Cicatrice S

CICATRICES
DR. MR1 ENRIQUE CERNA LIZANA

CICATRICES
INTRODUCCIN
Respuesta fisiolgica normal a una
alteracin de la integridad de cualquiera
de los tejidos.
Se clasifican en normotrficas,
atrficas, hipertrficas y queloides.
Tras herida, inicia reparacin para
mantener homeostasis, forma cicatriz,
cuando alcanza un tercio de piel.
CICATRICES
INTRODUCCIN
Alteracin macroscpica estructura y funcin
normales de piel, originada por aparicin de
tejido drmico fibroso de reemplazo.
El tejido drmico es reemplazado por una
matriz extracelular compuesta principalmente
por fibronectina y colgeno tipos I y III.
Fracaso en la regeneracin estructura normal
de la dermis, ms que cambios en composicin
bioqumica .
CICATRICES
INTRODUCCIN
Cicatrizacin como un equilibrio entre
actividad celular implicada en formacin de
cicatrices, y remodelado tisular.
En la actualidad, se estudian terapias
dirigidas a revertir los mecanismos
moleculares de la produccin de cicatrices.
Los tratamientos actuales son de carcter
emprico y eficacia impredecible, muchas
veces dudosa.
CICATRICES
EL PROCESO DE CICATRIZACIN
FASE INFLAMATORIA
Inicia en el mismo momento de aparicin
de la lesin.
Activacin la cascada coagulacin y la
liberacin de citoquinas estimuladoras de
quimiotaxis de neutrfilos y macrfagos.
FASE INFLAMATORIA
CICATRICES
FASE PROLIFERATIVA
Inicia 48 a 72 horas tras lesion, dura de 3
a 6 semanas.
Reclutamiento local de fibroblastos
promueve la formacin de matriz
extracelular (procolgeno, elastina,
proteoglicanos y cido hialurnico).
Aumento en los niveles de TGF-,implicada
en la fibrosis en diversos rganos ..
CICATRICES
FASE PROLIFERATIVA
Aparecen miofibroblastos en respuesta a
la TGF-, contienen fibras de actina.
Incremento de angiognesis mediado por
factor crecimiento vascular endotelial
(VEGF).
CICATRICES
FASE DE MADURACION
Matriz extracelular inicial y el colgeno
inmaduro tipo III son sustituidos por
colgeno maduro de tipo I.
Se estima en 1 ao.
Tejido cicatricial carece de anejos
cutneos, y nunca recuperar la misma
resistencia a la tensin que la piel normal
CICATRICES
ASPECTOS CLNICOS EN LA
PATOGENIA DE LAS CICATRICES
Localizacin anatmica. Zonas regeneran
por completo (encas) y zonas de
cicatrizacin de mala calidad (espalda
y trax).
Sexo. Mujeres frtiles cicatrizan peor
que posmenopusicas y varones, debido
a estrgenos (media aumento TGF-1).
CICATRICES
ASPECTOS CLNICOS EN LA
PATOGENIA DE LAS CICATRICES
Raza. Las razas negroides y mongoloides
cicatrizan peor que las caucsicas.
Edad. Peor cicatrizacin en individuos
jvenes.
Tamao de la herida y contaminacin
local. Proporcionales al tamao final de
la lesin.
CICATRICES
QUELOIDES Y CICATRICES HIPERTRFICAS
Formas patolgicas de cicatrizacin excesiva
en individuos genticamente predispuestos,
tras una lesin.
Pueden ser secundarios a procesos como acn,
foliculitis, tcnicas de embellecimiento
(piercing, tatuajes), o quemaduras.
Diferencias entre ambas son clnicas,
histopatolgicas y evolutivas, no hay
mecanismos fisiopatolgicos.
CICATRICES
EPIDEMIOLOGIA
Afecta al 5-15% de las heridas y presenta
agrupacin familiar, ms evidente en el caso
de los queloides.
Mayor incidencia en mujeres jvenes de
12-30 aos, se iguala por sexos en el resto
de grupos etarios.
Queloides son raros en individuos mayores
de 65 aos.
CICATRICES
EPIDEMIOLOGIA
Ms frecuente en poblaciones asiticas.
Los queloides predominan en individuos de
raza negra.
Queloides sugiere patrn de herencia AD
con penetrancia incompleta y expresin
variable. Loci de susceptibilidad Cr 2 y 7.
La mayora son espordicos y no siguen
patrn de herencia.
CICATRICES
FISIOPATOLOGA Y EVOLUCIN
Exclusivos de la especie humana, se originan
la prdida de control de mecanismos
reguladores entre reparacin y regeneracin
tisular.
Presentan respuesta exagerada accin de

TGF-1, y factores de crecimiento tejido
conectivo se sobreexpresan 100 y 150 veces .
CICATRICES
FISIOPATOLOGA Y EVOLUCIN
Reduccin en mecanismos de apoptosis, ya
que los fibroblastos queloideos son
especialmente resistentes a los mecanismos
de degradacin .
Han sido identificados varios loci de
susceptibilidad queloidea en los cromosomas
2q23 y 7p11.
CICATRICES
CLNICA
CICATRICES
CICATRICES
CLNICA
Queloides son elevados, firmes y originan dolor
y prurito (46% y 86% en la serie de Lee y
cols., respectivamente).
En los pacientes caucsicos, los queloides son
eritematosos y telangiectsicos, mientras que
en las razas oscuras son hiperpigmentados.
Queloides se localizan reas mayor tensin
mecnica: preesternal, trax, hombros, cuello,
tercio superior de espalda y lbulos auriculares.
CICATRICES
ANATOMOPATOLOGIA
Cicatriz hipertrfica: epidermis aplanada y
engrosamiento de la dermis, con haces de
tejido fibroso joven y fibroblastos con
disposicin irregular; fibras de colgeno
alteradas, con hialinizacin, engrosamiento
y formacin de conglomerados epidrmicos
o ndulos; vasos dilatados en dermis
superficial.
CICATRICES
ANATOMOPATOLOGIA
Queloides contienen adems gruesas bandas
de colgeno, acelulares e intensamente
eosinfilas.
Existe aumento relacin colgeno tipo I/tipo
III en queloides, no en cicatrices
hipertrficas (compuestas de colgeno tipo
III).
CICATRICES

ANATOMOPATOLOGIA
En queloides, actividad colagenasa es 14
veces menor que en cicatrices hipertrficas
(en los primeros detectan niveles elevados
de factores inhibidores de colagenasa: -2
macroglobulina y -1 antitripsina).
CICATRICES
TRATAMIENTO
Las cicatrices hipertrficas son ms
difciles de tratar que los queloides; las
lesiones ms antiguas responden peor a al
tratamiento.
Abordaje teraputico : manipulacin de
propiedades mecnicas , correccin balance
anormal de sntesis de colgeno y
modulacin de respuesta inflamatoria.
CICATRICES
TRATAMIENTO
Ninguna posibilidad teraputicas se ha
mostrado ms eficaz que el resto, por lo
que no existe un tratamiento de eleccin, a
excepcin uso de silicona.
Prevencin: anamnesis, evitar tensin de
tejidos al cerrar heridas quirrgicas,
incisiones deben respetar espacios sobre
articulaciones.
CICATRICES

TRATAMIENTO
Tratamientos: terapia compresiva,
inyecciones corticoides intralesionales,
criociruga, radioterapia, lser,
interfern y silicona.
QUELOIDES Y CICATRICES
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
EXCISIN QUIRRGICA
Cirujanos utilizan procedimientos
meticulosos y especficos para evitar
tensin local y reducir recidivas, que son
entre el 45% y el 100%.
Por ello, exresis quirrgica se suele
complementar con inyeccin intralesional
de corticoides, radioterapia o compresin
local.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
CORTICOTERAPIA LOCAL
Tratamiento de primera lnea.
Administracin intralesional es eficaz:
disminuye la inflamacin y vasodilatacin
e inhibe proliferacin de fibroblastos.
Eficacia del 50-100%, con recurrencias
entre el 9-50% de las lesiones.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
Efectos adversos: hipopigmentacin,
atrofia y telangiectasias.
Compuesto utilizado ms frecuente es el
acetnido de triamcinolona.
Las infiltraciones se repiten cada 3-6
semanas.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
Infiltraciones se inician a bajas
concentraciones (5 mg/mL), que se
incrementan hasta 40 mg/mL, sin superar
60 mg de triamcinolona mensual.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
CRIOTERAPIA
Provoca dao celular directo y de la
vascularizacin, con anoxia celular
secundaria.
Modifica sntesis de colgeno y favorece
diferenciacin de fibroblastos hacia fenotipo
normal.
Aplica mediante sondas contacto o spray,
aplicando ciclos congelacin/descongelacin de
10 a 30 segundos.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
CRIOTERAPIA
Mejores resultados se obtienen en las
cicatrices hipertrficas.
Muestra respuesta positivas entre el 55 y
70% de los pacientes, y suelen ser
necesarias dos sesiones con 20 das de
intervalo.
Mala aceptacin necesidad de sesiones
repetidas que ocasionan dolor y riesgo de
hipopigmentacin en pieles oscuras.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
LASERTERAPIA
Diversos tipos de lser: dixido de carbono,
argn, NeodimioYAG y colorante pulsado.
xito inicial va desde un 39% a 92% con
lser de CO2, y un 45-93% con lser de
argn.
Retrasa la sntesis de colgeno, slo de
forma temporal, por lo que la recidiva es
frecuente.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
LASERTERAPIA
Lser de colorante pulsado (585 nm) acta
sobre componente vascular de las lesiones,
siendo ms eficaz en lesiones recientes.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
Puede utilizarse como monoterapia o
adyuvante.
Bao de electrones, con dosis de 10 a 20
Gy los 2-4 das tras la ciruga.
Resultados peores: regin escapular,
paralumbar y preesternal, se debe evitar
el cuello.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
xito teraputico de la ciruga
combinada con radioterapia es del
85%.
Efectos secundarios: fibrosis, retraso
de cicatrizacin y riesgo de neoplasia
en tejido adyacente.
HIPERTRFICAS
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
IMIQUIMOD
Indicado tratamiento de la infeccin por
el VPH, y neoplasias cutneas epiteliales.
Mecanismo: induccin local de IFN-,
TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8 (disminuir
sntesis de colgeno e inducir apoptosis en
los fibroblastos).
Coadyuvante a la exresis quirrgica.
HIPERTRFICAS
5-FLUORACILO
Es un anlogo de las pirimidinas.
Interfiere la expresin de TGF- y la
formacin de colgeno tipo I.
Eficacia administracin intralesional en
casos resistentes a corticoterapia, con
escasa recurrencia.
HIPERTRFICAS
5-FLUORACILO
Puede ocasionar dolor, hiperpigmentacin
o ulceracin local.
BLEOMICINA
Infiltracin intralesional en casos
resistentes a corticoides intralesionales,
que ha demostrado eficacia.
HIPERTRFICAS
BLEOMICINA
Son necesarias varias sesiones con
periodicidad mensual.
FACTOR TRANSFORMACIN BETA 3
TGF-3 intralesional tras la Qx reduce el
crecimiento de matriz extracelular en
cicatriz reciente, y obtiene regeneracin
cutnea.
HIPERTRFICAS
TERAPIAS DE COMPRESIN
Acelera la maduracin de las cicatrices.
Mecanismo accin: hipoxia tisular o
diferencias de temperatura que provoque
degeneracin colgeno.
Se aplica en determinadas zonas donde
la presin puede mantenerse.
Silicona, utilizados al menos 12 horas al
da y durante un periodo de 10 meses.
HIPERTRFICAS
SILICONA
Silicona tpica se ha convertido en la
terapia de referencia.
Lminas, cremas, geles o aceites, que se
combinan con otros aditivos (vitaminas C o
E).
Es un polmero sinttico reticulado de
dimetilsiloxano (DMS).
HIPERTRFICAS
SILICONA
Geles y presentaciones lquidas presentan
menor grado de reticulacin.
Elastmeros silicona formados por polmeros
cadena muy larga de DMS, compactados
reticulacin muy densa alrededor de slice.
En la actualidad, se usan dos presentaciones
de silicona: en lminas de elastmero o en
gel.
HIPERTRFICAS
SILICONA
HIPERTRFICAS
SILICONA
Beneficios preventivos y teraputicos se
deberan a oclusin del estrato crneo y
la hidratacin.
Oclusin de la silicona restaura la
hidratacin del estrato crneo.
Disminuye la prdida epidrmica de agua,
reduce el estmulo de proliferacin
epidrmica y la sntesis de colgeno.
HIPERTRFICAS
SILICONA
Lminas de silicona Deben utilizarse sobre
piel intacta, al menos durante 12 horas al
da y en periodos de 3 a 6 meses.
Puede aparecer prurito, maceracin e
irritacin, que se controlan aumentando
progresivamente tiempo de aplicacin.
HIPERTRFICAS
SILICONA
Gel de silicona: aplica 2 veces al da,
por la maana y por la noche y al ser gel
transparente Son tiles en cara y manos.
MANEJO QUIRRGICO DE LAS
CICATRICES
Desde dos puntos de vista: funcional y
esttico.
Rpido cierre Qx, evitar tensin excesiva
en bordes y tto complicaciones infecciosas,
previenen formacin antiesttica cicatricial.
Medidas preventivas y teraputicas
adicionales para mejorar cicatriz.
Resolucin funcional (precoz) de una
contractura cicatricial y/o correccin
esttica (tarda) de la cicatriz.
CICATRICES
RESOLUCIN DE UNA CONTRACTURA
CICATRICIAL
Contractura cicatricial es una contraccin no
fisiolgica que se produce en una cicatriz ya
curada, pero todava no madura.
Pacientes quemados, contracturas
representan causa ms frecuente de dficit
funcional, resultando en desfiguracin y
discapacidad.
CICATRICES
CICATRICIAL
Lesin supere profundidad crtica
conduce formacin excesiva y prolongada
de tejido cicatricial por fibroblastos de
capa subcutnea.
Tensin mecnica en la herida influye
presencia de miofibroblastos y disminucin
genes proapoptticos en fibroblastos.
CICATRICES
CICATRICIAL
La liberacin de la tensin de una
contractura producir una herida abierta
para la que ser necesario un recubrimiento
de piel, mediante injertos (IPT) o colgajos
de piel.
Despus del injerto, siempre se recomiendan
una ferulizacin y presin preventivas.
CICATRICES
CICATRICIAL
CICATRICES
CICATRICIAL
CICATRICES
CICATRICIAL
CICATRICES
CICATRICIAL
CICATRICES
CICATRICIAL
COLGAJOS PERFORANTES
CICATRICES
CICATRICIAL
Colgajos fasciocutneos
CICATRICES
CICATRICIAL
Colgajos musculocutneos
CICATRICES
CICATRICIAL
Colgajos libres
CORRECCIN ESTTICA DE
CICATRICES
Es mejor retrasar reconstruccin esttica
hasta maduracin completa de cicatrices
(despus de 1 a 2 aos).
ESCISIN Y CIERRE PRIMARIO
Esencial aplicar tcnica liberadora tensin:
despegar bordes de herida, Z-plastia, V-Y-
plastias. El taping quirrgico y el gel de
silicona reducirn mas la tensin de la
herida.
En queloides, recomienda la escisin
intramarginal para lograr mejores resultados.
CICATRICES
ESCISIN Y CIERRE PRIMARIO
Ciruga queloides slo se debe usar en
combinacin con terapias como esteroides
intralesionales, presoterapia y/o radioterapia.
CICATRICES
DERMOABRASIN
Consiste eliminacin mecnica controlada
de epidermis y dermis de espesor parcial
para suavizar cicatrices.
Paciente experimentar eritema, edema y
formacin costras durante 7 a 10 das.
Fresa de diamante o cepillo de alambre.
Papel de lija estril.
No en zona periorbital , la espalda, la zona
interna de brazos, zona inferior del cuello.
CICATRICES
RESURFACING (CREACIN DE UNA
NUEVA SUPERFICIE) CON INJERTOS
CUTNEOS
Despus periodo de maduracin de 1 a 2
aos cuando a pesar de un tto adecuado
de la cicatriz, persiste todava cicatriz
hipertrfica o queloide.
Tcnica ms sencilla: injertos de piel
total autloga.
CICATRICES
RECONSTRUCCIN CON COLGAJOS O
EXPANSIN TISULAR
Permiten reparacin libre de tensiones y su
tendencia a la contraccin o cicatrizacin
hipertrfica es escasa o nula.
Pueden ser pediculados o libres de acuerdo
a localizacin, tamao y contorno de los
defectos.
Balones de silicona como expansores.
CICATRICES
TRASPLANTE DE CLULAS AUTLOGAS

Cultivos de queratinocitos autlogos se
utilizan nicamente en centros de
quemados altamente especializados y en
pacientes con quemaduras graves.
CICATRICES
TRANSFERENCIA DE GRASA AUTLOGA

Modifica la calidad (espesor, textura) del
tejido cicatricial, con mejora de la
apariencia y consistencia (suavidad) de las
cicatrices hipertrficas.
Este efecto teraputico observado se ha
asociado con el trasplante de las clulas
madre derivadas del tejido adiposo (ADS).
CICATRICES
TRANSFERENCIA DE GRASA AUTLOGA

ADS liberan factores de crecimiento que
estimulan neoangiognesis, mejorando
depsito de matriz celular y sustentando
la regeneracin tisular.

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