Tutorial II

Kata kunci Kata sulit

Daftar masalah
dasar diagnosis / DD , klasifikasi, hubungan masalah 1 dgn yang lain, planning
cari rujukan

1. Hipertensi Grade II
2. DM Tipe 2 uncontrolled
3. Decompensatio Cordis FC III NYHA
4. Gastropathy
5. Suspek TB Paru
6. AKI
7. Elektrolit Imbalance
8. Hipoglikemia
9. Retinopati Diabetikum
10.Anemia
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1
4 tahun 2 tahun 2 bulan 1 bulan minggu
SMRS SMRS SMRS SMRS SMRS
(RPS)
 RPK
RPD
RPO DM (+)
DM (+)
Riwayat minum obat HT (+)
HT (+)
metformin 1 x 500 ASMA / PENYAKIT ATOPIK
ASMA / PENYAKIT
mg dikonsumsi LAINNYA
ATOPIK LAINNYA
sebelum makan PENYAKIT JANTUNG ()
PENYAKIT JANTUNG ()
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Suhu : 36.40C
Pernafasan : 26 x/menit
Nadi : 79 x/m
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal, Rambut dengan tekstur yang rata, tidak tampak
adanya tanda-tanda kebotakan dan rontok.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , Penurunan visus = 2/6
Telinga : Tidak ada tanda-tanda keluarnya cairan, dan ketajaman
pendengaran baik.
Hidung : Mukosa nasal merah muda, tidak ditemukan napas cuping hidung,
tidak ada nyeri tekan sinus, tidak ditemukan deformitas septum nasi, tidak
ditemukan adanya perdarahan.
Tenggorok (Mulut) : Mukosa mulut lembab, lidah tidak tampak kotor, tidak
terdapat tanda-tanda perdarahan ginggiva,
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, JVP 5 +3
STATUS GENERALIS
Thoraks
Thoraks simetris, tidak terlihat adanya retraksi, dan gerak dinding dada tampak
simetris. Pada palpasi vokal fremitus dekstra sama dengan vokal fremitus sinistra.
Perkusi sonor pada apex kedua lapang paru. Bunyi napas vesikuler, ditemukan ronkhi +/
+ dan wheezing -/-
Jantung (Cor) : Ictus cordis teraba di lateral linea aksila anterior . Bunyi jantung 1 dan 2
murni reguler, tidak terdengar adanya Murmur, tidak terdengar adanya Gallop.

Abdomen :
Abdomen datar, Ascites, (-). Ditemukan nyeri epigastrium (+). Turgor kulit abdomen
kembali dengan cepat. Perabaan hati dan spleen tidak ada pembesaran, shifting
dullness (-). Bising usus normal.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, pitting oedema,

sianosis (-) , liver nail (-)
Laboratorium