EPIDEMIOLOGIA CLNICA

7B

ESTUDIO DE BROTE

DR. ANGEL SOLS VEGA

12 DE OCTUBRE DEL 2009
 ESTUDIO DE BROTE
Es el procedimiento sistematizado a travs del cual se obtiene
informacin complementaria sobre uno o mas casos de
determinada enfermedad para establecer las fuentes, los
mecanismos de transmisin y las medidas de control.
Se realiza cuando la incidencia de una enfermedad en una
poblacin especfica, en un determinado perodo de tiempo y
rea geogrfica excede la frecuencia habitual. ( percentil 75)
BROTE EPIDEMICO: episodio en el cual dos o mas casos de
la misma enfermedad tienen alguna relacin entre s.
momento de inicio de los sntomas
local donde ocurrieron
caractersticas de personas enfermas (edad, ocupacin, grupo
tnico, etc.)
TIPOS DE BROTES
A) DE FUENTE COMUN: Son aquellas en las que varias
persona susceptibles se exponen simultneamente a la
misma fuente de infeccin. Generalmente son debidas a
organismos infecciosos aunque tambin pueden ser
ocasionados por agentes ambientales dainos.
Cuando hay solo una fuente de contaminacin y todas las
personas se exponen al mismo tiempo se le denomina Brote
sbito. Si la exposicin ocurre repetidamente o durante un
perodo de tiempo prolongado, la aparicin de los casos
tambin ser prolongada. Si la exposicin es breve,
simultnea y nica para todas las personas, se le denomina
Brote de fuente puntual.
B) PROPAGADA: Este tipo de enfermedad es transmitido
de husped a husped, por contacto directo o indirecto.
Para que ocurra la transmisin y se desarrolle la
enfermedad es necesario que exista un suficiente nmero
de susceptibles a la enfermedad. Mientras se propaga la
enfermedad, los infectados se transforman en inmunes ,
disminuyendo las condiciones para la propagacin de la
epidemia. (Inmunidad de grupo)

C) MIXTAS: Involucran brotes de fuente comn y en

forma secundaria las de fuente propagada por transmisin
de persona a persona.
DURACION DE UN BROTE:

Un brote puede tener duracin que va desde horas, hasta

aos, dependiendo de:

El nmero de personas susceptibles expuestas a la fuente

de infeccin.

Tiempo de exposicin de las personas susceptibles.

Perodos de incubacin de la enfermedad.

TIEMPO EJEMPLO
Horas Intoxicacin alimentaria
Exposicin a metales pesados
Otros venenos.
Das Infecciones por salmonella
Infecciones bacterianas
Infecciones virales (influenza (1-3 das)
adenovirus (1-5 das) enterovirus (5-8
das)
Semanas Enfermedades propias de la infancia
Hepatitis A (2-6 semanas)
Meses Hepatitis B
Rabia
Aos Leucemia inducida por radiaciones,
malformaciones congnitas, etc.
 ESTUDIO DE BROTE
CASO INDICE:
Primer caso que llama la atencin del investigador y
origina una serie de acciones visitas y pasos necesarios
para conocer un foco de infeccin. Puede ser un caso
primario, coprimario o secundario, dentro del foco.

Tiene un carcter administrativo, corresponde al primero

notificado a la autoridad correspondiente e indica un brote
localizado. (Tb, enfermedades venreas, etc.).
CASO PRIMARIO: Primer caso que se presenta en un
brote familiar o de un grupo especfico (escuela, cuartel,
asilo, pueblo) y cumple con las condiciones para
definirlo como fuente de origen de los casos que
aparecen posteriormente.

Es necesario demostrar que ste caso contagi a los

dems.

CASO COPRIMARIO: Caso siguiente al primario

dentro de un perodo muy inferior al de incubacin.
Puede tener un origen comn con el caso primario y no
ser un caso secundario.
CASO SECUNDARIO: Caso siguiente al primario que
cumple con las siguientes condiciones:

a) Se inicia despus de la exposicin al caso primario en

un lapso compatible con el perodo de incubacin de la
enfermedad.

b) El contacto con el caso primario ocurri cuando ste

era contagioso (prdromos, exantema, convalecencia).

c) No existe otra fuente conocida

d) La cepa bacteriolgica se relaciona con el caso

primario.
TASA DE ATAQUE: Tasa de morbilidad en el curso de un
brote epidmico. Relaciona al nmero de casos con la
poblacin expuesta al riesgo una vez definidos tanto el
numerador como el denominador.

FOCO DE INFECCIN: Ncleo bien delimitado desde

donde se irradia la infeccin. Puede ser una familia, un
establecimiento, una institucin o un rea geogrfica,

BROTE LOCALIZADO: Los recursos epidemiolgicos

permiten limitarlo a un edificio, establecimiento, pueblo,
comunidad.
 CURVAS EPIDEMICAS
La Curva epidmica vara de acuerdo con el agente etiolgico,
su tiempo de incubacin, su modo de transmisin, el tipo y
duracin de la exposicin, el nmero de personas susceptibles y
expuestas.
Si la curva tiene un solo pico, sugiere la exposicin a una
misma fuente. Tpico de la ingestin de alimentos
contaminados. Esto provoca una curva puntiaguda, bien
definida y muestra una duracin corta, sin picos.

Fuente comn Fuente propagada Fuente mixta

 FECHA DE INICIO DE 27 CASOS DE RUBEOLA
IGUALA 21-29 DE JUNIO

9
8
C 7
A 6
S 5
O 4
S 3
2
1
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
JUNIO (fecha de inicio)
CALCULO DEL POSIBLE PERIODO DE EXPOSICION A PARTIR
DEL TIEMPO MINIMO Y MAXIMO DE INCUBACION

PICO
21 dias perodo mximo de incubacin

9
8
C 7
A 6
S 5
O 4 14 dias perodo mnimo de incubacin
S 3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
posible perodo
de exposicin JUNIO (fecha de inicio)
9 dias (duracion del brote)
 PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTES
1. Definicin del problema: Determinar si se trata realmente de
una epidemia. Determinar el agente etiolgico
2. Valoracin de los datos existentes:
Fecha y hora de inicio
Graficar la curva epidmica
Hacer un mapa para la localizacin de casos tomando en
cuenta viviendas, lugares de trabajo, recreativos o sitios de
reunin
Determinacin del sitio de ocurrencia de la exposicin.
De ser posible, calcular las tasas de ataque.
Determinar el posible modo de transmisin.
Buscar caractersticas coincidentes.
CALCULO DEL POSIBLE PERIODO DE EXPOSICION A PARTIR
DEL TIEMPO PROMEDIO DE INCUBACION

PICO
18 das. Tiempo promedio de incubacin

9
8
C 7
A 6
S 5
O 4
S 3
2
1
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
posible perodo
de exposicin JUNIO (fecha de inicio)
9 dias (duracion del brote)
3. Formular una hiptesis. Determinar la fuente de
infeccin ms probable, su modo de transmisin y la
manera de controlarlo
4. Probar la hiptesis. Buscar casos, evaluar todos los
datos, realizar estudios de laboratorio.
5. Proporcionar conclusiones y aplicaciones prcticas.
Escribir el reporte. Dar bases para la vigilancia
epidemiolgica y medidas preventivas.
ESTUDIO DE BROTE
NOSOCOMIAL
BROTE EPIDEMICO: Aparicin de un nmero
inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa
o no.

BROTE NOSOCOMIAL: Brote epidmico que

acontece sobre alguna infeccin nosocomial, y que se
debe a un agente infeccioso nico.

INFECCION NOSOCOMIAL (IN): Aquella que se

desarrolla en el paciente hospitalizado que no estaba
presente ni dentro del perodo del incubacin en el
momento del ingreso, y que aparece despus de la
hospitalizacin.
 CADENA EPIDEMIOLOGICA EN LA INFECCION
NOSOCOMIAL

Agente Mecanismo Husped

Reservorio y fuente: Dispositivos invasivos Pacientes susceptibles

personas y fmites Personal del hospital Inmunosuprimidos
Infusiones intravenosas Procedimientos
invasivos
Estado de Salud Previo

Puntos de intervencin para luchar contra la infeccin nosocomial

FUENTES DE INFECCIN:

Fuente endgena: El propio paciente que va a sufrir

la infeccin.

Fuente exgena; infeccin cruzada: el reservorio es

otro paciente o el personal de asistencia.
RESERVORIOS:
El ser humano es el principal reservorio, siendo las
partes ms importantes la piel, tubo digestivo, boca y vas
respiratorias son los reservorios mas representativos de la
flora saprfita (estafilococos, ecinetobacter, enterobacter,
proteus)

El ambiente como reservorio y fuente de infeccin es

menos frecuente que el ser humano y se reduce a:
Fmites (cmodo, jabones y desinfectantes, aspiradores,
nebulizadores, contenedores de orina, endoscopios,
alimentos)
El aire y suelo particularmente para las esporas.
Animales o vegetales (roedores, insectos, plantas)
 MECANISMO DE TRANSMISION
MECANISMO DE TRANSMISION PUERTA DE ENTRADA MAS
COMUN
Contacto directo:

Manos contaminadas Cualquiera (cutnea respiratoria,

digestiva, urinaria)
Gotitas respiratorias Respiratoria
Contacto indirecto (fomites infectados):

Alimentos Digestiva
Instrumental Dispositivos in situ
Antispticos y jabones Herida quirrgica
Aire

Ncleos goticulares Respiratoria, Herida quirrgica

Polvo Respiratoria, Herida quirrgica
Otros mecanismos

Vectores (roedores, moscas) Inoculacin, mixtas

Agua Digestiva, mixtas
Transmisin por fmites y vehculo comn
Fmite: objeto inanimado que puede entrar en contacto con
el paciente y actuar como vehculo de infeccin. Los ms
comunes son: agua, alimentos, instrumentos.
Un vehculo comn es aquel que se asocia con dos o ms
casos de IN.

Otros fmites mas comunes son los utilizados en

procedimientos diagnsticos y teraputicos. Por ejemplo:
Dispositivos de nutricin parenteral, dispositivos uretrales,
intravasculares, para dilisis y hemodilisis, de ventilacin
mecnica, equipos de anestesia, soluciones para dilisis,
transfusiones sanguneas, hemoderivados, antispticos y
desinfectantes.
Transmisin por gotitas: Se considera una infeccin por
contacto directo, pues las gotitas se desplazan a no mas
de 1 metro de distancia. No sobreviven en el aire. Estas
partculas se generan al toser, estornudar o hablar. Los
agentes que utilizan esta va son los que tiene como
reservorio el aparato respiratorio y boca.

Transmisin por aire: Los agentes pueden viajar por

medio de aerosoles, pueden permanecer algn tiempo en
el aire y recorrer largas distancias. Tambin pueden
producirse por salpicadura de grifos y las conducciones
de agua de abastecimiento, duchas, humedificadores,
equipos de ventilacin o inhaladores.
Caractersticas del husped:
Los pacientes internados en un hospital, se someten a
procedimientos diagnsticos y de tratamiento cada
vez ms agresivos: corticoides, quimioterpicos,
sangre y derivados, antibiticos de amplio espectro,
depresores del sistema nervioso central, inhibidores
de la acidez gstrica, radioterapia, tcnicas
instrumentales invasivas y todo ello prepara el
asiento de agentes infecciosos y el desarrollo de la
infeccin.
PASOS DE LA INVESTIGACIN DE BROTES
1) Revisin de la informacin existente y
determinacin de la naturaleza y gravedad de la
epidemia.
2) Definicin de caso. Caractersticas de tiempo, lugar
y persona. Ficha epidemiolgica.
3) Confirmacin de los casos como tales. Bsqueda de
casos.
4) Establecer la tasa basal de partida.
5) Considerar si de trata realmente de un brote y
conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud
Pblica (Epidemiologa).
6) Examen de los hechos epidemiolgicos.
Epidemiologa descriptiva y analtica. Generar
hiptesis. Comprobar hiptesis.
7) Recoleccin de muestras clnicas y ambientales.
8) Informacin pblica del brote.
9) Puesta en marchas de medidas de control
1) Revisin de la informacin existente y
determinacin de la naturaleza y gravedad de la
epidemia.
Quien detecta un brote?
Generalmente es el clnico observador, el
microbilogo o la enfermera del equipo de vigilancia.

Bsqueda de bibliografa sobre las caractersticas del

agente, mecanismo de transmisin, posibles
vehculos, dispositivos y otros factores de riesgo en
el paciente y de las posibles medidas de control.
Revisar informacin de otros pacientes, alcance del
brote en otras reas del hospital y en otros
momentos.

Establecer la distincin entre el perodo epidmico

(desde que apareci el primer caso hasta el
presente) y el perodo pre-epidmico, que no debe
ser menor a 6 meses. Evitar sesgo estacional.
2) Definicin de caso. Caractersticas de tiempo, lugar y
persona.
Definir claramente a que se le determinar caso. Los casos
pueden ser divididos de acuerdo a otras caractersticas.
Sospecha clnica/ confirmacin por laboratorio: Tiene algunas
caractersticas de la enfermedad. Requiere confirmacin por
laboratorio.
Certeza/ probable: aquel que cumple todos los criterios.
Primario/secundario: El primario es aquel que tuvo contacto
directo con la fuente de infeccin. El caso secundario es aquel
que aparece despus del primario.
Agudo/crnico: de acuerdo con el tiempo de evolucin del
padecimiento
La definicin de caso debe incluir las caractersticas de persona,
tiempo y lugar, que deben quedar plasmadas en la ficha
epidemiolgica. Esta ficha debe incluir adems todos los datos
que puedan estar relacionados con el factor sospechoso y la
infeccin. Por ejemplo: respecto al factor sospechoso, debe
investigarse quien lo coloc, donde, cmo, cuando y cuanto
tiempo estuvo colocado . Los datos a incluir en la ficha son:
PERSONA LUGAR TIEMPO
Identificacin Habitacin, Fecha de ingreso,
Sexo, Edad quirfanos, traslados, alta.
Causa fundamental del ingreso traslados, Fecha de intervencin,
Enfermedades subyacentes servicio, maniobras, perodos de
Procedimientos y maniobras cama exposicin.
empleadas, Ciruga, catteres, Fecha de inicio
medicamentos
Personal encargado de la
asistencia de los diferentes
procedimientos.
3) Bsqueda de casos: entre todos los pacientes
hospitalizados posiblemente expuestos.

Buscar activamente los casos del perodo epidmico y

pre-epidmico de acuerdo con los criterios marcados
en la ficha epidemiolgica.

Realizar la confirmacin del diagnstico conforme a la

definicin de caso probable. (sin incluir en la
definicin el criterio microbiolgico o anatomo-
patolgico)
4) Reconocer el brote. Establecer la tasa basal

Cuando la enfermedad es poco comn, un solo caso

puede considerarse como un brote, en caso contrario,
hay que buscar casos en perodos previos y establecer
la diferencia de las tasas con el mtodo de Fisher o
con la Xi cuadrada. El nivel de significancia
generalmente admitido es p<0.05 o su intervalo de
confianza de la razn de riesgos (OR o RR) del 95%.
5) Considerar si de trata realmente de un brote y
conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud
Pblica o Epidemiologa.

Los brotes epidmicos estn sujetos a

reglamentacin y deben ser declarados o notificados
dentro de las primeras 24 horas, va telefnica, por
fax o por e-mail a la seccin correspondiente.
6) Examen de los hechos epidemiolgicos.
Epidemiologa descriptiva y analtica. Generar
hiptesis. Comprobar hiptesis.

Con los datos recogidos sobre los casos se puede

obtener un listado de casos y una descripcin grfica
de la epidemia en cuanto a su desarrollo en el tiempo
(curva epidmica), el espacio (mapa de ubicacin de
casos) y frecuencia de posibles factores de exposicin
o riesgo de ataque.
El anlisis del listado de los casos puede permitir
generar hiptesis que asocie a la infeccin, as el
sexo, el tipo de ciruga o su duracin, el tipo de
dispositivos utilizados en el paciente, determinado
personal asistencial, medicaciones, etc.
La comprobacin de hiptesis se realizar aplicando
las medidas de asociacin pertinentes.
 CAUSAS ESPECIFICAS DE BROTES NOSOCOMIALES Y TIPOS DE
INFECCIN RESULTANTES

CAUSA INFECCION
Contaminacin del equipo de monitorizacin de presin Bacteriana
Aire acondicionado puesto en parada tras parada de fin de semana Endoftalmitis
Coccin insuficiente del aliento Gastroenteritis
Jabn contaminado Infecciones invasivas
Juguetes de bao que retiene agua y se contaminan Bacteriemia
Anillos de O de los dializadores Bacteriemia
Medicacin IV contaminada Bacteriemia
Solucin para nebulizadores contaminada Infeccin respiratoria
Red general del abastecimiento de agua Neumonia
Manos del personal contaminadas
Fallos en la tcnica asptica y en las precauciones estndar de aislamiento
Endocarditis (herida quirrgica), Hepatitis A,
salmonelosis
Manipulacin de catteres Bacteriemia
Comer en lugar de trabajo. Lavado de manos inadecuado Neumonia, Hepatitis
B, salmonelosis
Saturacin de ocupacin Bateriemia,
colonizacin.
7) Recoleccin de muestras clnicas y ambientales.
Deben seguirse los siguientes criterios:
La muestra debe ser representativa del proceso
infeccioso
Se debe recoger una cantidad adecuada de la misma
La toma se realizar en el momento ms idneo de
acuerdo con el proceso infeccioso y en el lugar
anatmico ms apropiado
Todas las muestras se recogern en recipientes
estriles.
8) Informacin pblica del brote.

Se debe informar a todo el personal involucrado

sobre los resultados del estudio, as como al personal
de las reas del hospital no infectadas para que se
ejerzan medidas de prevencin. A las autoridades
sanitarias, se les entregar un informe que contenga
apartados como Introduccin, metodologa, pacientes
afectados, resultados y conclusiones.
9) Puesta en marchas de medidas de control
Se requieren medidas generales y medidas especficas
de control.

Medidas Generales:
Precauciones de aislamiento, dependiendo del
mecanismo de transmisin, Tcnicas aspticas de
insercin, cuidados extremos en dispositivos y
procedimientos.
Lavado estricto de manos entre pacientes.
Limitacin de uso y duracin de catteres.
Uso estricto del protocolo ara cada procedimiento.
Medidas especficas:

Revisin de ocupacin por rea.

Eliminacin de la fuente de acuerdo con los resultados
del estudio.
Desinfeccin adecuada de equipo.
Aislamiento siempre que sea preciso, agrupndolos por
afeccin u otras caractersticas de riesgo y dedicar un
personal que se encargue exclusivamente del cuidado
de estos pacientes.
Cierre de la unidad cuando el brote no se puede
controlar o cuando es necesaria una fumigacin.
CASO CLNICO
Masculino de 52 aos, obrero calificado, que acude al
servicio de urgencias por presentar cuadro de tres das de
evolucin caracterizado de fiebre no cuantificada y
dificultad respiratoria, a la EF se encuentra disneico, FR de
24X, temperatura de 38.5C, campos pulmonares con
estertores crepitantes y subcrepitantes.
Se interna por presentar cuadro neumnico de etiologa a
determinar, y dificultad respiratoria.
Se le inicia tratamiento con antibiticos, antipirticos,
oxgeno a travs de mascarilla, observacin de la evolucin.
A las 12 horas el cuadro persiste, sin ceder la fiebre
aumentando la dificultad respiratoria por lo que se le seda y
se le indica apoyo mecnico respiratorio.
1) Revisin de la informacin existente y determinacin de
la naturaleza y gravedad de la epidemia.
Una de las enfermeras comenta que en la misma sala de
aislados horas antes haba llegado otro paciente que
presentaba un cuadro abdominal agudo, y que horas
despus de su ingreso inici con un cuadro febril
inespecfico, y que se tuvo que internar en ese aislado.
2) Definicin de caso. Caractersticas de tiempo, lugar y
persona. Ficha epidemiolgica.
Es este caso susceptible a ser considerado como posible
a una infeccin nosocomial? por qu?
Tiempo, lugar y persona
3) Confirmacin de los casos como tales. Bsqueda de
casos.
Cul es el procedimiento que se tiene que realizar
para buscar otros casos similares y donde?

4) Establecer la tasa basal de partida.

Cmo puedo establecer la tasa basal inicial?
qu informacin utilizo para calcular esta tasa?

5) Considerar si de trata realmente de un brote y

conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud Pblica
(Epidemiologa).
es o no un brote? qu debo hacer?
6) Examen de los hechos epidemiolgicos. Epidemiologa
descriptiva y analtica. Generar hiptesis. Comprobar
hiptesis.
Cules son los datos epidemiolgicos que se tienen
en ese momento? puedo o no generar una hiptesis
con esa informacin? es este paciente nico o
donde hay ms casos?
7) Recoleccin de muestras clnicas y ambientales.
Qu muestras clnicas son las que debe recoger y de
quin?
8) Informacin pblica del brote.
segn el resultado obtenido a quin tengo que
informar?
9) Puesta en marchas de medidas de control
Cules seran las medidas de control que se
tendran que poner en marcha?
Cules son los servicios y reas hospitalarias
afectadas?
Cul es el personal al que se tiene que notificar
e involucrar?
que seguimiento se tiene que dar?
Cmo puedo decir que fueron eficaces las
medidas tomadas?