Gregorio Laguna Nez

MIR II Ciruga cardiovascular

H.C.U.V.
Introduccin
El ECG es un registro lineal de la actividad
elctrica del corazn que registramos en un
papel
Para representar las cargas elctricas y sus
diferencias generadas en el corazn utilizamos la
representacin vectorial tridimensional
Se registra la diferencia de potencial del
exterior de las membranas celulares
La diferencia de voltaje se representa de
cargas hacia cargas + con un vector de
magnitud, direccin y sentido especfico
Introduccin (2)
El vector es mayor cuando la
mitad de las cargas es negativa
y la mitad positiva. El vector
indica la intensidad con la que
las cargas se desplazan
Introduccin (3)
 Tipos de clulas
cardacas
De respuesta rpida:
Son las clulas musculares miocrdicas
Potencial de accin: -90mv
De respuesta lenta:
Son las clulas del sistema de conduccin.
Son auto-excitables
El potencial de reposo es -60 mv
Estn el los nodos y en todo el sistema de conduccin
Descargan con mayor frecuencia las del nodo sinusal
(desembocadura de la cava superior)

1 Fenmeno elctrico 2 F. mecnico 3 F.

hemodinmico
Potenciales de accin de las
clulas cardacas
Potencial de accin fibra
lenta
Despolarizacin cardaca
Despolarizacin auricular
La aurcula se activa de arriba abajo y de delante
atrs
La aurcula izquierda se activa desde la derecha
y empieza a activarse ms tarde
Se suman ambas puesto que tarda aproximadamente
lo mismo en despolarizarse y se obtiene una suma de
vectores resultante de arriba-abajo, delante-atrs y
derecha-izquierda
Velocidad de activacin (desplazamiento del
potencial de accin) 1m/seg
Es la responsable de la ONDA P (0,06-0,11 seg.)
Retraso fisiolgico de la
conduccin
Responsable del SEGMENTO PR (0,20 seg)
Es necesario para que las clulas ventriculares
se repolaricen completamente
La estructura responsable del restraso es
el nodo A-V
Necesario para que aurcula y ventrculo no se
contraigan demasiado seguidos
Velocidad de despolarizacin en el nodo A-V:
2cm/seg
Retraso fisiolgico de la
conduccin
 Activacin ventricular
Se activa en varias fases que no coinciden
en el tiempo, por ello se generan
diferentes ondas de voltaje (las cargas se
dirigen a diferentes direcciones en diferentes
tiempos)
De atrs-adelate, derecha-izquierda, arriba-
abajo
Responsable del COMPLEJO QRS (0,11 seg)
q es la primera onda negativa del complejo
R es la primera onda positiva de complejo
S es la primera onda negativa tras la onda R
Activacin ventricular (2)
Repolarizacin
ventricular
Se produce en sentido contrario a la activacin

Su resultado es la ONDA T

Entre QRS y onda T se encuentra el intervalo

QT relacionado con
Periodo refractario absoluto
Generacin de arritmias malignas (fenmeno R
sobre T, taquicardia helicoidal)
 Despolarizacin y
repolarizacin cardaca

La repolarizacin
auricular queda
oculta por el QRS
Complejo fundamental
del ECG
Complejo fundamental
del ECG
Derivaciones cardacas
Son los sensores que miden la diferencia de
voltaje (la magnitud, direccin e intensidad de los
vectores)
Reflejarn positividad en las ondas de registro si el
vector se dirige hacia ellas y negatividad si se
aleja de ellas
Tipos:
Monopolares de los miembros: aVR, aVL, aVF
Bipolares: DI, DII, DIII
Monopolares precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6
Monopolares precordiales derechas: V3R, V4R, V5R, V6R
Sistema hexaxial de
Bailey
Colocacin de derivaciones
precordiales V1: 4 espacio
interscostal derecho
paraesternal

V2: 4 espacio
intercostal izquierdo
paraesternal

V4: 5 espacio intercostal

izquierdo
medioclavicular

V3: entre V2 y V4

V5: 5 espacio
intercostal izquierdo
lnea axilar anterior

V6: 5 espacio
Pasos para leer un ECG
1) Frecuencia
2) Regularidad
3) Eje elctrico
4) Ritmicidad (sinusal o no, rtmico o no)
5) Onda P: Existencia, tamao y morfologa
6) Segmento PR: corto o largo
7) QRS: Duracin, tamao, amplitud y morfologa
8) Segmento QT
9) Segmento ST: infra o supradesnivelacin
10) Onda T: negatividad, positividad, amplitud,
tamao...
Pasos para leer un ECG
(2)
Ritmo sinusal normal:
Existe onda P
Es negativa en aVR
El ECG suele ser rtmico (arritmia respiratoria!)
Frecuencia: 300/cuadros grandes
PR: normal hasta 0,20 seg (cada cuadro pequeo
0,04seg)
QRS normal: hasta 0,11 seg
P normal: 0,06-0,11 seg
Eje cardaco
Vector resultante de todo el registro vectorial
ventricular (visto en todas las derivaciones)
Prctico: hacia donde se dirige el QRS
ventricular en el sistema hexaxial de Bailey
Direccin: derecha-izquierda, adelante-atrs,
arriba- abajo
Normal: 10-85
Debe ser positivo en aVF y DI
Crecimientos de cavidades
Cardiopata isqumica
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Alteraciones de la conduccin (bloqueos)
Sndromes especiales
Crecimiento auricular derecho
Crecimiento auricular izquierdo
Crecimiento ventricular derecho
Crecimiento ventricular izquierdo
Crecimiento de
cavidades
Crecimiento auricular derecho:
Mayor duracin (aurcula ms grande)
Aumenta la magnitud del vector porque la aurcula es ms
grande
El tiempo de la onda P no vara (0,11 seg max)
La onda P se hace acuminada (mayor de 2,5mm)
Crecimiento auricular izquierdo:
La aurcula izquierda se activa ms tarde pero en condiciones
normales se solapa con la derecha y solo hay una onda P
Cuando crece la aurcula la onda P es ms ancha y puede
tener morfologa de dos jorobas (P mitral)
En V1 precordial aumenta el componente negativo de la P
Despolarizacin y crecimiento
auricular
Crecimiento auricular
derecho
Crecimiento auricular
izquierdo
Crecimiento de
cavidades
Crecimiento ventricular derecho:
Eje cardaco desviado a la derecha (mayor a 90)
Predominio de R en V1 y V2 y S no tan negativa
R ms pequea en V5 y V6 y S ms profunda
Crecimiento ventricular izquierdo
Eje cardaco desviado hacia la izquierda
R muy grande en V5, V6, DI
S muy profunda en V1 y V2
Si R ms alta (v5 o v6) y S ms profunda (v1 0 v2)
las sumas y sale ms de 35mm: Indice de S. Lyon
positivo
Crecimiento ventricular
derecho NORMAL
Crecimiento ventricular
izquierdo
Isquemia
Lesin
IAM (necrosis)
Evolucin del IAM
Onda Q
Localizacin del IAM
Cardiopata isqumica
Isquemia: Falta de aporte segn necesidades
Se manifiesta por alteraciones de la ONDA T:
Onda T acuminada: isquemia subendocrdica
Onda T acuminada y luego negativa donde debera ser

positiva: isquemia subepicrdica

Lesin: Isquemia severa sostenida. Alteracin celular
Se manifiesta por alteraciones del ST:
Infradesnivelacin del ST: Lesin subendocrdica
Supradesnivelacin del ST: Lesin subepicrdica

Necrosis: Muerte celular

Se produce por elevacin de enzimas
La necrosis subepicrdica suele dar onda Q de necrosis
Iconografa
Evolucin del IAM con
onda
Ondas T Q
picudas, acuminadas (hiperagudo, dura
unos segundos)
Elevacin del ST
Negativizacin de la onda T (ya suele ser
tarde)
Aparicin de onda Q (inmediatamente o en
das)
Normalizacin del ST (infarto pasado)
Normalizacin de onda T
Persistencia de onda Q
Onda Q de necrosis
Dura ms de 0,04 seg

Profundidad mayor a la normal para cada

derivacin

Presencia de Q en V1 o V2

Mayor a 1/3 de la onda R del qRs

Localizacin del IAM
Anterior: las alteraciones aparecern en V2, V3, V4

Lateral: V5 y V6

Septal: V1 y V2

Lateral alta: DI y aVL

Inferior: aVF, DII, DIII

Del ventrculo derecho: aV3R y aV4R

Bradicardia sinusal
Parada sinusal
Fibrilacin auricular (FA) lenta o bloqueada
Bloqueo A-V de 2 y 3 grados
Bradicardia sinusal y paro
sinusal
y FA bloqueada
Bradicardia sinusal:
Es un ECG normal con frecuencia por debajo de 60 lpm
Paro sinusal: (si dura ms de 3 seg)
El nodo sinusal deja de descargar
Raramente produce una parada cardaca en asistolia
El nodo A-V toma el mando generando un ritmo de la
unin nodal si se mantiene en el tiempo
FA bloqueada (FA lenta):
No ondas P
Ondas f de fibrilacin en la lnea base
Ritmo irregular
Bradicardia
Bradicardia sinusal
Paro sinusal o pausa
sinusal
FA lenta o bloqueada
 QRS estrecho o QRS ancho?
Taquicardia sinusal
Extrasistolia supraventricular y taquicardia auricular
Flutter auricular
Taquicardia nodal de reentrada o por va accesoria
Fibrilacin auricular rpida
Extrasistolia ventricular, taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante
Flutter con WPW
FA con WPW
FA con bloqueo de rama

QRS estrecho
Torsades des pointes o taquicardia helicoidal
FV

QRS ancho
QRS ancho o estrecho?
QRS ancho: Producido por:
La estimulacin elctrica se genera en lugares
inapropiados y se conduce muy lentamente clula a
clula y NO por el sistema de conduccin
La estimulacin elctrica se genera en el sistema de
conduccin pero este en algn punto tiene un bloqueo
y obliga a que parte del estmulo se propague clula a
clula
QRS estrecho:
La estimulacin del ventrculo (QRS) se lleva a cabo por
va normal aunque haya otros trastornos en la aurcula
o en el nodo sinusal.
Taquicardia sinusal
ECG normal con ms de 100 lpm
Extrasistolia
supraventricular
Es un latido prematuro
QRS estrecho
Puede tener o no onda P y ser de morfologa
normal o no
Se produce por encima del nodo A-V
No tiene importancia patolgica
generalmente
Taquicardia auricular
Mayor a 100 lpm, regular y de QRS estrecho
Las ondas P se generan el lugares de la
auricula que no son el nodo sinusal
Puede ser multifocal o unifocal
Las ondas P cambian de morfologa respecto
a la normal
Flutter o aleteo auricular
Ritmo regular ventricular generalmente a 150
lpm (Bloqueo 2:1). Es decir la auricula aletea a
300 lpm pero solo pasan la mitad al ventrculo
Puede estar bloqueado 3:1 o 4:1
Aparecen ondas F de sierra
Desaparece onda P
Taquicardia nodal de
reentrada
Es regular y de QRS estrecho
El estmulo se origina en el nodo A-V
Llamada comnmente TQ supraventricular
Puede ser la racha de extrasstoles
supraventriculares
El ventrculo late entre 150-200 lpm
La onda P suele quedar escondida tras el QRS o
aparecer inmediatamente despus de l porque
la estimulacin auricular es retrgrada y al
mismo tiempo que el ventrculo
TQ nodal de reentrada
Fibrilacin auricular
rpida
Ritmo irregular
QRS estrecho
Desparicin ondas P
Aparicin ondas f de fibrilacin (no siempre)
Extrasistolia ventricular
Latido prematuro de QRS ancho
Originado en el ventrculo
Abigarrado y de morfologa variable
Suele ir seguido de pausa compensadora
Si se asocia puede ser bigeminismo,
trigeminismo
Puede desencadenar una TV
Bigeminismo ventricular
Taquicardia ventricular
Es sostenida si dura ms de 30 segundos
QRS ancho y regular
Ms de 100 lpm
Suele ser monomorfa
Puede proceder de ms de 3 extrasstoles
ventriculares seguidas
No se ven ondas P
Puede desarrollar inestabilidad hemodinmica y
FV
Suele haber una enfermedad cardaca de base
Taquicardia ventricular
Taquicardia helicoidal
Es una TV
QRS ancho
Polimrfica en forma, amplitud y duracin
120-200 lpm
Muy rara. Causa a sospechar: sndrome de QT
largo
Fibrilacin ventricular
Es un ritmo ventricular catico
Totalmente irregular
Polimrfico absolutamente
Difcil de distinguir de la TQ helicoidal
Hemodinamicamente es una parada cardaca
Bloqueos A-V
Bloqueos de rama
Bloqueos

A-V
Se dificulta el paso del estmulo auricular al
ventrculo. Tipos:
1 grado: Intervalo PR largo
2 grado: Existen dos tipos
Mobitz I: Con perodos de Wenckebach: El PR se va alargando
cada vez ms con cada latido hasta que un latido auricular no
conduce al ventrculo
Mobitz II: Sin perodos de Wenckebach: El PR es normal en todo

momento y en un momento dado un latido auricular no conduce

al ventrculo (es de peor pronstico que el anterior). Puede ser
2:1, 3:1
3 grado: Las aurculas laten por un lado y los ventrculos
por otro con un ritmo ventricular de escape que suele ser
regular, bradicrdico y de QRS ancho
Bloqueo A-V 1 grado
Bloqueo A-V 2 grado
Mobitz I
Bloqueo A-V 2grado
Mobitz 2
Bloqueo A-V 3 grado
Bloqueos de rama
Bloqueo de rama derecha:
Morfologa RsR en V1 y a veces V2 (forma de
M)
S empastada y abombada inferiormente en
V6
Eje cardaco desviado a la derecha
QRS ancho: a pesar de que el estmulo viaja
por el haz de conduccin hay una parte
bloqueada y obliga al estmulo a despolarizar las
clulas una a una y no a travs de la va natural.
Fisiologa bloqueo rama
derecha
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo de rama izquierda:
QRS ensanchado
S abombada y empastada en V1. A veces
hay qRs
R empastada en V5 y V6. A veces morfologa
de M pequea. Muchas veces se acompaa de
T NEGATIVA
Desviacin hacia la izquierda del eje
cardaco
Bloqueo de rama
izquierda
Wolff-Parkinson-White o sndrome de preexcitacin
Sd. Brugada
Sd. QT largo
WPW
Llamado sndrome de preexcitacin
Existe una va aberrante de conduccin que
comunica aurcula y ventrculo (haz de Kent)
Evita el retraso normal auriculo ventricular
Genera por tanto un P-R corto
Genera una pequea onda de despolarizacin
temprana en el inicio del QRS denominada onda
DELTA y por tanto genera un QRS ancho
Puede estar invertida la onda T
Puede dar lugar a TQ por reentrada
Si se asocia a FA puede ser muy grave
WPW
WPW
Sndrome de Brugada
Bloqueo de rama derecha
Supradesnivelacin en aleta de delfn del ST
en V1, V2 y V3
QT normal
Onda T negativa bastante frecuente
Afecta a gente joven
Es gentica y AD generalmente
Genera sncopes y muerte sbita
Muy difcil de diagnosticar
Indicacin de DAI
Sd. Brugada
Sndrome del QT largo
Segmento QT de ms de 0,6 seg
Genera arritmias malignas (TQ helicoidal) y
sncopes recurrentes
Se trata con magnesio y MCP de alta
frecuencia si es reversible y si es congnito
con Beta-Bloqueantes
Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante (WPW)
Flutter con WPW
FA con WPW
FA con bloqueo de rama
TQ supraventricular (de la unin) + bloqueo
de rama derecha o izquierda o WPW: es
regular y con QRS ancho! Puede
confundirse con TV

FA con WPW o bloqueo de rama: genera una

TQ irregular con QRS ancho

Diferenciarlo por la morfologa de los

bloqueos de rama y por la onda Delta del
WPW
Flutter auricular 4:1
Ascenso ST en V1, V2, V3, V4 y
ondas T negativas en
precordiales

Lesin subepicrdica septoanterior e isquemia

septoanterolateral
Bloqueo A-V de 1
grado
Bloqueo de rama
derecha
 Extrasistole
supraventricular
Fibrilacin auricular
lenta
Bloqueo A-V 3 grado
Bloqueo de rama
izquierda
Bradicardia sinusal en
deportista
Sndrome de Brugada
Fibrilacin ventricular
Taquicardia helicoidal
ECG normal
Extrasistolia ventricular.
Bigeminismo
Descenso ST V1, V2,
V3, V4

Lesin
subendocrdica
septal y en menor
medida anterior
Ascenso ST V1,V2,V3, V4 y
descenso ST en DII,DIII y
aVF
Crecimiento auricular y
ventricular izquierdo
Fibrilacin auricular
rpida
Taquicardica
ventricular
 Taquicardia de
reentrada nodal
Taquicardia sinusal
Onda Q anterior y
lateral extensa
Taquicardia auricular
multifocal
Bloqueo A-V 2 grado
Mobitz I
Wolff-Parkinson-White
Bloqueo A-V 2 grado
Mobitz II
Crecimiento auricular derecho
 Crecimiento ventricular
izquierdo + FA +
intoxicacin por digoxina
!MUCHAS GRACIAS
POR LA ATENCIN!