Laporan Pagi

Disusun : Lynda Ayu P

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 IDENTITAS

Nama Pasien : An.T

Jenis kelamin : perempuan
Umur : 4 tahun 4 bulan
Tanggal lahir : 27-11-2012
Alamat : solo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 07-04-2017
pukul 10.00

Tanggal pemeriksaan :07-04-2017

pukul 13.00

2
 ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien dan perawat)

Keluhan Utama

Kejang dengan
demam
3
 1 HSMRS 1 HSMRS

Pasien demam suhu 38C pukul

09.00 WIB
Berak dan kencing normal.
Nafsu makan berkurang minum
normal
 HMRS

Pasien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah

Surakarta oleh orang tua pasien.
kejang (1x, 2-3 menit, gerag-gerak)
demam T=39.6 derajat celcius,batuk, pilek
Pasien masuk IGD, dilakukan pemasangan
infus RL 12 tpm mikro
 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kejang demam : diakui

Riwayat demam tanpa kejang: disangkal
Riwayat demam tifoid : disangkal
Riwayat mondok di RS (kejang demam) : diakui
Riwayat demam dengue : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat: disangkal

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan

dengan penyakit sekarang
6
Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat kejang demam : diakui

Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan

7
Pohon Keluarga

25 tahun
25 tahun

OS. 4th 4bln

Kesan : Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

8
keterangan :

memiliki riwayat kejang demam

Riwayat kehamilan dan Persalinan :
Riwayat Kehamilan :

Ibu P1A0 mengandung saat usia 21 th. Ibu rutin

memeriksakan dan kontrol kehamilan ke
puskesmas. Selama hamil pernah muntah-muntah
namun tidak sampai menggangu aktivitas sehari-
hari tidak ada riwayat trauma, perdarahan,
tekanan darah tinggi, maupun infeksi selama
hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

10
Riwayat kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara normal. Umur

kehamilan 39 minggu, dengan berat 2700 gram
dengan panjang badan 49 cm. Pada saat bayi lahir
bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat
bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan baik

4/10/17 11
Riwayat pasca lahir
Bayi perempuan langsung menangis,
mendapat ASI pada hari pertama karena ASI
langsung keluar pada hari pertama, warna
kulit kemerahan, tidak kuning dan tidak
kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

4/10/17 12
Riwayat imunisasi
Ibu pasien tidak membawa KMS.
pasien mendapatkan vaksin lengkap
berdasar aturan kemenkes.

Kesan: imunisasi lengkap berdasar kemenkes.

Riwayat pemberian makan

Umur 0 6 bulan : ASI

Umur 6 bulan - 10 bulan : ASI + bubur instan 2x mangkok
Umur 10 bulan 12 bulan : ASI + nasi tim mangkok 2x/hari
Umur 12 bulan 2 tahun : ASI + susu formula +nasi 2-3x
mangkok+ buah + lauk + sayur
Umur 2 tahun 4 tahun : susu formula + nasi 3x piring
+sayur+ lauk +buah

Kesan : kualitas baik dan kuantitas baik

14
Riwayat Perkembangan Motorik Kasar
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Duduk tanpa 6 bulan 6 7,5 bulan
pegangan
Berdiri dengan 8 bulan 7,5 - 9 bulan
Berdiri sendiri
pegangan 13 bulan 11 - 14 bulan
Berjalan dengan baik 15 bulan 11,5 - 15bulan
Berlari 19 bulan 15 - 21 bulan

Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai usia

Riwayat Perkembangan Motorik
Halus
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Memegang icik-icik 3 bulan 2,5 3,5 bulan
Mencoret coret 15 bulan 12 17 bulan
Mencontoh 45 bulan 36 48 blan
lingkaran
Menggambar orang 3 50 bulan 41 52 bulan
bagian

Kesan: perkembangan motorik halus sesuai usia

 Riwayat Perkembangan Bahasa
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Menoleh ke arah 5 bulan 3,5 7 bulan
suara
Papa mama tidak 9 bulan 7 13 bulan
spesifik
Bicara sebagian 30 bulan 17,5 35 bulan
dimengerti
Bicara semua 44 bulan 24 51 bulan
dimengerti

Kesan: perkembangan bahasa sesuai usia

add footer here (go to view menu and
4/10/17 17
choose header)
 Riwayat Perkembangan Sosial
Kemampuan Umur Range normal
pencapaian
Makan sendiri 6bulan 4,5 6,5 bulan
Menyatakan keinginan 13 bulan 7,5- 13 bulan
Daag daag dengan tangan 14 bulan 7 14 bulan
Membantu dirumah 15 bulan 12,5 17,5 bulan
Membuka pakaian 16 bulan 13,5 23,5bulan
Menyuapi boneka 24 bulan 15 24 bulan
Berpakaian tanpa bantuan 3 tahun 3 4,5 tahun

Kesan: perkembangan sosial sesuai usia

add footer here (go to view menu and
4/10/17 18
choose header)
 Perkembangan dan Kepandaian

Anak aktif bermain bersama teman-

teman seusianya dan dapat
mengikuti kegiata di taman kanak -
kanak

Kesan: perkembangan dan kepandaian baik

add footer here (go to view menu and
4/10/17 19
choose header)
Riwayat lingkungan

Anak tinggal di rumah bersama bapak, ibu.

Lantai keramik, dinding tembok, atap
genteng, jendela ada, ventilasi cukup,
kamar mandi didalam rumah, sumber air
dan sumber air minum dari PDAM
Dikeluarga maupun tetangga tidak ada
yang demam.

Kesan : Lingkungan rumah baik, tidak

terdapat faktor resiko yang ditularkan.

20
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kedaan Umum : Pasien tampak gelisah (rewel)
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 90/60mmHg
Nadi : 96x/ menit
Respiratory Rate : 24 x/ menit
Suhu : 37,7 C
nyeri : 0

21
 Pemeriksaan fisik

- BB : 19,0 kg
- PB : 105,0 cm
- BB // U : berada dibawah +2SD (sesuai)
- PB// U : berada diatas -2 SD (sesuai)
- BB//PB : berada di +1SD (sesuai)

Kesan : status gizi baik

22
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan : lembab
Edema (-)

Kesan : Pemeriksaan kulit normal

26
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher Thorak
Bentuk dada Normal
Tidak ada perbesaran Retrakasi dada (-)
Kelenjar Getah bening Simetris
Tidak ada pembesaran Tidak ada ketertinggalan
kel.Tiroid gerak

Kesan : Thorak dalam batas

normal
Kesan : Pemeriksaan Leher
dalam batas normal

27
 Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (-).

Kesan : Pulmo dalam Batas Normal

28
 Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal

29
ABDOMEN
Inspeksi Sikatrik (-)
benjolan (-)
Distensi (-)

Auskulta Bising usus / peristaltik (+) normal

si
Palpasi Dinding Abdomen Supel,
perut turgor normal

Perkusi
timpani

Perkusi timpani
Kesan : Pemeriksaan abdomen normal.
30
 Ekstermitas

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : Pemeriksaan Ekstremitas normal.

31
 Status Neurologis

Kekuatan Tonus
5 5 5 5
5 5 5 5

Reflek fisiologisReflek patologis

+ + - -
+ + - -

Kesan : normal
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala : normochepal, rambut hitam tidak mudah

rontok
Mata : tampak cekung conjungtiva anemis(-/-)
sclera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-),deviasi septum (-/-), Cuping
hidung (-)

Telinga : deformitas (-), hiperemis (-)

Mulut : pharing hiperemis (+),tonsil T1-T1

hiperemis, lidah kotor (-), sianosis (-)

Kesan : pharing hiperemis, Tonsil T1-T1 hiperemis

33
 ISAAC SCORE

Kriteria Point
Temperature > 38 derajat celcius 1
Tidak ada batuk 1
Pembesaran kelenjar leher 1
anterior
Pembengkakan eksudat tonsil 1
Usia :
3-14 tahun 1
15-44 tahun 1
45 tahun -1

Total ISAAC score pada pasien =2

Pemeriksaan Darah Rutin
PEMERIKSAANHASIL SATUAN NORMAL
Leukosit 9.10 103/ul 4.5 12.50
Eritrosit 5.30 jt/ul 3.8 5.20
Hemoglobin 12.7 g/dl 10.8 15.5
Hematokrit 37.0 % 35.0 47.0
Trombosit 220 103/ul 217 - 497
Netrofil 78.1 % 50 - 70
Limfosit 17.6 % 25 - 40
Monosit 4.3 % 28
MCV 69.9 fl 74.0 102.0
MCH 23.9 pg 22.0 34.0
MCHC 34.3 g/dl 28.0 32.0
MPV 8.9 fl 9.0 13.0

35
 RINGKASAN DATA DASAR
Anamnesis :
Kejang (gerak gerak 1x, selama 2-3menit)
Demam T =39.6 derajat celcius
Nafsu makan menurun
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : baik ,composmentis

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 96x/ menit
Respiratory Rate : 24 x/ menit
Suhu : 37,7 C
nyeri :0
 RINGKASAN DATA DASAR
Pemeriksaan penunjang :
Darah
Neutrofil naik
Limfosit turun
 Assesment
1. Kejang demam sederhana

2. Tonsilorinopharingitis
dd :
Infeksi Saluran Kemih
Dengue fever
Dengue haemoragic fever

38
Planning diagnose
pemeriksaan kultur tenggorok
Pemeriksaan urin

add footer here (go to view menu and

4/10/17 39
choose header)
 Terapi

Kalori : 19 x 90 =
1700 kkal kebutuhan energi : Susu formula 3
Protein : 19 x 1.2 = kali/hari + nasi porsi makan besar3
23g kali/hari + sayur + buah rute oral
Cairan : 19x 90 =
1700ml
TERAPI
Infus RL ,
Paracetamol 10-15mg /kgBB/kali pemberian
90mg (sediaan tablet 500mg, 5ml=120mg) = 4ml/6 jam
Diazepam 0,3mg/KgBB/kali pemberian
2,7 mg / 8 jam apabila suhu > 38,5 derajat celciusidrasi
7mg/kgBB/jam pada anak dengan berat < 15kg
7x9 = 63 ml /jam

41
Rencana pengelolaan
Monitor ku dan tanda vital.
monitor gejala klinis dan lab.
Monitor efek samping pengobatan.

42
 Follow up
29/3/2017
S : demam turun.
berak normal.
nafsu makna dan minum masih baik.
O : td = -mmHg
suhu = 36,7 derajat celcius.
RR = 36x/ menit
nadi = 120 x/ menit
nyeri = 5
A : pharingitis
Dd: ISK, DF,DHF
P: Paracetamol 10-15mg /kgBB/kali pemberian
90mg (sediaan tablet 500mg, 5ml=120mg) = 4ml/6 jam prn
TERIMAKASIH