sed de aire; los pacientes
con asma como opresin en el pecho, respiracin
difcil y superficial con exhalacin incompleta
y trabajosa; los pacientes con enfermedad
intersticial como un aumento en el esfuerzo necesario
para respirar
 Interferencia mecnica con la respiracin
1. Obstruccin al flujo de aire
Tumor (endobronquial o compresin)
Estenosis (laringe, trquea, bronquios centrales)
Asma. Enfisema
Bronquitis
2. Resistencia a la expansin del pulmn
Edema pulmonar
Infiltrado intersticial difuso
Metstasis linfangtica
3. Resistencia a la expansin del trax
Derrame pleural
Ascitis
Tumores
Fibrotrax
Cifoescoliosis
Obesidad
B. Debilidad de la bomba respiratoria
1. Absoluta
Parlisis
Enfermedad muscular
 Crisis de asma
Edema agudo del pulmn
Exacerbacin de la bronquitis crnica y el enfisema
(EPOC)
Bronquiolitis
Obstruccin de las vas areas superiores. Infeccin.
Inflamacin. Cuerpo extrao
Neumona
Tromboembolismo pulmonar
Trauma de trax. Fractura de costillas. Neumotrax.
Hemotrax. Contusin pulmonar
Neumotrax espontneo
Pleuresa. Pleurodinia
Aneurisma disecante de la aorta
Parlisis de los msculos de la respiracin
Sndrome de hiperventilacin/ansiedad
 La parlisis de los msculos respiratorios
puede producir disnea aguda. Cuando la disnea
se presenta en la posicin de decbito se denomina
ortopnea. Cuando se presenta durante la
noche y despierta al individuo obligndolo a sentarse
o a ponerse de pies, se llama disnea
paroxstica nocturna. Considerada hace un tiempo
como signo patognomnico de falla ventricular
izquierda o estenosis mitral, tambin se presenta
en el asma o la EPOC. La disnea paroxstica
nocturna por falla ventricular izquierda se atribuye
a congestin y edema pulmonar que se producen
cuando la posicin de decbito facilita el desplazamiento
hacia el trax del lquido acumulado en el
segmento corporal inferior durante el da.
 Inspeccin general
Se inicia durante el interrogatorio, con ella se
busca evaluar las condiciones generales del paciente,
su estado nutricional, caquexia u obesidad,
su capacidad intelectual y se establece la presencia
de signos de dificultad respiratoria tales como
taquipnea, ortopnea, aleteo nasal, retracciones,
uso de msculos accesorios, arritmia respiratoria
o alternancia de respiracin costal con respiracin
abdominal que pueden sealar la presencia de
 Inspeccin de trax
Practicada de preferencia con el paciente de pies
o sentado, informa sobre deformidades de trax
tales como el pectus excavatum: depresin del
tercio inferior del esternn; pectus carinatum: prominencia
en quilla del esternn; cifoescoliosis y
deformidades localizadas que pueden sugerir tumores,
abscesos de la piel y faneras o de la reja
costal; cicatrices de ciruga o procesos inflamatorios
antiguos. Conviene recordar que no hay buena
correlacin entre la forma de trax y la funcin
pulmonar. La presencia de retracciones
inspiratorias sugiere obstruccin de las vas areas
superiores, pero tambin puede indicar fibrosis
y ocupacin extensa del tejido pulmonar o de la
cavidad pleural por procesos inflamatorios o
neoplsicos.
 Percusin
La percusin del trax permite determinar los
lmites entre el tejido pulmonar y las estructuras
slidas que lo rodean, as como la presencia de
lesiones de la pleura o el parnquima pulmonar.
Normalmente se obtiene un caracterstico sonido
claro o resonante al percutir desde la clavcula
hacia abajo hasta encontrar la matidez que seala
el borde superior del hgado en el lado derecho o
el timpanismo producido al percutir la cpula
gstrica o el ngulo esplnico del colon en el lado
izquierdo. La percusin del espacio interescapular
y de las regiones axilares e infraescapulares normalmente
produce resonancia hasta localizar la
matidez diafragmtica
 Sobre el esternn se tiene
matidez que en el tercio inferior se extiende un
poco hacia la izquierda en la zona cardaca que
puede faltar cuando hay hiperinflacin o
neumotrax. La observacin de matidez en zonas
de resonancia normal indica consolidacin
pulmonar o derrame pleural. Observadores experimentados
pueden distinguir la matidez relativa
(submatidez) de la consolidacin pulmonar que es
similar a la obtenida al percutir el hgado de la
matidez absoluta del derrame pleural similar a la
que se produce al percutir el msculo. En personas
muy delgadas o cuando hay hiperinflacin
pulmonar o neumotrax el sonido se acerca al
timpanismo y se denomina hiperresonancia.
 Ruidos normales. En el sujeto normal, la auscultacin
de trax y los pulmones durante la respiracin
tranquila, muestra cuatro tipos de ruidos. El
ruido pulmonar (o murmullo vesicular de la semiologa
clsica) es un sonido grave y de tono bajo
que se parece a un suspiro.
Se oye mejor y por ms tiempo durante la
inspiracin. En la inspiracin es muy suave y con
frecuencia inaudible. Los ruidos bronquiales son
ms fuertes, de tono alto y con un timbre hueco; se
auscultan sobre el tercio superior y a los lados del
esternn. Su presencia en la periferia del pulmn
es patolgica. Son ms fuertes que el ruido normal
y se auscultan durante la inspiracin y la espiracin
 Los ruidos broncopulmonares (o broncovesiculares)
son de menor intensidad que los
ruidos bronquiales pero ms fuertes que el ruido
normal, se auscultan durante la inspiracin y la
espiracin y para algunos observadores son la
suma de los ruidos bronquiales y el ruido pulmonar;
se aprecian mejor en la regin subclavicular y el
espacio interescapular. El ruido traqueal es muy
fuerte, de tono alto y con un tono hueco ms
definido que el ruido bronquial. Tiene un componente
inspiratorio y uno espiratorio ms fuerte,
separados por una pausa al final de la inspiracin.
Solamente se encuentra sobre la porcin
extratorcica de la trquea y no es un ruido que se
explore de rutina.