EXMENES AUXILIARES

EN DERMATOLOGA
Winston Maldonado Gmez
Docente Facultad Medicina Humana
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
 EXAMENES AUXILIARES
Examen directo para hongos.
Tincin Gram.
Preparacin de Tzanck.
Examen directo de caros.
Cultivo.
Biopsia.
 EXAMEN DIRECTO PARA
HONGOS
En lesiones descamativas no diagnosticadas
una etiologa fngica debe ser excluidas.

En caso de candidiasis pueden usarse las

escamas y pstulas y se observan
pseudohifas.

El hallazgo de esporas no es suficiente

para diagnosticar infeccin.
PITIRIASIS VERSICOLOR
 EXAMEN DIRECTO PARA
HONGOS
Se sigue los siguientes pasos:
Raspe las escamas del borde de la
lesin descamativa con un bisturi n15
hacia un lmina portaobjetos.
Coloque no ms de 1 o 2 gotas de KOH
10 a 20% y cubrir con una lmina
cubreobjetos.
Caliente levemente con una lmpara de
alcohol.
Observe al microscopio a baja
iluminacin y podr observar las hifas
 TINCION GRAM
Las indicaciones ms comunes son:
Imptigo buloso.
Enfermedades pustulares: bacterianas,
fngicas o estriles.

Se debe realizar la evaluacin de

pstulas o ampollas intactas debido
a la posibilidad de contaminacin con
bacterias superficiales.
 PREPARACIN DE TZANCK
Para diagnstico inmediato de herpes
simple o infeccin por varicella zoster.
La muestra es obtenido de la base de la
ampolla .
Este material es colocada en una
lmina, fijada con metanol y teida
con tincin de Giemsa o Wright.
El hallazgo de clulas gigantes
multinucleadas es diagnstica.
PREPARACIN DE TZANCK
 EXAMEN DIRECTO DE
ACAROS.
El hallazgo del caro bajo el microscopio
confirma el diagnstico.

Los surcos son el mejor lugar para obtener la

muestra, en otros casos se pueden utilizar
ppulas.

El raspado se realiza con un bistur n 15

humedecido con aceite que luego es transferida
a una lmina portaobjetos y examinada al
microscopio
EXAMEN DIRECTO DE
ACAROS.
 CULTIVO
La muestra necesaria depende de el agente infeccioso
sospechado:

Hongos superficiales: escamas.

Hongos profundos: tejido obtenido con una biopsia punch

profunda del borde activo.

Bacterias: Remover las costras y el exudado subyacente

puede ser cultivado. En infecciones ms profundas el
microorganismo puede ser obtenido inyectando y aspirando
0.5 a 1 ml de solucin salina.

Infecciones micobacterianas: biopsias de lesiones

cutneas.
 BIOPSIA
Es la remocin de una pieza de tejido para la
interpretacin histolgica.
Incluye los siguientes pasos:
1. Seleccin cuidadosa de una o ms lesiones.
2. Remocin adecuada del especimen: mtodo
quirrgica adecuada.
3. Fijacin y preparacin de la lmina histolgica.
4. Diagnstico histolgico.
Comunicacin estrecha entre el patlogo y el
dermatlogo es esencial en una mayor
certeza diagnstica.
TIPOS
 BIOPSIA
Lesiones excoriadas, cicatrices y cambios
pigmentarios postinflamatorios no deben
ser escogidos como sitios para biopsias.

Se deben buscar lesiones tempranas.

Diagnstico histolgico de algunas

enfermedades inflamatorias es muchas veces
facilitadas tomando ms de una muestra de
lesiones en diferentes estadios del desarrollo p
ej: vasculitis leucocitoclstica.
 BIOPSIA
El mtodo de biopsia debe de ser seleccionado con cuidado:

En general las vesculas y ampollas pueden ser extirpadas

con bisturi, para evitar desprender el techo de la ampolla.

En paniculitis las biopsias punch son inadecuadas para el

diagnstico de paniculitis es preferible las biopsias
losange .

En las biopsias para alopecias como los bulbos de los

pelos estan adyacentes al TCSC, las muestras para
biopsias deben incluir TCSC.
 BIOPSIA
La biopsia por afeitado puede usarse
hacia lesiones benignas, verrugas,
queratosis seborreicas, nevus
melanocticos.

La biopsia por afeitado no debe

usarse en: enfermedades
inflamatorias, melanoma malignos
sospechosos o tumores que crecen
hacia el interior de la dermis.
PATOLOGAS ESPECIALES
 VASCULITIS
El diagnstico depende de un correlato de
historia clnica, hallazgos fsicos, anlisis de
laboratorio o angiografa.

En los estudios histopatolgicos es

importante entender lo cambios
dependiendo del estadio de la enfermedad.

Es ideal no biopsiar lesiones de un tiempo

mayor de 48 a 72 horas.
 SIGNOS HISTOLGICOS DE
VASCULITIS AGUDA

Vasos de la dermis (vnulas o

arteriolas)
Infiltrados inflamatorios angiocntricos y/o
angioinvasivos
Disrupcin y/o destruccin de la pared
vascular por el infiltrado inflamatorio
Depsitos intraluminales y/o intramurales de
fibrina
Vasos musculares
drmicos/subcutneos
Infiltracin de la pared vascular muscular por
clulas inflamatorias
NECROSIS FIBRINOIDE
NECROSIS FIBRINOIDE
VASCULITIS DE ARTERIA MUSCULAR
CAMBIOS SECUNDARIOS DE
VASCULITIS ACTIVA

Sugestivos, pero no diagnsticos

Extravasacin de GR (petequias, prpura,
hematoma)
Polvo nuclear perivascular (leucocitoclasia)
Edema endotelial, balonamiento o necrosis
Necrosis de glndulas ecrinas (o
regeneracin con hiperplasia de clulas
basales)
Ulceracin
Necrosis/infarto
POLVO NUCLEAR PERIVASCULAR
NECROSIS SECUNDARIA A VASCULITIS
 ENFERMEDADES
AMPOLLARES
En las enfermedades ampollares
autoinmunes el diagnstico es por
correlacin clinico patolgica e
inmunofluorescencia.

La biopsia debe de realizarse de las

ampollas ms recientes para evitar la
reepitelizacin y del borde lateral de
la ampolla.
 AMPOLLA
SUBCORNEAL

PENFIGO
FOLIACEO
 PANICULITIS
Debemos de comprender que al ser
patologas que comprometan el
tejido celular subcutneo las biopsias
deben de ser profundas.

La biopsia debe ser amplia (tipo

losange), debido a los focales que a
veces son los cambios.
 MICOSIS FUNGOIDES
Es un linfoma de clulas T, a veces
las caractersticas histolgicas son
muy sutiles.
Se recomienda tomar 3 o ms
muestras de piel para biopsia.
En caso de resultar negativas repetir
cada 6 meses.
MICOSIS FUNGOIDE
 ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
La biopsia es de utilidad variable
dependiendo de la enfermedad que
se sospecha.
El diagnstico puede ser sugerido por
un patrn histolgico.
La certeza absoluta slo se logra
cuando se visualiza el agente causal.
 ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
El grado de certeza diagnstica se clasifica:

Sugerente: el patrn histolgico coincide

con la enfermedad, sin la sospecha clnica.

Compatible: La histologa coincide con

una de las posibilidades diagnsticas.

Diagnstica: Se evidencia el agente causal.

 SENSIBILIDAD
DIAGNSTICA
Alta: Rinoescleroma, Paracoccidoidomicosis,
Lobomicosis, Criptococosis, Cromomicosis, Micetoma,
Lepra lepromatosa y lcera de Buruli.

Mediana: Leishmania, Histoplasmosis, Amebas de vida

libre, Bartonellas de la angiomatosis bacilar y
dermatofitos.

Escasa: Esporotricosis, Lepra tuberculoide,

Micobacterium tuberculoso, Bartonella de verruga
peruana, Treponematosis (sfilis), Larvas cutneas
migratorias, gnathostomiasis.
 ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
En las dermatitis granulomatosas se
debe realizar simultneamente la
biopsia, cultivo y el examen directo para
lograr una mayor certeza diagnstica.

En el caso de la esporotricosis es
preferible el cultivo (demora 7 das) a la
anatoma patolgica donde es muy
dificil encontrar el Sporotrix schenkii.
 LUPUS VULGAR

LINFOCITO
S
LEISHMANIASIS
MICOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
 NEOPLASIAS
En las neoplasias la muestra debe ser la
excisin de una porcin representativa.
En algunos casos ms de una muestra de
la lesin es esencial (melanoma), para
determinar si hay compromiso de la
dermis.
Si es que no se puede la extirpacin
totalmente , biopsias de obtenidas de
varios sitios ( los ms pigmentados,
indurados, o elevados).
DONDE TOMAR LA
MUESTRA?
ULCERAS
 ULCERAS
Se debe de realizar una biopsia
amplia y profunda del borde de la
lesin.

La biopsia nos determinar la

naturaleza inflamatoria, infecciosa o
neoplsica de la lesin.
ANAMNESIS.
FILIACIN
NOMBRE : M.M.C
EDAD : 87 aos.
SEXO : Femenino.
ESTADO CIVIL : viuda.
RELIGIN : Catlica.
G. INSTRUCCIN : primaria completa.
OCUPACIN : ama de casa .
PROCEDENCIA : La Victoria
TIPO ANAMNESIS : indirecta - directa
 ENFERMEDAD ACTUAL:
6 meses a.i: mcula negra de 5 mm en tercio superior interno de
pierna derecha ,aumenta progresivamente de tamao .

5 meses a.i .: Se asocia dolor con secrecin transparente;

agregandose dos lesiones maculares en tercio anterior superior
de pierna derecha de aproximadamente 5 mm x 5mm cada una.
Automedicacin con AINES.

2 meses a.i: las lesiones se tornan ulcerativas con contenido

seroso .
 2 semanas a.i .: Se agrega alza trmica no cuantificada sin
predominio horario 1 vez por semana , asociada a escalofrios y
sudoracin ,

2 das a.i: se agrega astenia , escalofros y deposiciones

negras , ,brillosa , mal oliente en 2 oportunidades de
aproximadamente 3oo cc cada una .
FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO : CONSERVADO
SED: CONSERVADO

SUEO : CONSERVADO

DEPOSICIONES : 1 vez cada 3 das .

Melena desde hace 2 das.
DIURESIS : 3 -4 v/da. No espuma en la orina

VARIACIN PONDERAL:
P. usual : 69 Kg (hace 6 meses).
P. actual : 60 Kg.
Variacin : prdida de 9 Kg en 7 meses.
ANTECEDENTES
PERSONALES:

DIAGNSTICO de artrosis hace 2 aos en Centro de salud.

HIPERTENSIN ARTERIAL DIAGNSTICO HACE 6 MESES
HRDLM.
Lupus eritematoso x biopsia cutnea hace 3 meses.
MEDICACIN HABITUAL:
Diclofenaco 2 veces / da , clindamicina 2 veces / da,
desde hace 1 mes.
Captopril 1 tab c/12 horas desde 6 meses.

FAMILIARES:
Ninguno.
 FC: 72 x`
XAMEN FISICO FR: 20`
PA: 130/70 mmHg
T: 36.8C (axilar)
Peso: 60 kg
EXAMEN GENERAL: Talla: 1.60 m.

Paciente en 8 dcada de vida, en DD pasivo , REG, REN,

MEH, despierta ,Ventilando espontneamente, palidez. Tipo
constitucional normosmica.

EXAMEN FSICO DE PIEL :

Piel: palidez +/+++, normotrmica, turgente, elstica.

 EXAMEN FSICO DE PIEL :

Lesiones ulcerativas de tamao variable de bordes irregulares

rodeadas por halo eritematoso, con secrecin purulenta ,
dolorosas, algunas con centro necrtico en tercio superior anterior
e interno de pierna derecha y lateral interno de pierna derecha.
 TCSC: edema 2+/ 3+ , calor dolor, rubor en pierna
derecha.
Sistema linftico:
No se palpan adenopatas.
o CABEZA:
o Ojos:
Conjuntivas palpebrales: plidas +/+++.
o Boca:
Muguet oral ( +) .
o APARATO RESPIRATORIO:
MV presente en ACP.
o ABDOMEN:
RHA presentes, blando , depresible , no visceromegalias , no dolor
a la palpacin superficial ni profunda.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Gastritis erosiva por AINES
Anemia severa.
LES.
Hipertensin arterial.
Ulcera en miembro inferior:
Vasculitis.
Sindrome antifosfolipidico.
Otros patologas vasooclusivas.
 EXAMENES
AUXILIARES
 Hemograma: Leucocitos : 9200 N:
74% B:0% E:0% M: 1% L: 25%
(26/05/11)
Hcto: 30% (26/05/11)
Plaquetas: 82 000(26/05/11)
31/05/11- lmina perifrica
Serie de glbulos rojos:
Hipocroma : 3+
Anisocitosis : 2 +

Seria granulocitaria :
Leucopenia con neutrofilia
Linfocitos pequeos normales

Seria megacariocitaria:
Normales en nmero y morfologa.
31/05/11
COOMS DIRECTO : Negativo
Reticulocitos : 2.5 %
Acido flico : 14.89 ng/ml ( 1.5-
16.9)
Vitamina B12 : 740.20 pg/ml ( 208-
963.5)
03/06/11
Glucosa : 90 mg / dl (03/06/11)
rea : 13 mg/ dl (03/06/11)
Creatinina: 0.5 mg/ dl (03/06/11)
Perfil de coagulacin: TP, TPT sin
alteraciones (04/06/11).
Proteinas totales y fraccionadas : 4.35
g/dl (10/06/11)
Albmina : 1.75 mg/dl
Globulinas : 2 g/dl
27/ 05/11
PCR : Positivo (01/06/11)
VSG : 32 mm/h (01/06/11).
Anticuerpos antinucleares : negativo.
Anti DNA DS : negativo.
Complemento srico C 3 y C4 : sin
alteraciones.
Sm AUTOANTICUERPOS : normales.
Clulas L.E : NEGATIVO
30/05/11- radiografa de
trax
Signos de fibrosis intersticial
moderada.
17 /02/11- doppler venoso
Insuficiencia moderada de venas
colaterales de miembro inferior
derecho.

No trombosis venosa profunda.

d/c vasculitis
08/06/11.ANATOMIA PATOLOGICA

Lesiones ulcerativas en pierna

Neoplasia maligna de clulas

redondas .
ANATOMIA PATOLOGICA (08/06/11)
BIOPSIA ANTERIOR
(02/11)
INMUNOHISTOQUIMICA

CD3
INMUNOHISTOQUIMICA

CD8
INMUNOHISTOQUIMICA

CD56
14/06/11
EPSTEIN BARR (EBNA) IGG: 14.4
(Positivo).
EPSTEIN BARR (EBNA) IGM: 1.5
(negativo).
EPSTEIN BARR (VCA) IGG: 171.2
(Positivo).
EPSTEIN BARR (VCA) IGM: 0.207
(positivo).
HTLV1-11: Suero reactivo.
 DHL: 714 U/L.

-2 microglobulina : 5.2ug/ml.
EVOLUCION
Paciente presenta cuadro de ACV
(20/06/11)con hemiparesia izquierda,
falleciendo al dia siguiente.
LINFOMA ANGIOCENTRICO T/NK
TIPO NASAL ASOCIADO A HTLVI
 FILIACION
Paciente: RIA
Edad: 36 aos.
Sexo: femenino.
Ocupacin: su casa.
Procedencia: Campia Tcume.
Lugar de nacimiento: Tcume.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Lesiones
nodulares Edema Lesin
purpricas en MI necrtica en Lesin
en derecho cara lateral necrtica
abdomen y de pierna de pierna
M Sup ulcera
derecho,
que ulceran

10 3 2mese 1 mes
meses meses s
 Signos vitales

EXAMEN FISICO P.A: 90/60

FC: 80 x
FR: 20 x
T: 37
AREG, AREN, AREH, .

Piel: Lesin ulcerativa en cara lateral de pierna

derecha de bordes bien definidos y base necrtico
de 7x 5 cms.

Lesiones nodulares y cicatriciales algunas

purpricas en miembro superior derecho,
miembro inferior izquierdo y abdomen inferior.
EXAMEN FISICO
Sistema linftico: No palpan linfadenopatas.

Orofaringe: Sin alteraciones.

Ap Respiratorio: Mv pasa bien en ambos campos

pulmonares.

Abdomen: Blando, depresible no doloroso, no

visceromegalias

Resto de examen sin alteraciones.

Cul es su diagnstico?
 HIPOTESIS DIAGNSTICAS
Vasculitis de vasos medianos y
pequeos:
Vasculitis ANCA +
Churg Strauss.
Wegener
Poliarteritis Nodosa
Vasculitis Secundaria: AR, LES.
Linfoma T/NK angiocntrico.
 RESULTADOS DE
LABORATORIO
Hemoglobina: 12.1 g/dl (17/02/12)
Hematocrito: 38% (17/02/12)

Plaquetas: 252 000/mm3.

Glbulos blancos: 6900/mm3.

Ab: 2 Sg: 81 Eo: 0 B: 0 M: 0 L: 17

Tiempo de Protrombina: 13.1 INR: 1.07

Velocidad de sedimentacin globular: 25 mm/h.

PCR: Menor de 6 mg/L

Glucosa: 85 mg/dl (10/01/12)

Creatinina: 0.6 mg/dl (10/01/12)
 RESULTADOS DE
LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA (17/02/12)
Examen Fisico:
Color: ambar.
Aspecto: Lig/turbio
Densidad: 1015
Ph: Acida.
Examen Quimico:
Glucosa: no dosable.
Proteina: no dosable
Sedimento:
Leucocitos: 2-4 x campo.
Hematies : 0-2 x campo.
C. epiteliales: escasas.
Germenes: R/C
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
 EXAMENES DE
LABORATORIO
ANCA : Negativo (06/02/12).
HBsAg: No reactivo. (06/02/12).
ANA: 1/160 patrn moteado
(08/02/12)
Anti-DNA DS: negativo (0.185)
(14/02/12)
Anticuerpos anti-smith:
negativo(4.31) (15/02/12)
RADIOGRAFIA DE TORAX(05/01/12).

Transparencia de trax obtenida en

incidencia anteroposterior
conservada en ambos campos
pulmonares.
No compromiso parenquimal
inflamatorio.
Senos costodiafragmaticos libres.
Silueta cardiaca de configuracion
normal.
ELECTROMIOGRAFIA(16/02/
12)
Estudio muestra disminucin
marcada de amplitud de potencial
motor de nervio peroneal del lado
derecho en comparacin al lado
izquierdo.
Hallazgos sugestivos de lesin axonal
del nervio peroneal de lado derecho.
POLIARTERITIS NODOSA
CUTANEA
 SIFILIS
La serologa es el pilar fundamental del
diagnstico.
Las pruebas treponmicas (RPR , VDRL)
detectan anticuerpos anticardiolipina son
sensibles pero no especficos.
Se usan principalmente para
Deteccin selectiva.
Valoracin de la actividad.
Prcticamente todos los pacientes sin
tratamiento tienen resultado positivo
despus de la etapa primaria.
 SIFILIS
Los ttulos ms altos de la pruebas no
treponmicas (1:16 a 1: 256) en la sfilis
secundaria.
Descienden a 1:1 a 1:8 en la sifilis latente
tarda y vuelve a subir si progresa a sfilis
terciaria.
Los ttulos suelen disminuir en 2 diluciones
en los primeros 3 meses tras tratamiento.
En los falsos positivos los ttulos son de 1:8
o menores.
 SIFILIS
Los anlisis treponmicos detectan
anticuerpos especficos contra T.
pallidum.
La mayora son no cuantitativas.
Su uso esencial es para confirmar los
resultados positivos de VDRL y RPR.
Suelen permanecer positivas de
forma indefinida an despus del
tratamiento.
NUEVOS EXMENES
AUXILIARES
 DERMATOSCOPIA
Peter Borrelus (1665): microscopia de
superficie de piel.
Johan Kolhaus (1673): vasos del lecho
ungueal.
Unna (1893): aceite de sndalo =
transparencia de la piel.
Johan Saphier (1920) Dermatosopia.
Goldman (50s) microscopia de superficie
en nevus melanocitica y melanoma.
DERMATOSCOPIA
TIPOS DE DERMATOSCOPIO
NEVUS VS MELANOMA
PATRONES VASCULARES
NEVUS ACRALES
MELANOMA LENTIGINOSO
ACRAL
MELANOMA LENTIGINOSO
ACRAL
MELANOMA UNGUEAL
NEVUS SUBUNGUEAL
CARCINOMA EPIDERMOIDE
CARCINOMA BASOCELULAR
PSORIASIS
LIQUEN PLANO
LIQUEN PLANO ATROFICO
VERRUGAS GENITALES
VERRUGA PLANTAR
TIA CAPITIS
TIA CAPITIS
MOLUSCO CONTAGIOSO
ESCABIOSIS
ESCABIOSIS
GRACIAS