CANDIDIASIS RECURRENT

I.M. JUAN CARLOS PAZ

SOLDN BONIFCIO
FEBRERO 2017
DEFINICIN
CANDIDIASIS O CANDIDOSIS
Es una infeccin primaria o secundaria, causada por
levaduras del gnero Cndida, con manifestaciones
clnicas extremadamente variables de evolucin aguda,
subaguda, crnica o episdica, en las cuales el hongo
puede causar lesiones cutneas, mucocutneas,
profundas diseminadas.

- BONIFAZ A. MICOLOGIA MDICA BSICA (2012). MC GRAW HILL ED. 4 ED. MXICO DF.
 CANDIDIASIS
AGENTES ETIOLGICOS
El principal agente es Cndida albicans, pero pueden estar
implicadas otras especies de Cndida, como, Cndida
dubliniensis, Cndida glabrata, Cndida famata, Cndida
krusei; , Cndida parapsilosis, Cndida tropicalis, etc.
Levaduras de otros gneros distintos de Cndida como
Saccharomyces, Pichia, Rhodotorula pueden dar cuadros
clnicos similares a la Candidiasis.

- BONIFAZ A. MICOLOGIA MDICA BSICA (2012). MC GRAW HILL ED. 4 ED. MXICO DF.
 CANDIDIASIS
INTRODUCCIN
De los casos de flujo vaginal, la vaginosis bacteriana (VB) suele representar
el 50% de los casos y la candidiasis vulvovaginal (CVV) el 30 a 35% de los
casos. Se considera, en la mayora de las series revisadas, la segunda causa
mas frecuente del sndrome de flujo vaginal.
Existen ms de 100 especies de cndida que son patognicas para los seres
humanos. La mayora de ellas vive como comensal en el tracto
gastrointestinal, aparato reproductor y/o en la piel, esperando el momento
propicio para que aumente su poblacin y entonces generar molestias. Es
decir, son patgenos oportunistas que se hacen evidentes cuando el
equilibrio se rompe o altera por algn factor.

No debe, por lo tanto, ser considerada como una infeccin de transmisin

sexual

REV PER GINECOL OBSTET.

2007;53:159-166
 CANDIDIASIS
EPIDEMIOLOGIA
No se conoce la real incidencia de la candidiasis vaginal.
Se considera que solo 20% a 30% de
las mujeres que se auto medican por
cndida, en realidad s la tienen

Se estima que ms del 40% de las

AUTOMEDICACIN Y/O EL mujeres normales, que no cursan
SOBREDIAGNSTICO DEL con molestia alguna de enfermedad
PROBLEMA. activa, tienen en sus vaginas al
cndida como comensal.
75% de todas las mujeres, en algn
momento de su vida, va a
desarrollar infeccin vaginal por
hongos y de stas, 40% a 50%
desarrolla recurrencias. Cerca de 5%
de las mujeres experimenta
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infecciones recurrentes, incluso ms
de 4 episodios por ao.
 CANDIDIASIS
Las infecciones por
EPIDEMIOLOGIA hongos pueden
ocurrir la semana
previa a la
menstruacin

Resultando en Debido a las

ardor, fluctuaciones
comezn y de los niveles Las mujeres
malestar. estrognicos sanas
asintomticas
acarrean
levaduras en sus
vaginas como
parte de la flora
normal.
Medio
Puede
ambiente
ocasionar
vaginal, el pH
sobre
o el balance
crecimiento de
hormonal en el
las levaduras
EV PER GINECOL OBSTET. 2007;53:159-166 husped
 CANDIDIASISNO COMPLICADA (80 a 90%) :
La sintomatologa suele ser la tpica,
EPIDEMIOLOGIA Las molestias espordicas o infrecuentes,
la intensidad de leve a moderada y
CLASIFICACIN La etiologa ms probable es el Cndida
albicans
Ocurriendo frecuentemente en mujeres no
inmunocomprometidas.

COMPLICADA(10 a 20%):
Ms de 4 infecciones por levaduras por ao

Los signos y sntomas de CVV suelen ser

severos
Las infecciones suelen ser por especies
no-albicans
REV PER GINECOL OBSTET. 2007;53:159-166
El husped puede ser que est
comprometido inmunolgicamente.
 EPIDEMIOLOGIA
CANDIDIASIS
Factores de riesgo para la candidiasis vulvovaginal

Comprobados Poco Respaldados

Antibiticos de Uso de esponja,

amplio espectro dispositivos
Gestacin intrauterinos,
Anticoncepcionales diafragma, condones
orales con alto Sexo orogenital
contenido de Duchas vaginales
estrgenos Relaciones Sexuales
Diabetes mellitus
VIH REV PER GINECOL OBSTET. 2007;53:159-1
 CANDIDIASIS
SNTOMAS
PRURITO VULVAR

SECRECIN VAGINAL SE PARECE AL REQUESN

SECRECIN: ACUOSA, DENSA, HOMOGENEA

DOLOR VAGINAL, DISPAREUNIA, ARDOR VULVAR,

IRRITACIN

DISURIA EXTERNA

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 CANDIDIASIS
EXAMEN FSICO

ERITEMA, EDEMA DE LOS

LABIOS Y LA PIEL VULVAR

LESIONES PUSTULOSAS
PERIFERICAS DEFINIDAS

VAGINA ERITEMATOSA Y
CON SECRECIN
BLANQUECINA ADHERENTE
PH NORMAL

PRUEBA DE OLOR O DE
WHIFF ES NEGATIVA

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 CANDIDIASIS
ETIOLOGIA
C. Albicans C. Glabrata C. C. Trusei C.
Tropicales Guillermon
d

CVV
RECURRENT
80%-90% EY
RESISTENTE
A DROGAS

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 CANDIDIASIS
PATOGENIA

Cndida albicans, la ms
frecuente causante de la
candidiasis vaginal, es una
levadura oval, produce un
pseudomicelio en los cultivos,
tejidos y exudados, se
reproduce por gemacin.

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 CANDIDIASIS
PATOGENIA La pared celular de C. albicans es esencial para su
patogenicidad desde el momento en que sta, es
requerida para su crecimiento, adems de que le
da rigidez y proteccin a esta especie y es el lugar
de contacto entre la superficie del microorganismo
y el medio ambiente. Diversos ligandos y
receptores de la superficie celular de C. albicans
promueven la colonizacin a los tejidos y a las
clulas hospederas. Una enzima proteoltica, la
Proteinasa Acido-Carboxlica asociada con la
superficie celular y con el medio ambiente
externo, es probablemente la responsable de la
invasin de C. albicans a los tejidos, la cual ocurre
cuando el microorganismo sufre una
transformacin morfolgica de levadura a forma
filamentosa.

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 CANDIDIASIS
PATOGENIA
Mecanismos de defensa del husped
a- No inmunes:
1. La interaccin con otros miembros de la flora microbiana.
2. La integridad funcional del estrato crneo.
3. El proceso de descamacin debido a la proliferacin epidrmica
inducida por la inflamacin.
b- Inmunes:
4. Inmunidad mediada por clulas.
5. Inmunidad humoral.

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 CANDIDIASIS
PATOGENIA La candidiasis vaginal es una infeccin
endgena del tracto genital inferior
femenino pues Cndida pertenece a la
flora (no patgena) vaginal que en
ciertas circunstancias produce
patologa.

Origen exgeno: A pesar de que no se

la considera de transmisin sexual se
encontr 20 % de Candida spp en el
surco balanoprepucial de parejas con
candidiasis vulvovaginal o se puede
considerar exgeno tambin por
probable contagio en piscinas, baos,
etc

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 CANDIDIASIS
PATOGENIA
A.- CONTRIBUCIN DEL MICROORGANISMO:LA FORMACIN DE HIFAS INCREMENTA LA ADHERENCIA E
INVASIN TISULAR CON ELABORACIN DE PROTEASAS (CAPACIDAD DE HIDROLIZAR INMUNOGLOBULINAS).
LA PRODUCCIN DE ESTAS ENZIMAS ES MAYOR EN LAS QUE PADECEN CVV QUE EN LAS PORTADORAS
ASINTOMTICAS.
B.- CONTRIBUCIN DEL HUSPED:OCURRE POR DOS MECANISMOS:
1.- MECANISMO NO INMUNOLGICO: A TRAVS DE LA FLORA VAGINAL QUE LIMITA EL CRECIMIENTO DE LA
CNDIDA POR:
A.-COMPETICIN POR NUTRIENTES.
B.-ADHERENCIA A RECEPTORES.

D.-OTRO MECANISMO ES EL QUE EJERCEN LAS HORMONAS SEXUALES, ESPECIALMENTE ESTRGENOS, QUE
AUMENTARAN LA AFINIDAD DE LA CLULA EPITELIAL POR LA CNDIDA SPP.

; MABERRY M.C.; COX S.M. "INFECCIN DEL TRACTO GENITAL INFERIOR" COPELAND L.J.; JARRELL J.F-; MCGREGOR J.A. GINECOLOGA CAP.26, PG. 496
 CANDIDIASIS
PATOGENIA
2.- MECANISMO INMUNOLGICOLA COLONIZACIN POR CNDIDA SPP SE MANTIENE POR
RESPUESTA DEL HUSPED TIPO TH1, DONDE INTERVIENEN: CITOQUINAS (IL2, IL12), INTERFERN
(IFN-G) LIBERADOS POR LOS LINFOCITOS T CIRCULANTES, MACRFAGOS Y PMN DE LA
MUCOSA VAGINAL.
TAMBIN PARTICIPA LA IgA ANTI-CNDIDA

IMPIDINDOSE SU PASAJE A LA FORMA GERMINATIVA.

AL INCREMENTARSE LA CANTIDAD DE C. ALBICANS POR FACTORES ENDGENOS O EXGENOS

(ANTIMICROBIANOS , HORMONAS), SURGE RESPUESTA INMUNE TIPO TH2, QUE SE CARACTERIZA POR:
LIBERACIN DE CITOQUINAS(IL4, IL5, IL10), JUNTO CON LIBERACIN DE IGE ANTI-CNDIDA QUE SE UNE
A LOS MASTOCITOS DE LA MUCOSA VAGINAL; LIBERACIN DE HISTAMINA Y PGE2.
LA HISTAMINA INDUCE CAMBIOS INFLAMATORIOS EN LA MUCOSA VULVOVAGINAL Y ES
RESPONSABLE, EN GRAN PARTE, DEL CUADRO CLNICO. PGE2, JUNTO A LAS INTERLEUQUINAS,
FACILITA EL PASAJE DE BLASTOSPOROS A LA FORMA GERMINATIVA.

S.M.; MABERRY M.C.; COX S.M. "INFECCIN DEL TRACTO GENITAL INFERIOR" COPELAND L.J.; JARRELL J.F-; MCGREGOR J.A. GINECOLOGA CAP.26, PG
 CANDIDIASIS
PATOGENIA

MIN S.M.; MABERRY M.C.; COX S.M. "INFECCIN DEL TRACTO GENITAL INFERIOR" COPELAND L.J.; JARRELL J.F-; MCGREGOR J.A. GINECOLOGA CAP.26, P
 CANDIDIASIS
PATOGENIA
Otros factores patogenos de Candida albicans

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 CANDIDIASIS
PATOGENIA
Cndida albicans presenta una
serie de factores patgenos
entre ellos cabe mencionar el
dimorfismo o capacidad del
hongo para desarrollar un
crecimiento levaduriforme y
filamentoso, el cual favorece la
evasin de los mecanismos
defensivos del hospedador.

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 CANDIDIASIS
DIAGNSTICO
El flujo vaginal de una real Inspeccin visual
infeccin por hongos puede tener
diferentes apariencias. Puede
estar ausente, o muy discreto, o
muy fluido, blanco, con presencia
de placas en la pared vaginal,
tpicamente como requesn. Se
debe de sospechar de cndida si
la paciente tiene un rash
geogrfico simtrico en la vulva o
en el rea perineal.

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 CANDIDIASIS
DIAGNSTICO
pH vaginal
La determinacin del pH vaginal sin duda
es de utilidad. Un pH normal (<4,5)
esencialmente descarta la posibilidad de
vaginosis y debe de buscarse la presencia
de hongos en la secrecin o considerar
que todo se encuentra dentro de lmites
normales. Un pH mayor a 4,5 sugiere
vaginosis bacteriana, tricomoniasis o
endocervicitis mucopurulenta.

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 CANDIDIASIS
DIAGNSTICO

La microscopa con KOH 10% suele

ser de invalorable ayuda, al
evidenciar la presencia de
pseudohifas o la presencia de la fase
micelial, para el diagnstico mictico.
Si solo la levadura est presente, es
posible que solo se trate de la
presencia del cndida como
comensal.

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 CANDIDIASIS
DIAGNSTICO
Microscopa
El procedimiento correcto debe de ser tomar una
muestra de la secrecin con dos hisopos de
algodn de aproximadamente 8 centmetros de
longitud. Uno de los hisopos se usar para la
determinacin del pH vaginal. El segundo hisopo
ser colocado en un tubo de ensayo conteniendo
0,5 mL de solucin salina. Agitarlo para una
adecuada distribucin y decantar una gota en una
lmina portaobjeto para su visualizacin
microscpica.
Del tubo de ensayo se deber de tomar muestra
para la prueba con KOH. Diferenciarlo de la prueba
de Whiff, que consiste en aadir varias gotas de
KOH a la muestra de secrecin vaginal y si emite
un olor fuerte (pescado) es indicativo de
vaginosis bacteriana.
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 CANDIDIASIS

DIAGNSTICO
Cultivo
Por ltimo, y no por eso menos importante, es el cultivo de la
secrecin vaginal, que necesaria- mente se tiene que hacer en
agar Sabouraud, medio de Nickerson.
El cultivo suele ser especialmente indicado en aquellas pacientes
que han tenido alguna falla teraputica. Las especies diferentes al
C. albicans (C. glabrata, C. tropicalis) suelen ser de ms difcil
resolucin teraputica.
Si la infeccin es mixta (15% de los casos), deber de tratarse a la
pareja sexual.

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 CANDIDIASIS
COMPLICACIONES
Candidiasis vulvovaginal severa

Eritema vulvar, edema, excoriacin y formacin

de fisuras estn usualmente asociadas con
xitos teraputicos bajos al tratamiento tpico
de cursos cortos o a la terapia oral, las que
usualmente se dan en la vulvovaginitis no
complicadas. Se recomienda, en estos casos,
tratamiento tpico por 7 a 14 das de alguna
alternativa azlica y/o fluconazol, 150 mg en
dos dosis secuenciales, segunda dosis
72 horas despus de la primera.
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 CANDIDIASIS
COMPLICACIONES
La vulvovaginitis candidiasica recurrente

La vulvovaginitis candidiasica recurrente

(VVCR) se define como la presencia de 4 o
mas episodios de vulvovaginitis
candidiasica (VVC) en un ao

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

 CANDIDIASIS
La vulvovaginitis candidiasica recurrente
Una deficiencia especfica
Con un pico mximo de frente a la cndida, la
incidencia entre los 20 y 40 llamada tolerancia
aos. Se calcula que a los 25 inmunolgica de la vagina
aos, el 50% de las mujeres frente a la cndida, que le
habr tenido al menos un permitira germinar y
episodio de VVC proliferar de forma
incontrolada
EPIDEMIOLOG
A

Factores de riesgo: diabetes En la mayora de casos de

mal controlada, antibiticos, VVCR la responsable es la
niveles altos de estrgenos, especie Cndida albicans (C.
estrs, esponjas vaginales, albicans)
diafragmas, DIU

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108

 CANDIDIASIS
La vulvovaginitis candidiasica recurrente
Entre el 75-90% de las VVC
son producidas por C.
albicans. El resto de
levaduras son las llamadas
especies no-albicans, entre
las que destaca Cndida
glabrata (anteriormente
Torulopsis glabrata) en el 10-
15% de casos, C. tropicalis
ms frecuente en algunas
zonas clidas, C. krusei,
especie naturalmente
resistente a los antifngicos
azlicos, y con menor
frecuencia, C. kephyr, C.
guillermondii u otras .
PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116 PATOGENIA
 CANDIDIASIS
SNTOMAS
PRURITO VULVAR ES EL SNTOMA MS FRECUENTE Y
APARECE PRCTICAMENTE EN TODOS LOS CASOS (90%)
LEUCORREA NO SIEMPRE ESTA PRESENTE, Y HABITUALMENTE ES POCO
ABUNDANTE (INCLUSO ALGUNAS PACIENTES REFIEREN SENSACIN DE
SEQUEDAD).
OTRAS MOLESTIAS VULVOVAGINALES COMO DOLOR, IRRITACIN, ARDOR
VULVAR, DOLOR Y ESCOZOR AL ORINAR Y DISPAREUNIA SON CASI
CONSTANTES
EL ARDOR VULVAR ES MUY COMN, PARTICULARMENTE DURANTE LA MICCIN
(DISURIA VULVAR).

LA DISPAREUNIA SUPERFICIAL PUEDE SER INTENSA, PARTICULARMENTE EN

NULPARAS, Y PUEDE PROGRESAR A UNA INTOLERANCIA TOTAL DE LA RELACIN
SEXUAL.
ES CARACTERSTICO QUE LOS SNTOMAS SE INTENSIFIQUEN EN LA SEMANA PREVIA AL
INICIO DE LA MENSTRUACIN, Y MEJOREN CON EL INICIO DEL SANGRADO, AS COMO
QUE EMPEOREN INMEDIATAMENTE DESPUS DE LA RELACIN SEXUAL.
OG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116
 CANDIDIASIS
El eritema de la mucosa vaginal y
vulvar, el edema vulvar,
especialmente en labios menores y
SIGNOS cltoris, y el exudado vaginal
abundante de color blanco-
amarillento, espeso, grumoso,
adherente y sin olor caracterstico.

Con frecuencia se observan placas

blancas de aspecto grumoso y
algodonoso recubriendo tanto la
vagina como la vulva. El cuadro de
vulvitis eritematosa puede
extenderse hacia las regiones
perineales e inguinales

Con frecuencia aparecen

excoriaciones (erosiones) y fisuras
(grietas) producidas por el rascado
y pueden aparecer fenmenos de
liquenificacin, especialmente en
labios mayores.

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):1081

 CANDIDIASIS
DIAGNSTICO

ALGORITMO DIAGNSTICO
DE LAS VVCR

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

 CANDIDIASIS
DIAGNSTICO

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

 CANDIDIASIS
TRATAMIENTO

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

 CANDIDIASIS
TRATAMIENTO

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

 CANDIDIASIS
Candidiasis Vulvovaginal Recurrente: Nuevos
protocolos teraputicos
Las opciones teraputicas contemplan tratamiento
de induccin y de mantenimiento, los frmacos
antimicticos ms recomendados son Fluconazol e
itraconazol con diversos protocolos por tiempos
prolongados hasta por 6 meses, los resultados de
cura clnica y micolgica van desde 49.6% hasta
90%. El Fluconazol demostr en los diferentes
protocolos teraputicos ser un antimictico eficaz
para las pacientes con vulvovaginitis mictica
recurrente en numerosos ensayos clnicos, con
buena tolerancia y rango teraputico amplio de
dosis nica.

GO BRISEO HANON. GINECLOGO OBSTETRA, COLPOSCOPISTA. JEFE DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL GENERAL DE ZAPOPAN,MXICO

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE: NUEVOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS

 CANDIDIASIS
Candidiasis Vulvovaginal Recurrente: Nuevos
protocolos teraputicos
Un ensayo con dosis
secuenciales de Fluconazol
El Fluconazol es una 150 mg en el da 0 y da 3
opcin eficaz de incrementaron la frecuencia de
tratamiento para las curacin de 67% a 80%
pacientes con CVVR
confirmando alta En otro ensayo a base de
Fluconazol 150 mg por semana
confiabilidad a largo plazo por 6 meses reportaron un
en numerosos ensayos control de los sntomas en ms
clnicos y buena del 90%.
tolerancia. Otros protocolos de manejo
para CVVR son el que propone
Borisov y colaboradores con
42 pacientes a base de 150
mg semanal de Fluconazol por
6 meses con cura clnica de
81% y micolgica de 86%.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE: NUEVOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS
 CANDIDIASIS

ANTES DEL TRATAMIENTO DESPUS DEL TRATAMIENTO

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE: NUEVOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS

 CANDIDIASIS
Candidiasis Vulvovaginal Recurrente: Nuevos
protocolos teraputicos

Se presentan los protocolos teraputicos con Fluconazol y los resultados obtenidos.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE: NUEVOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS

 CANDIDIASIS
Candidiasis Vulvovaginal Recurrente: Nuevos
protocolos teraputicos
El Fluconazol demostr ser una de las opciones
ms eficaces de tratamiento para las pacientes
con candidiasis Vulvovaginal recurrente con
cualquiera de los protocolos antes descritos,
confirmando alta confiabilidad a largo plazo y
buena tolerancia. En la candidiasis Vulvovaginal
recurrente hay que considerar las siguientes
recomendaciones: Precisar Diagnostico clnico y
laboratorial, descartar enfermedades
concomitantes, indagar factores desencadenantes,
asegurar adherencia al tratamiento, mejorar
hbitos del vestido y elegir terapia antfungosa
ptima.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE: NUEVOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS

 CANDIDIASIS

EMBARAZO
Existen factores hormonales, metablicos y
iatrognicos (antibiticos de amplio espectro,
corticoides) que resultan relevantes en la
etiopatogenia de la VVC/VVCR y, por lo tanto,
DIABETES
determinadas situaciones clnicas en las que es
esperable este tipo de infeccin recurrente. La
cndida necesita carbono para su proliferacin y,
ADOLESCENCIA
por ello, todas las situaciones que favorezcan
modificaciones del pH vaginal normal y la
presencia de Carbono sern factores
MENOPAUSIA
favorecedores de la infeccin .

INMUNOSUPRESIN

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

El nivel estrognicos que da lugar a un aumento de contenido en glucgeno en el medio vaginal,
una mayor adhesividad de las clulas epiteliales vaginales y una potenciacin de la formacin
de micelos por la presencia de receptores especficos para estrgenos en el citosol de las
levaduras. Asimismo, la reduccin de la inmunidad local facilita la colonizacin de la vagina y la
posterior infeccin.

Los potenciales factores etiopatognicos son fundamentalmente el tipo de diabetes, su gravedad

y el grado de control hidrocarbonado. Asimismo, parece que existe una fuerte asociacin entre
colonizacin por Cndida en la mujer diabtica y el uso de antibiticos, infecciones previas por
chlamydia, tipo de diabetes y nivel de hemoglobina glicosilada, siendo ms difusa su asociacin
con el comportamiento sexual.

Durante la pubertad se inicia un incremento de estrgenos circulantes que permite, entre otros,
la maduracin del epitelio vaginal y la aparicin de los lactobacilos de Dderlein (LBD) de la flora
vaginal. La conversin del glucgeno a lactato por estos LBD y la aparicin de H2O2 durante la
exfoliacin de clulas intermedias y superficiales del epitelio hacen que el pH vaginal disminuya
de 6 hasta los 3,5-4. Si ese equilibrio se altera por cualquier motivo, los LBD decrecen, el pH
aumenta y los microorganismos, que habitualmente estn controlados, proliferan.

PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116

 CANDIDIASIS

El bajo nivel estrognicos de las mujeres en la posmenopausia favorece,

en principio, la reduccin de clulas intermedias y superficiales que tienen
mayor adherencia a las cndidas, alejando as la posibilidad de VVC.

Las situaciones de inmunosupresin congnita o adquirida, como la

infeccin por VIH, las enfermedades sistmicas autoinmunes que precisan
de corticoterapia, las dermatosis, etc. facilitan la colonizacin por Cndida
y la posterior vaginitis VVC/VVCR. Sin embargo, en la prctica clnica la
inmunosupresin es una rara causa de VVC/VVCR y su bsqueda solo esta
indicada si hay otros datos que lo sugieran
PROG OBSTET GINECOL. 2013;56(2):108116
 CANDIDIASIS
Prevencin de la vulvovaginitis candidiasica
recurrente

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