CASO CLINICO

FINAL
INTEGRANTES:
Viviana Nuez
Gustavo Posada
Monica Vaquen
Norida Bello
Edwin Espinosa
Johana Rodriguez
Docente: Gloria Chaparro
Enfermera III Semestre
 Facultad de Enfermeria III Semestre.
Estudio Caso Clinico
Datos de Identificacion.
Nombre: Maria Elvira Varela Restrepo Seguridad Social: Famisanar
Edad: 68 aos ocupacion: No labora
Procedencia: Bogot Fecha de ingreso: 10/12/2013
sexo: Femenino Responsable: Adriana Torres (Hija)
Servicio: Hospitalizacion Hospital: Clinica Sep
HC: 41438686 Habitacion: 101
Estado Civil: Viuda Direccion:
Estrato: 3 Fecha de entrevista: 29/11/2016

 Datos Generales

Motivo de Consulta:

EnfermedadGeneral:
Antecedentes.
familiares:
Personales:
 VALORACION DE ENFERMERIA
Signos Vitales
A la valoracin fsica de Enfermeria se encuentra: paciente femenina ubicada T/A 130/80
en el servicio de Hospitalizacion habitacin 101, en posicin decbito dorsal, FC: 86
con DX de Vaso espasmos de arterias cerebrales anteriores, infarto cerebrales FR: 21
bifrontoparentales, trastorno Psictico, Hta. T 36.3
SpO2: 92%
Se observa paciente alerta, consiente, orientada en persona mas no en PESO: 58 kg
tiempo y espacio, con reflejos oculares activos, pupilas isocoricas, normo TALLA: 1.69
reactivas a la luz, 3mm, movilizacin ocular hacia arriba y hacia abajo sin IMC:
alteraciones, odo externo sin alteraciones paciente quien percibe sonidos de Piel: Integra, hidratada, hmeda
diferentes partes de la habitacin y del exterior, al mormullo o cuchicheo Cabeza: Normocefalica
igual, con adecuado patrn respiratorio sin signos de dificultad respiratorio, Cara: simtrica
mucosas hmedas e hidratada, con dentadura completa buena higiene en Parpados: Lneas de maquillaje permanente
cavidad bucal, encas rosceas, ruidos cardiacos positivos rtmicos ,brazos con Ojos: Simtricos, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz
buena tonicidad y fuerza opuesta a la gravedad, abdomen depresible a la Nariz: tabique nasal integro sin signos de lesiones.
palpacin y sonidos positivos a la auscultacin, diuresis positiva en paal, Boca: labios ntegros hmedos, dentadura completa, encas rosceas.
deposicin negativa, miembros inferiores sin edemas ni equimosis marcados, Lengua: integra, hmedas e hidratada, rosada sin signos de laceraciones
pie cado, utilizacin de frulas. Odos: pabelln auricular completos, sin dificulta auditiva.
Cuello: simtrico, con adecuada elasticidad a los movimientos, sin signos de
adenopatas ni ingurgitaciones.
MMSS: sin edemas ni equimosis tonicidad y fuerza muscular adecuada
Cardiovasculares: ruidos cardiacos positivos sin alteraciones
Trax Posterior: sin signos de crepesitados.
Abdomen: blando depresible a la palpacin con ruidos intestinales positivos a
la auscultacin.
Genital: Normal, uso de paal.
MMII: sin edema, ni equimosis perdida de la movilidad, pie cado.
FAMILIOGRAMA
 ANLISIS DEL FAMILIOGRAMA:
ECOMAPA
ANLISIS

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PROCESO DE ENFERMERIA

PATRN ALTERADO
COGNITIVO - PERCEPTUAL
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
DX medico Vaso paciente refiere No
espasmos de arterias poder movilizarse por
cerebrales anteriores sus propios medios
Trastorno psictico orgnico ya que requiere que
Edad: 68 aos le hagan todas las
Disminucin de la actividades.
movilidad de miembros
inferiores
Escala Dowton
Hipertensin arterial.
INFERENCIA:
DIAGNOSTICO:

Nanda: Confusin Crnica (00129) pgina. 265

DEFINICIN: Deterioro irreversible, de larga duracin y/o

progresivo del intelecto y de la personalidad,
caracterizado por la disminucin de la capacidad para
interpretar los estmulos ambintales; reduccin de la
capacidad para los procesos de pensamiento
intelectuales, manifestado por trastornos de la memoria,
de la orientacin y de la conducta.
M/P: R/C:

Alteracin de la Demencia multiinfarto

interpretacin. Estado de Deliruim
Alteracin de la Psicosis
personalidad. Enfermedad de Alzheimer.
Alteracin de la respuesta
a los estmulos.
Deterioro de la memoria a
largo plazo.
Deterioro de la memoria a
corto plazo.
Deterioro cognitivo de
larga duracin.
METAS:

Durante el turno de la tarde la paciente controlara su

estado de agitacin sicomotora por medio de los cuidados
de enfermera y administracin de medicamentos para .
INTERVENCIONES:
Administracin de ansiolticos para disminuir la agitacin
psicomotora de la paciente
Se realizaran ejercicios de memoria para estimular la
capacidad de memoria a corto y largo plazo en la paciente.
Enseanza al paciente sobre el medicamento que se le
administra, como es su accin y reacciones que tendr frente
al medicamento.
Mejorar la calidad del sueo por medio actividades de
relajacin para disminuir el estrs y ayudar a mejor el
descanso de la paciente.
Realizar la Escala de Dowton, para tener implementar los
cuidados de enfermera necesarios para brindar seguridad a
EVALUACION:
Durante el turno de la tarde la paciente manifest poder
recordar a personas que intervinieron durante su actividades
en ese da, tambin record sucesos ocurridos en su vida hace
aos.
 EJECUCIN EVALUACION
.
BIBLIOGRAFA