DELIRIUM

Dr. William Eduardo Sanchez Anicama

MEDICO GERIATRA HRI
DOCENTE UPSJB Y UNSLG
La Capacidad de los ancianos para adaptarse a los cambios tanto
en el medio interno como en el externo es menor que en otras
pocas de la vida.

Los ancianos experimentan un incremento, respecto a la

poblacin general de la prevalencia de enfermedades medicas, lo
que conlleva un incremento de consumo de frmacos; tanto una
como otra pueden favorecer la aparicin de sntomas
psiquitricos ,dada la mayor vulnerabilidad del S.N.C.

La prevalencia de trastornos mentales debidos a enfermedad

medica en ancianos es extremadamente alta; entre un 10% y un
30% de la poblacin geritrica desarrolla sntomas como
consecuencia de una enfermedad medica no reconocida pero
potencialmente tratable.
El delirium ocupa, como sntoma, una posicin
central en la medicina de los ancianos, es un
indicador de enfermedad fsica antes que
cualquier otro signo .

Puede representar una de las evoluciones

adversas mas frecuentes entre los ancianos
hospitalizados.

Con frecuencia es mal reconocido o se

diagnostica de forma errnea.
El delirio es un estado
clinico caracterizado
por un cambio agudo
del estado mental de
una persona,con
deterioro de la
atencion y la funcion
cognitiva
 Prevalencia varia en el AM hospitalizados
entre un 14 56% (Inouye et al, 1994)
Admision en un hospital entre 10 16% y
entre un 10 y un 30% a lo largo del ingreso.
Prevalencia en Qx (36,8%) medicos (5-18%);
CQx Cardiaca (30%); CQx ortopedica (50%) y
CQx General (10-15%).
Pac ingresados en residencias, prevalencia
22,8%; incidencia 54,5% (Levkoff et al, 1992)
 CIE 10 DSM IV
A.- ENTURBIAMIENTO DE LA A.- ALTERACION DE LA CONCIENCIA Y
CONCIENCIA,ALTERACION DE ATENCION
ATENCION

B.-TRASTORNO DE LA COGNICION B.- CAMBIOS EN FUNCIONES

COGNITIVAS
C.-ALTERACION PSICOMOTORA C.-INICIO AGUDO,CURSO
FLUCTUANTE.
D.-TRASTORNO DEL RITMO SUEO D.- DEMOSTRACION DE CAUSA
VIGILIA ORGANICA
E.- INSTAURACION
SUBITA,FLUCTUACION DIURNA

F.- ANTECEDENTES O DATOS

OBJEIVOS DE UNA ENFERMEDAD
RELACIONADA.
En la comunidad 1% en > 60 aos.
Admisiones hospitalarias 10 - 20 %.
Durante la internacin 15 - 30%.
Postoperatorio general 10%.
Ciruga de cataratas 1- 3%.
Ciruga cardaca a cielo abierto 30%.
Ciruga ortopdica global 25%.
Ciruga de cadera 30 - 60%
Pacientes hospitalizados con cancer 25%
Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40%
En pacientes institucionalizados ( 75 a.)
60%
en algn momento de su estada
Predictor de mortalidad: 15% al mes y 20% a
los 6 meses (doble)
Mayor tiempo de hospitalizacin
Mayor # complicaciones nosocomiales
Malnutricin, lceras de presin, deshidratacin,
broncoaspiracin, Fractura de cadera
Mayor probabilidad de desarrollar deterioro
funcional y cognitivo (RR:3.3)
Mayor riesgo de institucionalizacin
Mayor costos
 Edad avanzada
Deterioro cognitivo previo o demencia.
Enfermedades medicas graves
(Parkinson, ACV, ICC, Broncopatias,
Endocrinopatias)
Deterioro funcional
Dficit sensorial.

Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatria Geriatrica. 2da edicion. MASSON. E

 Alteracin de la agudeza visual (test de
Jaeger) (20/70).
Enfermedad grave (APACHE II <16).
Deterioro cognitivo: MMSE < 24.
Deshidratacin. (BUN / creatinina > 18)
Cada factor se le asigna 1 punto.
riesgo bajo: 0 puntos
riesgo intermedio 1-2 puntos
riesgo alto: 3-4 puntos.
Inouye SK et al. JAMA 1996; 275: 852 - 857
 POLIFARMACIA. Modificable. 40%.
Inmovilizacin. Limitacin.
Patologas agudas. Dolor, retencion fecal,
deshidratacin, infecciones (ITU,
Neumona)
Intervenciones quirrgicas. Duracion
anestesia, complicaciones postQx y
reintervenciones.
Factores ambientales. Hospitalizacin,
Institucionalizacin. Alt ritmo sueno-vigilia.
Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatria Geriatrica. 2da edicion. MASSON. Espa
La lesion del delirium es mas funcional que estructural.
No hay una estructura cerebral daada identificable
que explique una via comun de dao cerebral.
Clsicamente el delirium se ha considerado como una
manifestacion neuropsiquiatra inespecfica en la
subyace un rastorno generalizado del metabolismo
cerebral y por lo tanto una alteracin en la
neurotransmisin
Su mecanismo patognico puede explicarse a travs
de estudios electroencefalograficos y neuroqumicos
principalmente.
 EEG, revelan enlentecimiento cerebral cortical difuso
. Alteracion del metabolismo oxidativo cerebral
(hipoxemia, hipoperfusion o hipoglucemia).
Estudios neuroquimicos:
Hipotesis Colinergica. Deficit de acetilcolina.
Hipotesis gabaergica. GABA relacionado con delirium
por encefalopatia hepatica.
Hipotesis de las interleukinas. Infecciones.IL1
Hipotesis del cortisol. Aumento de cortisol. Aumento
de la sensibilidad del hipotalamo. Situaciones de
estrs.
 Causas de Sndrome
Confusional Agudo

CAUSAS CAUSAS
SISTEMICAS CEREBRALES

CAUSAS FUNCIONALES
 Sndrome Confusional
Agudo
Causas Cerebrales
NEOPLASIAS VASCULARES INFECCIONES TRAUMA

Primarias Stroke MEC TEC

Metastsicas TIA RIND Abscesos HSDC
Vasculitis Embolia
HSA sptica
HTA Neuroles
VIH
 Sndrome Confusional
Agudo
Causas Sistmicas
Medicamentos
Metablicas: deshidratacin, hipoglicemia, alteracin
electroltica, dficits de vitaminas, hipoalbuminemia,
insuficiencia de rgano, impactacin fecal, globo vesical, fiebre
e hipotermia.
Trauma: ciruga, fracturas, quemaduras.
Infecciones: neumona, ITU, sepsis.
Endocrinas: Diabetes Mellitus, hipo e hipertiroidismo, hipo e
hiperparatiroidismo, sd. Cushing, enf. Addison.
Cardiovasculares: IMA, angina pectoris, arritmia, TEP,
valvulopatas.
Neoplasias
 Sndrome Confusional
Agudo
Causas Funcionales
Cambios
Ambientales

Deprivacin Depresin
Neurosensorial

Sun Down Syndrome

 Cascada de la Enfermedad en el
Paciente Adulto Mayor
Hospitalizado

Enfermedad Sndrome Confusional < ingesta oral

inicial
Deshidratacin
Incontinencia
Sonda Foley
ITU Antibiticos
Constipacin Inmovilidad
Naseas y
Anorexia Malnutricin
vmitos
Inmunosupresin
Aspiracin
Neumona
Muerte
 Alteracion de la conciencia. Atencion.
Deficit de memoria.
Desorientacion.
Alteracion capacidad constructiva visual.
Alteraciones de las funciones ejecutivas,
por afectacion de zonas prefrontales.
Alteraciones del pensamiento y lenguaje
Alteraciones sensoriales y perceptivas

Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatria Geriatrica. 2da edicion. MASSON. Espana. 2

 Incapacidad para poner atencion .
Confusion.
Transtornos de la memoria.
Problemas del lenguaje.
Desorientacion.
GRAVES :malas interpretaciones,
alucinaciones ,ilusiones y problemas
emocionales.
 VALORACION CLINICA
DIAGNOSTICO DE DELIRIO
Historia eficiente, conversar con familiar
VALORACION COGNITIVA:
MMSE (falla orientacin, calculo, memoria)
CAM (Confussion Assessment Method)
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
2. Dficit de atencin
3. Pensamiento desorganizado
4. Nivel de conciencia alterado
Diagnstico: 1 y 2 + 3 4
Sensibilidad 94-100%, especificidad: 90-95%)
 Trastornos Psicomotores.
DELIRIUM HIPERACTIVO: Deprivacion de
sustancias y RAM. Delirium tremens.
DELIRIUM HIPOACTIVO: Encefalopatia
hepatica.
DELIRIUM MIXTO: Mas comun AM.
Alteraciones metabolicas.
El paciente esta somnoliento, letargico y
apatico.
Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatria Geriatrica. 2da edicion. MASSON. Espana. 2
 Alteraciones del ciclo sueno-vigilia.
Varian desde insomnio hasta ausencia total de sueo
nocturno con periodos de somnolencia diurna.
Alteraciones del contenido del pensamiento. Ideas
delirantes, paranoides y no bien sistematizadas.
Alteraciones emocionales. Cambios rpidos. Miedo,
llanto incongruente, irritabilidad y apata.
Alteraciones neurovegetativas. Sudoracin, elevacin
temperatura corporal y dilatacin pupilar.

Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatria Geriatrica. 2da edicion. MASSON. Espana. 2

 Sndrome Confusional
Agudo
Delirium Rating Scale
Confusion Assessment Method (CAM)
Saskatoon Delirium Checklist
Memorial Delirium Assessment Scale
Delirium Sympton interview
Confusion Rating Scale
Clinical Assessment of Confusion-A
MCV Nursing Delirium Rating Scale
Crierios operacionales del DSM y del ICD
Sndrome Confusional Agudo en
el Adulto Mayor
Protocolo de Evaluacin
Dx. De Sd. Confusional
Revise medicamentos
Excluya sd. de abstinencia

Excluya: electroltico,
metablico e infeccin

Considerar otros exmenes:

Dosaje de frmacos, hormonas y vitaminas,
AGA, PL, EKG, TAC de crneo, EEG
Am J Med 1994; 97: 278 - 288
 Diagnstico Diferencial del Sndrome
Confusional Agudo

Depresin Demencia Sndrome

Confusional
Inicio rpido Inicio insidioso Inicio brusco
Corta duracin de Larga duracin Sntomas fluctuantes
sntomas de sntomas
Humor consistente Humor Humor lbil
fluctuante
MMSE puede fluctuar MMSE estable MMSE fluctuante

Reconoce No reconoce Nuevas discapacidades

discapacidad discapacidad aparecen agudamente
Con efecto Otras
colinrgico
Hipnticos, sedantes
Antidepresivos
tricclicos Anticonvulsivantes
Antipsicticos Corticoides en altas
Antihistamnicos dosis AINES
Antiarrtmicos Bloqueantes H2
Preparados Agentes
oftalmolgicos dopaminrgicos
Antiespasmdicos
Digoxin
Antiparkinsonianos
Narcticos
Descongestivos
 Sndrome Confusional Agudo
Exmenes Auxiliares
Hemograma, hematocrito, VSG
Glicemia, creatinina, AGA y electrolitos, transaminasas, albmina,
vitamina B12 y cido flico
Examen de orina
Cultivos: hemocultivo, urocultivo, mielocultivo, etc.
T3 T4 TSH
VDRL
Dosaje de frmacos
EKG
Radiografa de trax
TAC crneo
El tratamiento debe estar dirigido a ambos: la causa
y los sntomas del sndrome confusional agudo.

La causa responsable de la disfuncin cerebral

necesita ser eliminada en lo posible o tratada.

Se debe garantizar un adecuado aporte de fludos,

electrolitos, nutrientes y vitaminas.

Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Eng J Med 1989; 320:578 - 582
TRATAMIENTO
DEFINITIVO: Dirigido a la
causa

PALIATIVO: Control de los

sntomas
TRATAMIENTO AMBIENTAL O
SOPORTE
INTERVENCION
FARMACOLOGICA
ALGORITMO PARA EL
TRATAMIENTO INICIAL DEL
DELIRIO
1. Discontinuar medicamentos no esenciales
2. Vigilancia cercana
3. Monitorizar signos vitales y balance hdrico
4. Obtener historia completa y realizar los estudios de
laboratorio iniciales
5. Implementar intervenciones ambientales y psicosociales
6. Tratamiento farmacolgico solo en caso de agitacin o
psicosis
TRATAMIENTO AMBIENTAL
Evitar la restriccin del movimiento
Evitar restriccin fsica
Levantarlo
Estimular la presencia permanente del familiar
Minimizar estmulos estresantes
Evitar ruidos, conversaciones indiscretas
Promover la orientacin
Ventanas, actividades, calendarios, relojes, hacerle recordar fecha
Optimizar funcin sensorial
Iluminacin, luces nocturnas, uso de audfonos, lentes
TRATAMIENTO AMBIENTAL
Promover una buena higiene del sueo
No despertar, evitar sedantes o drogas que interfieren, mantener
despierto en el da, luz diurna
Proveer estimulacin placentera: msica
Hacerle el ambiente ms familiar
Evitar cambios innecesarios de cuarto
Mantener una buena comunicacin con paciente y familia
Evaluar la estrategia de la orientacin real
INTERVENCION FARMACOLOGICA

Usar la menor dosis

Revisar diariamente la necesidad de medicacin,
discontinuar lo ms pronto posible
Monitorizar y documentar el estado neurolgico del
paciente (signos extrapiramidales, acatisia)
Evaluar el estado de hidratacin
INTERVENCION FARMACOLOGICA
Control de la agitacin
HALOPERIDOL
La administracin parenteral es ms rpida (ev, im) Agitacin
leve: 0,5 mg, moderada: 1 mg, severa: 2 mg
Repetir cada 30 minutos hasta que se calme

Generalmente requieren < de 3 dosis

Efectos secundarios: extrapiramidales, acatisia, rigidez,

inmovilidad, sindrome neurolptico maligno
Si no se calma considerar el uso

Lorazepam: (0,5 - 1 mg)

Infusin de haloperidol (25 mg/hr), gradual 3-5 d

Altas dosis: Prolongacin QT, torsade de pointes

INTERVENCION FARMACOLOGICA
Control de la agitacin
OTROS NEUROLEPTICOS
- Droperidol (rpido, sedante, < EP)
- Resperidona (0,5-2 mg) , Olanzepina (<EP)
BENZODIACEPINAS: LORAZEPAM
- 0,5-1 mg (vo, ev. no im), sedacin empieza a los 1-5 m
- Indicado en abstinencia (OH, BZD) y no respuesta a
haloperidol
- Pueda dar respuesta paradjica (hepticos, alb.)
- Puede afectar respiracin, arritmias (monitorizar)
DROGAS QUE AUMENTAN LA ACETIL COLINA
CONCLUSIONES
El delirio es frecuente en el anciano sobre todo en el
hospitalizado
Es una urgencia mdica, su forma de presentacin es variable,
puede enmascarar Dx y causas
Se debe tener un alto ndice de sospecha en cambios severos
cognitivos o estado de conciencia
La valoracin inicial incluye el CAM, historia y revisin de
factores precipitantes, antes de anlisis
El manejo incluye el Tx de la causa y factores asociados,
tratamiento ambiental y farmacolgico como ltimo recurso
Puede ser prevenible reconociendo los factores de riesgo
 El personal de salud pueden no tener o no querer
dedicar parte de su tiempo a los adultos mayores,ya
sea debido a una falta de preparacion, mitos y
prejuicios, debido a que atribuyen algunos sintomas y
signos al envejecimiento ya enfermedades
preexistentes o existen presiones del sistema para una
atencion rapida e incompleta.

Adems debemos considerar las limitaciones en

solicitar exmenes auxiliares porque se les considera
innecesarios y la actitud de los familiares y cuidadores,
ya sea en exceso(forzando la institucionalizacin) o
tambin en defecto (negando sistemticamente la
enfermedad del paciente).
 Un grupo de mdicos y enfermeros realizo
una revisin sistemtica para determinar la
eficacia de una estrategia de intervencin
multidisciplinaria en pacientes hospitalizados
en especial ancianos que presentaron
cuadros de delirio.

Parmetros que tomaron en cuenta fueron:

funciones mentales superiores, la duracin y
la gravedad del delirio, la funcionalidad, la
duracin de la hospitalizacin y la mortalidad.
 Encontraron que las medidas preventivas
son las mas eficaces para reducir la
incidencia, duracin y gravedad del
delirio en pacientes quirrgicos y no
quirrgicos, como as tambin para
mantener la funcionalidad.

Las estrategias de tratamiento son

menos eficaces en los pacientes con
patologa quirugica,ya que en ellos la
duracion y la gravedad del delirio son
mayores