Hemorragia Digestiva Alta

Evaluacin Preendoscpica

Dra Karin Barrueto

Dr.Pablo Corts G.
Centro de Endoscopa Digestiva
Departamento de Gastroenterologa
P. Universidad Catlica de Chile
 PROTOCOLO DE EVALUACIN Y MANEJO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Departamento de Gastroenterologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile
 (A) CONFIRMACION DEL SANGRADO

(1) Historia o presencia de

Hematemesis
Melena
Hematoquezia fresca con trnsito acelerado
Descartar origen oral, nasal o va respiratoria

(2) Tacto rectal HDA

(3) Antecedente de HDA previa, UGD, VE

(4) Uso de AINES- AAS- TACO

 Mortalidad Estacionaria

MORTALIDAD

PACIENTES MAS AVANCES EN

COMPLEJOS: TERAPIA:
- > EDAD - SOPORTE UCI
- COMORBILIDAD - TRATAMIENTO
MAS FRECUENTE ENDOSCOPICO
Y SEVERA - TERAPIAS
FARMACOLOGICAS
 (B) ESTRATIFICACION DE RIESGO

MORTALIDAD

Alto Bajo

Resangrado y EDA diferida

Muerte por HDA Alta precoz
 Historia Natural de la HDA

HDA
80% 20%
Detencin
espontnea

NO
? SI
Hospitalizacin UCI?
EDA Urgencia?
 Objetivo Inicial: TRIAGE

IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO

DEFINE CONDUCTA

Reanimacin UPC EDA PRECOZ

 Objetivo Inicial: TRIAGE

SCORE DE ESTRATIFICACION DE
RIESGO

CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPICO

 Factores Predictores: Resangrado
1. Variables Clnicas

Volumen de Sangrado
- Hematemesis
- Hematemesis y hematoquezia
- Compromiso hemodinmico
- Lipotimia

Comorbilidad
- DHC, Paciente hospitalizado
- IRC, ICC

Edad

2.Variables Endoscpicas
 Mortalidad: Factores de Riesgo

Edad avanzada ( > 65)

Resangrado
Shock al ingreso (>10x)
( FC >100;PAS < 100)

MORTALIDAD
Comorbilidad: DHC, IH, IRC, ICC, Ca. Diseminado
MORTALIDAD
Estigmas Endoscpicos de Alto Riesgo:
- Forrest Ia IIb
- Tapn plaquetario Aumenta 10 veces

(Rockall. Gut 1996;38:316)

ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )

FACTOR P OR (IC)

Mayor FC 0,01 1,07 (1,01-1,12)

Resangrado 0,03 8,75 (1,57-48,7)
Score de Rockall

( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

Validacin de Rockall

Utilidad: Score > 6

Predictor riesgo de muerte en pacientes
con HDA mayor por UP

( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

Score de Blatchford
 Por lo tanto
(1) ALTO VOLUMEN DE SANGRADO
Hematemesis reciente
Hematemesis y hematoquezia
Compromiso hemodinmico
(2) EDAD > 60
(3) COMORBILDAD AGUDA/ CRONICA DESCOMPENSADA
(4) ANTECEDENTE O SOSPECHA DE DHC

PRESENCIA DE 1 O MAS:
CONSIDERAR HOSPITALIZACION EN UNIDAD
DE PACIENTE CRITICO
 Riesgo Cardiovascular

PRCT
156 pacientes con HDA
Evaluar elevacin de troponinas I como
marcador de injuria miocardica
19 % pacientes elevaron troponina

Marcador de gravedad/ pacientes de

alto riesgo

No hubo diferencias en mortalidad

 Lo que implica

ALTO
RIESGO

EDA
PRECOZ
UPC
(C) REANIMACION

Proteccin de
Va Area
 Volemizacin
Evaluar magnitud de hemorragia

Committee on Trauma American College of Surgeons.1993 [chapter 3].

 Volemizacin
1.Uso de cristaloides ( cristaloides = coloides)

2. Sobreutilizacin de hemoderivados:
Concepto de buena prctica transfusional
- Sistemas de vigilancia
- UK: disminucin progresiva de uso de GR
- 62 % causa mdica (UK) 16%
- Segunda causa HGI (13%)
- Chile: 51% pctes UC 2001

3. Causas?:
- Prdidas estimadas
- Prdidas previstas
- Condicin basal del paciente
 Terapia Transfusional
Recordar riesgos asociados:
Mortalidad 0,39/100000 U
Morbilidad mayor 1,1/100000 U

Buena prctica transfusional:

Riesgos y costos asociados

Poltica restrictiva (Hb 7 9 g/dL)

- Algunos estudios muestran mejora de outcome mortalidad a 30 das,

incluso en pacientes coronarios estables ( 25 %- Hb 7.5).
(JAMA 2004;292:1555-62)
Poltica habitual (Hb 9-11 g/dL)
 Recomendaciones

PRECOZ SIN HDA MASIVA ( REANIMACION INICIAL)

- La evidencia no ha demostrado que la transfusin precoz tenga

ventajas en outcomes, incluso en pacientes de AR.

- Conducta restrictiva ( Hb < 7 gr/dl ) no sera peligrosa

- Estudio en curso ( www.controlled-trials.com reference NCT00414713) )

- Comparacion restrictivo ( 7-9 ) versus habitual ( 9-11) en pacientes con
HDA

- Mortalidad- tasas de resangrado, complicaciones y requerimientos

transfusionales
 Recomendaciones

HEMORRAGIA MASIVA

PERDIDA DE UNA VOLEMIA COMPLETA EN 24 HRS

O PERDIDA 50 % VOLEMIA < 3 HRS O > 150cc/HORA

SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR CON PERDIDAS 40 % VOLEMIA

MANTENER HB 10 GRAMOS/DL
( EXCEPTO EN HEMORRAGIA VARICEAL)
Laboratorio

GUT 2002
 Optimizar Coagulacin ( no variceal )

INR < 2.0 INR > 2.0

Endoscopia Alta o Baja

PFC 10-20 ml/kg y
y Terapia Endoscpica
sin restriccin, segn reevaluar INR
situacin clnica

Plaquetas > 50000

ASGE Guidelines. Gastrointest Endoscopy 2002; 55:775-779

Terapia Transfusional

(Best Pract. and Res. Clinical Gastr.2008;22:355-71)

Profilaxis ATB ( SIN DHC)

Alto Riesgo:
-Vlvulas Protsicas, incluyendo
biolgicas

-Antecedente de EBSA

-Cardiopata Congnita Ciantica

-Shunts sistmico- pulmonares

quirrgicos
 Recomendaciones ( C )

PACIENTES SIN DHC

PROCEDIENTOS HEMOSTASIA
RIESGO INTERMEDIO
LIGADURA VARICEAL ( < 10%) ( < 10 % )

PROCEDIMIENTOS DE
SE RECOMIENDA
RIESGO INTERMEDIO EN
PROFILAXIS ATB CONDICION DE
( C) ALTO RIESGO
 Profilaxis Recomendada

Estndar:

Ampicilina 2 gramos ev o im previo al procedimiento

Alternativas:

Clindamicina 600 mg ev, Cefazolina 1 gramo ev,

Vancomicina 1 gr ev 30 minutos previo
 Dao Heptico Crnico

HDA

Alto riesgo se infecciones ( PBE) en pacientes con DHC

Mltiples estudios demuestran que los ATB reducen

significativamente este riesgo y mortalidad asociada

Cefalosporinas tercera generacin seran superiores a quinolonas

en prevencion de IB
( Gastroenterology 2006;131:1049-56 )
 Profilaxis ATB en DHC

DHC CON HDA PROFILAXIS ATB CON

( CON O SIN EDA CEFALOSPORINAS DE
TERAPEUTICA ) TERCERA ( A)
 Proteccin de Va Area
Cundo intubar?

Shock refractario

Hemorragia masiva

Compromiso de conciencia

Insuficiencia respiratoria

Alta sospecha hemorragia variceal

Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):58-61
Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2225-8.
 Protocolo HDA UC

Premedicacin (EDA)

Anestesia tpica farngea

Sedacin mnima en paciente orientado

Sedacin profunda en paciente intubado

TODO o NADA