PRESENTASI KASUS

STROKE HEMORAGIK

Oleh : dr.Dendi Nugraha Islianto

 Nama : Tn. S
Usia : 74 tahun
Alamat: Penggilingan
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Jawa
Agama: Islam
Pernikahan : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Tanggal periksa : 16 Mei 2017

Identitas
 Wajah mencong ke kiri mendadak 2
jam SMRS.

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut anak pasien yang tinggal serumah,

saat pasien sedang menonton tv melihat
wajah mencong sebelah kiri sejak 2 jam
SMRS. Pada saat itu juga pasien sulit dapat
berbicara dengan lancar dan jelas ( bicara
pelo). Dalam perjalanan menuju ke rumah
sakit, pasien mengatakan seluruh badannya
terasa lemas. Tidak ada keluhan lain seperti
pusing, mual dan muntah menyemprot.
Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat
demam disangkal. Riwayat penurunan berat
badan disangkal.
 Hipertensi (+) yang terkontrol sejak 4
tahun yang lalu dan tidak pernah minum obat
sejak 4 tahun lalu.
Diabetes mellitus (-)
Penyakit jantung (-)
Stroke (-)
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
disebabkan oleh penyakit lain sebelumya.

Riwayat Penyakit
Dahulu
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan dan penyakit serupa dengan pasien.

Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pensiunan. Pasien bekerja
sehari-hari sebagai karyawan swasta. Pasien tidak
pernah merokok.
PRIMARY SURVEY

Keadaan umum : Tampak lemah

A: : Clear, snoring (-)
B: : Clear, RR 22, Kussmaul (-), Cheyne-Stoke (-),
SaO2 99%
C: : HR 80x/menit regular, TD: 180/100 mmHg (MAP
127)
D: : GCS E4M5V6, pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+
RCTL +/+
Suhu tubuh: : 36,4 oC
BB: : 60 kg
SECONDARY SURVEY
KEPALA DAN LEHER

Kepala

Dahi : Kerutan kulit dahi simetris

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
ukuran 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL +/+, reflek kornea (+)

SNL: SNL kanan mendatar

Mulut : sudut bibir tertarik ke arah kiri

PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS

Thorax

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-/-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada kedua paru

Auskultasi : ronki -/-, wheezing -/-

Cor BJ I & II normal, murmur(-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

Abdomen

Inspeksi : Perut datar

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok (-)

Kulit : ikterik (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-),CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
KULIT, EKSTREMITAS

Kulit :
Akral hangat, CRT < 2 detik

Sianosis perifer (-)

Edema tungkai (-)

PEMERIKSAAN FISIK
REFLEKS FISIOLOGIS

Pemeriksaan Kanan Kiri

Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
PEMERIKSAAN FISIK
REFLEKS PATOLOGIS

Pemeriksaan Kanan Kiri

Hoffman Trommer - -

Babinski - -
Openheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Klonus Patella - -
Klonus Achilles - -
PEMERIKSAAN FISIK
RANGSANG MENINGENS

Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Kernig :-
Laseq :-
PEMERIKSAAN CT SCAN BRAIN

Lesi hiperdens, bentuk

ireguler di ganglia basal
dextra. Taksiran perdarahan
1,5cc
Sulkus dan girus kanan
kabur
Cisterna ambiens terbuka

Midline shift (-)

Kesan: ICH di ganglia basal

kanan

Jam. 14.00 (3 Jam setelah datang)

RESUME

Tn,S 74 tahun dengan wajah mencong ke kiri

sejak 2 jam SMRS. Os sulit diajak berbicara.
Muntah (-), nyeri kepala (-)

CT SCAN BRAIN

ICH Ganglia Basal Kanan

KU tampak lemah. GCS E4M5V6. TD

180/100 mmHg, MAP mmHg, paralisis
nervus VII tipe sentral kanan.
 DIAGNOSIS KERJA

Klinis:paralisis N VII tipe sentral kanan

Topis: Ganglia Basal kanan

Etiologi: Stroke Hemoragik (ICH)

PENATALAKSANAAN DI UGD
1 AB: Clear. Pemberian oksigenasi nasal kanul 3 lpm

2 Elevasi Kepala 30O

3
C: Hipertensi Emergensi diturunkan dengan pemberian Captopril 12,5mg tab
 PROGNOSIS

2 tahun
Usia 74 Dilihat2 dari usia, onset dan struktur
VITAM Onset sudah > 1 jam dan tidak ada FUNGSIONAM
otak yang terlibat, fungsi kekuatan
perburukan klinis motorik kemungkinan akan
AB: clear menurun
C: Hipertensi Emergensi
Secara klinis peningkatan TIK
belum ada
DUBIA AD Dubia AD
MALAM MALAM

Risiko2ICH yang disebabkan

SANATIONAM
hipertensi jarang berulang
Faktor risiko usia tidak dapat
dihindari

DUBIA
PEMBAHASAN
KASUS
EPIDEMIOLOGI STROKE DI DUNIA
EPIDEMIOLOGI STROKE DI INDONESIA

Prevalensi stroke meningkat dari 8,3 per 1.000 penduduk (2007)

menjadi 12,1 per 1.000 penduduk (2013) RISKESDAS 2013
DEFINISI STROKE
Suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler .

Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua: Stroke Non-Perdarahan dan Stroke
Perdarahan
JENIS STROKE
 FAKTOR RISIKO STROKE

Pada pasien terdapat riwayat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dan tidak
diketahui. Riwayat kolestrol tinggi tidak diketahui. Dan tidak pernah olahraga HIGH
RISK
FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO
TIDAK DAPAT
DAPAT DIMODIFIKASI
DIMODIFIKASI
1. Usia: Risiko naik 2x lipat / 1. Hipertensi
kenaikan 10 tahun diatas 55 2. Merokok
tahun 3. Penggunaan obat
2. Riwayat stroke di keluarga (antikoagulan, trombolitik)
3. Gender 4. Aneurisma, AVM, tumor
4. Keturunan amyloid angiopati 5. Sosioekonomi rendah
5. Ras 6. Stres
7. Koagulopati
8. Dislipidemia
GEJALA DAN TANDA
 SIRIRAJ SKOR
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
darah diastolik) (3 x tanda ateroma) 12

Catatan: Skor < -1 : SNH

Derajat kesadaran: sadar = 0 Skor -1 +1: perlu CT SCAN
Mengantuk/stupor = 1 Skor > +1: SH
Koma/semikoma = 2
Nyeri kepala: Tidak ada nyeri kepala = 0

Pada pasien skor: + 2,1 STROKE HEMORAGIK

GEJALA DAN TANDA PADA PASIEN KASUS
PARALISIS N VII TIPE SENTRAL KIRI
Kerutan dahi
simetris
SNL kanan
mendatar
Muka mencong ke
kiri (sisi sehat)

Pada pasien terjadi lesi di supranuklear

PENATALAKSANAAN
AWAL
Pastikan ABC pasien
aman
Pada pasien GCS <9
sering terjadi: snoring dan
perlu dilakukan intubasi
Pada pasien stroke/brain
injury intubasi sebaiknya
dengan sedative dan
muscle relaxant
HEAD UP / REVERSE
TREDELENBURG
MENGURANGI TIK
Posisi-posisi ini terbukti
dapat mengurangi TIK
Elevasi kepala 30 derajat
mengurangi TIK
dibandingkan 0 derajat
(p<0,001, -Winkelman
2000)

Pada pasien tidak dilakukan elevasi kepala

PENATALAKSANAAN
AWAL
MENGAPA CT SCAN
Untuk membedakan
apakah stroke
perdarahan atau non-
perdarahan
Proses cepat dan cost-
effective dibandingkan
MRI

Hasil CT Scan pasien diperoleh 3 jam

setelah di UGD

AB: 100% Dihitung 1 slide
Maka pada slide lain:
>75% dari AB: 1 slide
25-75%: slide
<25%: 0
Pada pasien AB: 20mm. Jumlah slide: 3,5. Makan taksiran perdarahan: 35cc
Rumus Kothari et al:
Disederhanaan menjadi:
A: Panjang terpanjang
B: Lebar terlebar
C: Jumlah Slide (skala 10mm)
GOLD STANDARD:
DIRECT VOLUMETRIC MEASUREMENT
INDIKASI OPERASI
CT SCAN: Klinis Pasien:
Volume perdarahan > 30cc* Usia
Midline shift > 5mm Penyakit penyerta
Cisterna ambiens terobliterasi Status neurologis sekarang
Struktur otak yang terlibat (brainstem)

Pada pasien volume perdarahan 35 cc

PENANGANAN HIPERTENSI EMERGENSI
Dalam PPK Dept. Bedah
Saraf RSCM FKUI, SBP
boleh diturunkan agresif
sampai 140 mmHg
(Rekomendasi IA)

Evaluasi pada pasien 1 jam setelah pemberian Nikardpin dosis 0,5 mcg/kgBB/jam, TD 178/102
(MAP 125)
PENANGANAN HIPERTENSI EMERGENSI
CPP = MAP - ICP

Target CPP = 60-70 mmHg, namun autoregulasi setiap pasien berbeda,

sehingga batas aman CPP masih belum jelas (Rekomendasi IIB)
PILIHAN OBAT HIPERTENSI EMERGENSI

Pada pasien digunakan obat Perdipin (Nikardipin)

 DOSIS NIKARDIPIN
Dosis inisial: 0,2 0,5 mcg/kgBB/menit. Dapat ditingkatkan sampai 3
mcg/kgBB/menit
BSO (Perdipin): 10mg/10cc 10.000 mcg
Pengenceran dalam NS 0,9% 40cc Pengenceran 200 kali
BB pasien 40 kg: 40 kg x 0,5 mcg/menit x 60
200 mcg/cc
: 6cc/jam maksimal 36cc/jam
Dapat di titrasi per 0,5 mcg (naik 6cc/jam) setiap 5 menit sampai
mencapai TD yang diinginkan (140 mmHg)

Setiap literatur tidak menyebutkan target tersebut harus tercapai dalam berapa jam. Namun
dari suatu penelitian 89% pasien dengan mean SBP 215 mmHg (ICH, SAH, Stroke Iskemik)
mencapai target TD dalam 60 menit
 KESIMPULAN KASUS
Usia tua dan riwayat hipertensi tidak terkontrol menjadi faktor risiko
pada kasus ini

Pertanda stroke yaitu F-A-S-T harus dikenali oleh keluarga pasien

secepat mungkin
Pada pasien kemungkinan terjadi perdarahan di a. lentikulostriata
cabang MCA kanan perdarahan ganglia basal kanan (paling
sering akibat hipertensi)
Semua klinis defisit neurologis pasien cocok dengan lesi (CT Scan).
 KESIMPULAN KASUS
Protokol dari Stroke AHA 2010, Pedoman Stroke PERDOSI, dan
guidelines lainnya masih ada beberapa yang belum terlaksana
dengan baik
Elevasi kepala dilakukan pada posisi 30O
Target TD dengan Captopril seharusnya tidak diberikan
CT Scan tidak terlaksana dalam 45 menit
Pasien berhasil dirujuk ke RS luar (HCU full) dalam kondisi stabil
TERIMAKASIH