Infeccin del tracto

urinario (ITU)
UROPATAS

Domingo Gonzlez-
Lamuo
 Caso clnico
Lactante 5 meses que acude al servicio de Urgencias
por Sndrome febril

Antecedentes personales: Embarazo normal, cesrea

por desproporcin plvico-ceflica
Lactancia artificial hasta los 3 meses
Vacunacin correcta

Antecedentes familiares: Sin inters

Enfermedad actual: Lactante de 5 meses que desde

hace 3 das empieza con cuadro febril 39,5C. Discreto
cuadro catarral y rechazo parcial tomas en ltimas 24
horas.
 Exploracin fsica: peso 6,500 kg T 38C
BEG, Normohidratada, palidez de piel pero no de
mucosas

Fontanela normotensa

No petequias ni signos
menngeos

ORL: Normal

Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalias, dolor

difuso a la palpacin
 En nuestro caso
Elemental y sedimento: nitritos negativo. 80-100 leucocitos por
campo. Resto Normal
SOSPECHA DE ITU
Hemograma: 25800 leucocitos(3 C, 60S, 27 linf) Hb 10,5, Hto
29,6, 458000 plaquetas
Bioqumica: PCR 21,3 Resto Normal

INGRESO. TTO CON CEFALOSPORINAS

Urocultivo(2): positivo a E. Coli resistente a ampicilina y
nitrofurantoina
Eco abdomen: aumento volumen renal para su peso compatible con
pielonefritis aguda bilateral
 En nuestro caso
Diagnstico: pielonefritis por E. Coli

Evolucin clnica: A su ingreso se inicia tratamiento

con ceftriaxona intravenosa 650 mg permaneciendo
afebril y con constantes estables, por lo que el
mdico decide el alta

Recomendaciones al alta: necopen(cefixima) 2

ml/12 h 12 das ms
Control por pediatra
 PROFILAXIS

Evitar el dao renal

Dosis nica nocturna y a bajas dosis

Eleccin de profilaxis segn la edad

Amoxicilina-clavulnico RN
Septrim,fosfomicina >1 mes
Furantona >10 Kg
INFECCIN TRACTO URINARIO

RELEVANCIA
- Frecuencia en edad peditrica
- Gravedad
VARIABILIDAD
-Edad
-Uropatas
INFECCIN TRACTO URINARIO

Frecuente en edad peditrica (7% nios)

Potencialmente grave en menores de 1 ao:
- En todo lactante con fiebre sin foco realizar estudio
de orina.
- Potencial ingreso

Presencia de patgenos en el tracto urinario.

Si el recuento bacteriano de la muestra de orina es

significativo y se acompaa de sintomatologa ITU
FORMAS CLINICAS DE LA I.T.U.

-Pielonefritis
Por localizacin
-Cistitis

-Menores de aos
Por edad
-Mayores de 2 aos

Por frecuencia: ITU recurrente

Bacteriuria asintomtica
CONDICIONES DE RIESGO ELEVADO EN EL
NIO CON ITU

Edad menor de 1 ao (no continente)

Sospecha de PA:
Criterios clnicos
Fiebre elevada (>38,5C)
Aspecto sptico
Dolor abdominal/renal
Vmitos
Criterios analticos:
Hemograma/reactantes fase aguda
Interleuquina, procalcitonina
Capacidad de concentracin
ITU complicada: nefropata/uropata

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CLNICA
PATOGENIA
-Va hematgena
-Va ascendente
 ETIOLOGIA
BACTERIAS
-E. Coli
-Klebsiella
-Proteus
-Enterococos
.Estafilococos

VIRUS
DIAGNSTICO

Criterios clnicos y analticos(de sospecha)

Localizacin
Identificar factores de riesgo

Confirmacin /anlisis bacteriolgico de orina con

resultado positivo
 DIAGNSTICO Clnico

En lactantes fiebre sin foco e irritabilidad:

Pielonefritis

Nios mayores con fiebre elevada y dolor en

flanco: Pielonefritis

Irritacin vesical (polaquiuria, disuria,

hematuria terminal) sin fiebre. ITU baja o
cistitis
Sospecha clnica de ITU

CLNICA: Recin nacido y lactante:

Sntomas generales. Grave, bacteriemia
puede abocar a septicemia y/o meningitis.
Detencin de la curva ponderal. Vmitos.
Diarrea. Rechazo del alimento. Ictericia,
palidez, color grisceo.
Llanto durante la miccin ?
Hipotermia fiebre brusca (39-41), de
predominio matutino.Convulsiones.

16
Sospecha clnica de ITU
CLNICA En el nio mayor:

Infeccin de vas bajas o CISTITIS:

< 38,5 C, Sndrome miccional, dolor abdominal
Incontinencia o retencin. Hematuria (hemates en
orina > leucocitos).

Infeccin de vas altas o PIELONEFRITIS:

Fiebre elevada, escalofros y temblores.
Afectacin del estado general.
Lumbalgia, puo-percusin positiva.
 Recogida de muestra de orina

Sexo
Edad
Lesiones en rea genital
Control de esfnteres
Urgencia de la recogida
Lugar de trabajo
Patrn oro: Crecimiento de grmenes por puncin
suprapbica
No evala elemental-tira, sedimento
Bolsa: Utilidad si negativo, seguimiento, cribado
Muestra procesada antes de 30 minutos

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 Despistaje de ITU

Orina: descartar presencia de nitritos y/o leucocitos

en nios con fiebre < 1-2 aos y todo nio con fiebre
sin foco
Combur 2 (nitritos o leuc +), Combur 10
Elemental y sedimento (> 10 en varones y 20-30 leuc/c en
nias en orina fresca)
Bacteriuria
Si sospecha clnica de ITU vas altas: Anamnesis
(fiebre > 38,5C, escalofros) realizar estudios
complementarios en < 1-2 aos (PCR > 1,5)

19
 COMPLEMENTARIOS
1. Anlisis de orina
-Limpieza genitales antes de recoger orina(si controla
esfnteres recogerlos de la mitad de la miccin)
-Tira reactiva: Nitritos y leucocituria (S 100% y E 75%)

2. Anlisis sangre: importante para diagnstico diferencial

entre ITU vas bajas o altas
-Sospecha ITU + leucocitosis + aumento PCR
Pielonefritis
 COMPLEMENTARIOS
3. Sedimento urinario
cilindros leucitarios: patognomnico de pielonefritis (hay casos de
leucocituria sin infeccin como en la deshidratacin, apendicitis y clculos)

4. Urocultivo
-Diagnstico definitivo: resultado mas de 48 horas
- Informacin sobre agente causal y antibiograma

-Si positivo: >100.000 colonias orina

<10.000 contaminacin
 DIAGNSTICO Analtico

Leucocituria, nitraturia, bacteriuria

Leucocitosis con aumento PMN y desviacin izquierda
Aumento VSG>35 mm
Aumento PCR >2 mg/dl
Aumento Procalcitonina >0,5 ng/nl
Baja osmolaridad urinaria
Manejo clnico ITU

Ingresopielonefritis agudas alto riesgo

< 6 meses
Uropatas crnicas
Toxico-bacteriemico
Mal cumplimiento
Recogida de cultivo de chorro miccional;
sondaje (no continentes)

* Tratamiento ambulatorio el resto

* Seguimiento (estudio) por su pediatra

todos los casos
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 ANTIBITICOS PROPUESTOS
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ITU PEDITRICAS
Va parenteral (pielonefritis)
Amoxi/clavulnico 50-100
mg/Kg
Cefazolina 50-100 mg/Kg
Cefuroxima 50-100 mg/Kg
Cefotaxima 100-200 mg/Kg
Ceftriaxona 50-75 mg/Kg
Ceftazidima 100-150 mg/Kg
Gentamicina im,iv 5 mg/Kg
Vancomicina 45 mg/Kg
Va oral
Pielonefritis
Amoxi/clavulnico 50 mg/Kg
Cefadroxilo 30-50 mg/Kg
Cefuroxima axetilo 15-30 mg/Kg
Cefixima 8 mg/Kg
Cistitis (idem +)
Fosfomicina (vias bajas)
trometamol 2-3 g > 2 aos
dosis nica
50 mg/kg
TMP/SMX 5-10 mg/Kg de TMP
Nitrofurantona 5-7 mg/Kg
 TRATAMIENTO
Ante sospecha de infeccin:
-Tomar urocultivo por sonda o chorro medio

-Iniciar tratamiento emprico

Para evitar al dao renal si hay sospecha de
pielonefritis.
Para reducir las molestias en caso de infeccin de
vas bajas.

-Los sntomas deben mejorar en 24 48 horas

-Si no lo hicieran, en funcin del antibiograma, nos

plantearamos cambiar el tratamiento.
COMPLEMENTARIAS Y SEGUIMIENTO
POSTERIOR
1. Eco
-En fase aguda (informacin anatmica excepto
uretra)
-Nio < 2 aos despus de primera ITU Eco
renal

2. CUMS Y Cistografa
-CUMS de eleccin para demostrar RVU
-Cistografa para estudiar vejiga o uretra
-Indicados tras una primera pielonefritis segn la
Eco

3. Gammagrafa renal
-Deteccin cicatrices renales
-6 meses del brote agudo para valorar si hay dao
renal
UROCULTIVOS
Falsos negativos y falsos
positivos
28
SEGUIMIENTO DE LOS NIOS CON I.U.

Controles de urocultivo
-A los 3-4 das de finalizar el tratamiento
-Mensualmente durante un trimestre
-Trimestralmente durante 1-2 aos

Profilaxis antibiotica
-Lactantes menores de 6 meses
-I.U. recurrentes
-Reflujo V-U
UROPATIAS. Pruebas de imagen
-Ecografas
-Gammagrafa (estatica, dinmica)
-Cistouretrografa miccional
-Urografa Intravenosa
 SEGUIMIENTO
Seguimiento por su pediatra durante dos aos

Si se diagnosticase pielonefritis crnica hay que seguir al nio hasta el final del crecimiento
(urocultivo cada ao) e informar de posibles problemas

Controles microbiolgicos
Al inicio y final del tratamiento
Cada 3 meses el primer ao
Cada 6 meses el segundo ao
Pielonefritis crnica cada ao

Controles con estudios de imagen

Eco renal y del tracto urinario: en el momento del diagnstico y cada ao para valorar
crecimiento renal

cistografa: semanas o meses despus, mantener profilaxis hasta su realizacin.

Gammagrafa: a los 6-12 meses para valorar si existen cicatrices renales y valorar la
funcin de cada rin
Anlisis rutinarios de orina

Evaluacin de 1er nivel en nios con sospecha de

enfermedad renal
Diagnstico diferencial de enfermedades renales o del
tracto urinario
INSPECCION de la orina
Tira reactiva.
Examen microscpico: precisa orina fresca
Falsos negativos: lisis de hemates en orinas
diluidas, solubilizacin de cilindros en orinas
alcalinas.
- Cultivos
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 Color de la orina
ASPECTO CAUSAS POSIBLES
Incolora (diluida) Ingestin excesiva de lquido, nefropata crnica,
diabetes inspida, padecimientos nerviosos
Amarilla oscura Escasa ingestin de lquido, enfermedad febril aguda,
(concentrada) vmito, diarrea

Turbia Infeccin, exudado purulento, sangre, clulas

epiteliales, grasa, partculas coloidales, uratos,
alimentos vegetarianos, parasitosis

Amarillo-sedimento rosa Hiperuricemia, gota

Anaranjado Urobilinuria, ictericia obstructiva, medicamentos
Rojo, rojo pardo Porfiria, hemoglobina, eritrocitos, hemorragia,
frmacos
Verde pardusca Obstruccin conductos biliares, intox. fenlica
Parda oscura GNA, corea, tifus, azul de metileno
Color humo Lquido prosttico, gotas de grasa, sangre, quilo,
espermatozoides 39
Anlisis de orina con tira reactiva
Adecuado poblaciones alto riesgo (H cx y
exploracin).
Indicaciones
Clnicas
ENURESIS - DISURIA
MICCIN IMPERIOSA - POLAQUIURIA
POLIURIA - CAMBIOS ASPECTO DE ORINA
LACTANTE-PREESCOLAR - CLINICA ITU
CON FIEBRE SIN FOCO - ORINA ASPECTO ANORMAL
Sospecha o antecedentes
ITU - UROPATAS
PROTEINURIA - HEMATURIA
DIABETES MELLITUS

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 Urianlisis tira reactiva
(Combur 10TestR

Rpidas, fiables, fciles de interpretar, asequibles

No requiere procesamiento de la muestra
(centrifugado: potencial error)
No depende del observador ?
Tcnica
Orina fresca (< 2 horas) no centrifugada (bien
mezclada)
Tira sumergida brevemente (1 segundo)
Eliminar exceso de orina (rozar canto lateral de la
tira en el borde del recipiente)
Lectura colorimtrica (directa o fotmetro de 41
reflexin) a los 30 segundos.
 Urianlisis tira reactiva
(Combur 10TestR
Densidad (1.000 - 1.030): relacin soluto-solvente, capacidad
renal diluccin-concentracin. Correlaciona con refractmetro
[1015 = osm > 300 mOsm/l].
pH (5 - 9): medida equilibrio cidobsico.
Leucocitos (neg - > 500 leuc/ml). Detecta estearasas
leucocitarias presentes en enfermedad inflamatoria, ITU.
Nitritos (neg.- pos). Muy sensible. Detecta nitritos formados
por enterobacterias.
Protenas (neg.- >500 mg/dl). Glomerulopata/transitoria (falso
+ con clorohexidina)
Glucosa (normal- >1000 mg/dl [55 mmol/l]). Reabsorcin en
tbulo proximal si glucemia normal
Cetnicos (neg.- +++) (detecta acetoactico > que acetona)
Urobilingeno (normal 12 mg/dl [200 mmol/l])
Bilirrubina (neg.- +++)
Sangre (neg.- > 250 erit/ml)
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Hemoglobina (neg.- > 250 erit/ml) Curso de Urgencias Peditricas
INFECCIN URINARIA

Nitritos + leucocitos (Combur 2): si ITU, valor

predictivo negativo de ITU > 98%
Combinados suponen sensibilidad y especificidad
cercana al 100%
Cytur +: Deshidratacin, cuadros febriles no
urinarios, clculos, tumores,
Cytur +: sin significado
varones 10 leuc (-/+) (RN: 25 leuc [+])
Mujeres 20-30 leuc (+) (RN: 50 leuc [+/++])

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 NITUR
Nitratos de la dieta Infeccin nitritos
90% patgenos urinarios son nitrito formadores
No forman nitritos: staphilococo, streptococo,
pseudomonas)
Orina debe permanecer en vejiga al menos 4 horas y
no antibiticos en 3 das.
Falso +
Retraso en la realizacin de la prueba
Falso
Presencia de cido ascrbico
Polaquiuria/orina diluida sin tiempo formacin de nitritos (3
horas)
Ausencia de nitratos en la dieta

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Confirmacin resultados de la tira
reactiva
Test deben tener igual o mayor sensibilidad y
especificidad que la tira
Si es posible deben utilizar otro mtodo
Sedimento ?
Indicacin: Cuestin econmica
Examen microscpico el ms caro. Suele ser
negativo si orina es de aspecto normal y la tira
reactiva negativa

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 Hematuria
INSPECCIN,
Diagnstico: TIRA REACTIVA
CENTRIFUGADO
EXAMEN MICROSCOPICO
Verdadera
Mioglobinuria
Tira (+) Tira (+)
Sedimento con hemates Sedimento normal
Orina y suero centrifugados Orina centrifugada: naranja-
claros marrn
Menstruacin Suero centrifugado oscuro
Hemoglobinuria Porfirinas o pigmentos exgenos
Tira (+) Tira negativa
Sedimento normal Sedimento negativo
Orina y suero centrifugados Orina centrifugada roja
rojo-rosado Suero centrifugado claro

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