MALNUTRIIA

CONF. DR. CRDEI EUGEN

CLINICA III PEDIATRIE
UMF IAI

1
 Malnutriia

Tulburare cronic a strii de nutriie

datorat insuficienei aportului nutritiv
(caloric i/sau proteic) specific perioadei
de sugar i copilului mic.
Se caracterizeaz printr-o greutate mic
n raport cu vrsta, iar n formele cronice
printr-o greutate mic n raport cu talia
(abatere mai mare de 2 DS fa de
normal).
Alturi de deficitele majore n nutrimente
apar i carene n vitamine i sruri
minerale explic anemia carenial,
rahitismul, avitaminozele. 2
 Importana subiectului
Principala cauz de morbiditate
i mortalitate n rile n curs de
dezvoltare.

O.M.S. estimeaz c 14 milioane

de copii precolari mor anual pe
glob de malnutriie, cu o medie
zilnic de peste 40.000 (mai mult
de jumtate fiind sugari).

3
 Deprimarea imunitii celulare produs
de malnutriie favorizeaz
sensibilitatea crescut la infecii care
agraveaz deficitul iniial, infecia fiind
adesea cea care produce decesul.
Jumtate din strile de malnutriie se
instaleaz n primele 6 luni de via,
suprapunndu-se perioadei maxime de
dezvoltare a SNC (multiplicarea
neuronal - pn la maxim 18 luni).
Malnutriia produce handicapuri psihice

permanente, adesea ireversibile.

4
 Terminologie
Nutriionitii includ n termenul de
malnutriie i strile de obezitate nu
numai subnutriia.
Pediatrii prin termenul de malnutriie
(anglo-saxon) sau distrofie (francez)
definesc strile de subnutriie prin aport
deficitar alimentar calitativ i/sau
cantitativ.
Acest fapt face necesar specificarea i
departajarea urmtoare:
Malnutriie protein caloric (MPC);
Malnutriie proteic (MP);
5
 OMS - 2 termeni (se refer la strile
severe de malnutriie):

- marasm - MPC sever;

- Kwashiorkor - MP sever.

Aceti termeni sunt nesatisfctori

pentru practic - nu includ strile
uoare i intermediare de malnutriie,
necesitnd adoptarea unor noi
terminologii (vezi clasificarea OMS).
6
 Clasificarea malnutriiei

Malnutriia primar

Malnutriia secundar

7
 Malnutriia primar
Sinonime
- Hipotrofie staturo-ponderal
(coala francez)
- Falimentul creterii (failure to thrive)
(coala anglo-saxon)
Caracteristici
- se produce sub un aport alimentar corect;
- prognostic sever datorit ritmului de
cretere perturbat care nu poate fi influenat
terapeutic i/sau asocierii frecvente cu
deficitul mental;
- se asociaz frecvent cu malnutriie fetal
greutate mic la natere asociat uneori i cu
talie mic.

8
 Malnutriia primar

Cauze

- organice (malformaii grave

renale, digestive, cardiace);

- boli condiionate genetic

(cromozomiale, metabolice )
- infecii fetale (toxoplasmoz,
lues)
9
Malnutriia secundar
(exogen)

Cauza

- deficitul de aport alimentar

calitativ sau cantitativ prognostic
n general bun prin corectarea
cauzei i aportului alimentar nu
exist, de regul, deficite mentale

10
 Clasificarea malnutriiei
(secundare)
Clasificare folosit de coala anglo-
saxon i preluat de OMS incluznd i
clasificarea Gomez (1956):

I. Malnutriia moderat
A. uoar (distrofia grad I, hipotrofia
copil slab)
B. medie (distrofia grad II)
II. Malnutriia sever (distrofia grad III)
- malnutriie proteincaloric (MPC)
sever (marasm, atrepsie)
- malnutriie proteic (MP) sever
1 forma acut (kwashiorkor)
2 forma cronic (kwashiorkor marasmic) 11
 Etiologia malnutriiei exogene
(secundare)
2. Calitativ

carene de glucide (distrofia laptelui de

vac prin zaharare necorespunztoare);
carena de proteine (distrofia
edematoas prin exces de finoase sau
folosirea de proteine din vegetale cu
valoare biologic sczut)
caren de lipide (folosirea pe perioade
lungi a produselor semiecremate,
regimuri fr lipide);
duc la dezechilibrarea raiei prin scderea
aportului caloric.
12
 Etiologia malnutriiei exogene (secundare)

Infecii repetate sau trenante (ex infectione)

infecii enterale/parenterale (bronhopneumonii,
otomastoidite, infecii urinare cronice, diarei
bacteriene sau parazitare, lues, TBC)
acestea acionez sinergic cu deficitul alimentar
(inapeten, pierderi digestive, catabolism
crescut)
Carene psihosociale (ex curatione)
- deprivare matern;
- neglijarea ritmului fiziologic de alimentare;
- lipsa de igien;
- poluare, frig;
- hospitalism; 13
Etiologia malnutriiei exogene
(secundare)
Afeciuni psihosomatice
(ex constitutione)
Diateze constituionale exudativ,
nevropat anorexia nervoas
Boli organice stenoza hipertrofic de

pilor, malformaii congenitale ce

determin vrsturi repetate,
mucoviscidoza, celiachia, intolerana
congenital la dizaharide, despicturi
labio-maxilo-palatine
Paralizii cerebrale infantile cu tulburri

de deglutiie, incoordonare faringian.

14
 Factori favorizani
Greutate mic la natere
(prematuritate, dismaturitate);

Vrst mic de debut (sub 4 luni);

Condiii nefavorabile de mediu

social (venit sczut, familii
dezorganizate, asisten medico-
sanitar nesatisfctoare)
15
 Patogenie

MPC privarea de aport nutriional este

bine suportat de organism un oarecare
timp n formele uoare i medii duc la
apariia unor fenomene reversibile de
slbire.

n formele severe n care deficitul

nutriional depete o anumit limit
consecine severe:
16
 Patogenie
Regresarea tuturor activitilor metabolice (scderea
metabolismului bazal, scderea rezervelor intracelulare de
ap, scderea posibilitilor de a reine apa i sarea)
Scderea toleranei digestive (scderea activitii
dizaharidice, a secreiei pancreatice, a acizilor biliari)
Pierderea capacitii de aprare la infecii

Toleran digestiv Aportul exogen nu poate

foarte sczut acoperi nevoile
energetice de ntreinere

Procese de autofagie
(metabolism de inaniie) 17
 Fiziopatologie
Lipsa de aport caloric i proteic sever

Hipoglicemie, scderea AA n ser

Reacie pancreatic

Hipoinsulinism (principala modificare

endocrin n inaniie)

Scderea insulinei periferice

Reacii adaptative: 18
 Mobilizarea Ac. grai din esutul
adipos (lipoliz) spre ficat pentru
surs energetic

Scderea utilizrii glucozei n muchi

i a incorporrii AA care sunt dirijai
spre ficat unde sunt folosii pentru
sinteza de proteine i neoglucogenez
(cnd se epuizeaz esutul gras);

Sinteza de proteine la nivel hepatic

este asigurat prin sacrificarea
proteinelor din muchi
19
 Stresul carenial
Stimuleaz suprarenala

Crete secreia de adrenalin

Stimularea axului
Hipotalamo - hipofizar

Creterea cortizolului

Acioneaz sinergic cu hipoinsulinismul

20
 Mresc

Autofagia Gliconeogeneza Scdere marcat

muscular: AA din AA (surs a glucozei la nivel
disponibili pentru energetic) celular
sinteza proteic (disponibil doar
n ficat pentru SNC
(creierul
organ nobil)

21
 Consecine clinice
Diminuarea proceselor de cretere i
dezvoltare pn la oprirea multiplicrilor
celulare cu topirea esutului adipos i a
maselor musculare i apoi a creterii
scheletice
Topirea timusului, a foliculilor limfatici
(din ganglioni) diminuarea corpilor
Malpighi din splin afectare grav a
imunitii mediate celular
ncetinirea circulaiei
Apariia bradicardiei
Tendin de colaps
Prbuirea toleranei digestive

22
 PRBUIREA TOLERANEI CATASTROFAL
DIGESTIVE (nu mai este asigurat raia de ntreinere
-Atrofia mucoasei gastrice pentru asigurarea metabolismului bazal)
- grade de AV cu scurtarea gl intestinale,
diminuarea marginii n perie
- transformare fibroas interstiial i
vacuolizare cu lipide n celulele glandulare DIAREEA (mreste pierderile)
CONSECINE FUNCIONALE
-Hipoclorhidrie gastric
- scaderea activ dizaharidazice (lactaza, AFECTAREA TOLERANEI LA
zaharaza) GLUCOZ
-Scaderea secreiei pancreatice
- scderea secreiei de ac biliari
(r. paradoxal, hiperglicemie
rapid postpandrial)

INTERVINE INFECIA
(perturbarea imunitii celulare)

AGRAVEAZ INANIIA RISC DE EXITUS

(privarea de proteine) (gravitate i/sau ageni oportuniti)
23
 PATOGENIA MP
FORMA ACUT (KWASHIORKOR TIPIC)
Apare dup 6-8 luni
Diversificare cu aport caloric normal dar lipsit de
proteine
Depozitele de esut adipos sunt neconsumate i
statura normal

Pierderea sever a proteinelor labile hepatice, musculare,

pancreatice, a serumalbuminelor
Deficit de proteine i K intracelular
(cu prezervarea mitozelor)
Infiltraie gras hepatic dac intervine infecia reducere
marcat a albuminei (sintez hepatic deficitar)

Retenie hidrosalin
(scderea presiunii coloid osmotice capilare)

EDEME 24
 FORMA CRONIC caren de aport proteic
selectiv

Aportul caloric suficient

Secreie normal de insulin

Favorizeaz lipogeneza (Ac grai nu devin

disponibili pentru oxidare n locul AA esutul
gras este pstrat)
Reduce AA plasmatici prin 3 mecanisme:

Reduce eliberarea AA din muchi

Stimuleaz trecerea AA din ser n muchi

Favorizeaz ncorporarea AA n muchi

25
 n esen scad:
Serumalbuminele edeme
Apoproteinele (cruul lipoproteinelor)

Depozitare grsimi n ficat (infiltraie gras)

Rezultate clinice edeme, hepatomegalie

(steatoz hepatic), modificri fanere i
tegumente (zone de hipo sau hiperpigmentare,
fisuri), diaree (atrofie vilozitar), predispoziii
la infecii (imunitate umoral i celular)

26
 INFECIA al II-lea cerc vicios in malnutriia
sever, agravnd inaniia i reprezentnd
principala cauz de deces, prin:
Inapeten
Pierderi digestive (diaree)
Catabolism crescut (boli febrile)
Tulburri ale metabolismului intermediar prin
reducerea eficienei utilizrii metabolice a
principiilor nutritive
Pierderi urinare crescute de azot, K, Mg, Zn, P,
vitamina A,C,B2.
!! Chiar i n infeciile uoare (copil sntos)
aceasta duce la o cretere a mobilizrii AA din
muchii periferici spre gliconeogenez hepatic cu
dezaminare i excreia azotului sub form de uree.
n lipsa aportului exogen de compensare
(proteinele absolut necesare dup 48-72 ore),
apare sdr kwashiorkor-like.
27
 Adevratul impact metabolic al infeciei este:
stimuleaz
INFECIA MACROFAGUL

Producie de TNF i IL1

Stimuleaz producia hepatic de r. de faz ac.

Haptoglobina
PCR, Alfa 1 antitripsina
Sechestrarea i/sau Alfa 2 macroglobulina
sustragerea Fe, Zn, Cu Complement i fraciile sale

Scderea sintezelor de proteine viscerale

Cilor metabolice normale Agraveaz i/sau produce

hipoproteinemie
CERC VICIOS GRAV CARE NTREINE INANIIA
28
 BILANUL NUTRIIONAL I
APRECIEREA MALNUTRIIEI
CRITERII ANTROPOMETRICE
Metoda percentilelor (valori normale 10-90)
Metoda derivaiilor standard (valori normale +/- 2 DS)
Indicele ponderal (IP)
IP = Greutatea real a copilului/greutatea ideal (G unui
copil de aceeai vrst situat pe percentila 50 a curbei de
cretere)

Dup valorile IP exist trei grade de MPC (Gomez)

Gradul I IP = 0,89-0,76
Gradul II IP = 0,75-0,60
Gradul III IP = 0,60

IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriie

n MP - 2 grade:
Grad I IP = 0,8-0,6 kwashiorkor
Grad II 29
IP = 0,6 kwashiorkor marasmic
 Indicele nutriional IN indice de slbire
IN = Greutatea real / Greutatea
corespunztoare taliei
Dup acest indicator 3 grade de malnutriie
Grad I IN = 0,89 0,81
Grad II IN = 0,80 0,71
Grad III IN = 0,70
PC evideniaz fidel creterea n primii 2 ani

Perimetrul bra mediu (msoar la distana

dintre acromion i olecran)
Patologic sub 13 cm valabil la copilul
peste 2 ani.
30
 CRITERII CLINICE
CRITERII Mpc GR.I MPC GR.II MPC GR.III
IP-IN deficit IP 0,90-0,76 IP 0,75-0,76 IP sub 0,6
ponderal IN0,90 0,81 IN 0,80 0,71 IN sub 0,7
Def ponderal Deficit ponderal Def. ponderal
sub 25% 25-40% peste 40%
Talia Normal Normal Sczut

Curba Staionar Descendent n Descendent

ponderal trepte continuu
esut adipos Diminuat Aproape disprut Abs. trunchi,
abdomen, torace i membre, fa
torace abdomen, redus (facies btrn)
membre
Pliu cutanat Sub 1,5 0,5 cm Sub 0,5 cm
abdominal
Tegumente Normal Palide Tulburri trofice
pilele zbrcit,
colorate cenuie, fese cu
aspect de pung
tabagic, eritem
fesier, escare
31
Aspect Sugar slab Foarte slab Fa triunghiular,
san nazogenian
adnc, brbia
ascuit, buze
subiri, frunte
ncreit, privire
vioaie, abdomen
destins de volum,
uneori edeme
Activitate Normal Hipotonie muscular Apatic, hiporeactiv
motorie i Voiciune parial
neuropsihic pstrat

Tolerana Normal/uor Sczut, apetit sczut Compromis, apare

digestiv sczut, apetit diareea de foame
normal sau infecioas

Rezistena la Uor sczut Sczut Prbuit

infecii
Activiti Consum de O2 Metabolism nfometare Homeostazie total
metabolice N sau uor (scade consum O2, perturbat
crescut scade metab bazal, Hipotermie,
hipotermie, IC) Bradicardie, colaps

Reversibilitate Reversibil Reversibil Greu reversibil

Prognostic Bun Favorabil Rezervat 32

 CRITERII FUNCIONALE
APRECIEREA TOLERANEI DIGESTIVE
Reacia paradoxal la foame (scdere ponderal
disproporionat)
R. paradoxal alimentar (scdere ponderal la
creterea raiei alimentare, uneori diaree)
Sensibilitatea la post stri de hipoglicemie prin
spaierea meselor n special nocturn apnee,
moarte subit
REACTIVITATEA IMUNOLOGIC
Receptivitate crescut
Reactivitate prbuit (infecii grave fr febr,
leucocitoz, uneori cu germeni oportuniti)
DEZVOLTARE NEUROPSIHIC
Reflexele arhaice
Tonus muscular
Postura
Mobilitatea
Dezvoltarea limbazului
Afectivitate 33
 CRITERII BIOCHIMICE
Investigaii pt diagnosticarea infeciilor
hemograma, s. urin, urocultur, coprocultur,
hemocultura, ex coproparazitologic, Rg
pulmonar, ex ORL, reactani de faz acut
Electrolii Na, K, Astrup, RA
Evaluarea capitalului proteic P serice, creatinina
urinar, raport AA neeseniali/AA eseniali prin
cromatografie, enzime plasmatice unele sczute
secundar deficitului proteic, altele crescute
datorit leziunilor tisulare transaminaze,
hidrolaze
Constante homeostatice glicemie, lipide,
colesterol
Oligoelemente i vitamine Fe, Zn, Cu, P, K, Ca

34
 CRITERII BIOCHIMICE
Status imunologic
Imunitatea celular Limfocite sub
1500/mmc, scderea limfocitelor T, a
interferonului, lipsa de rspuns la IDR
tuberculin
Imunitatea umoral IgA sczute (IgA
secretorii), IgM crescute, IgG sczute

Scderea complementului, C3

Intolerane secundare dizaharide,

IPLV, gluten biopsia intestinal
35
 TRATAMENT
PREVENIREA MALNUTRIIEI

ALIMENTAIA NATURAL primele 4-6

luni
ALIMENTAIA ARTIFICIAL tipul de
lapte, diluia, zahararea, mbogirea cu
mucilagiu de orez
Respectarea calendarului imunizrilor,
tratarea corect a infeciilor
Asanarea condiiilor necorespunztoare
de mediu i sociale

36
 MALNUTRITUL ARE VRSTA GREUTII !!

Raia corect alimentar: Proteine 8-10%, Lipide 54-50%,

Glucide 50-60%.

1 g lipide 9 kcal
1 g proteine 4,1 kcal
1 g glucide 4,1 kcal

Proteinele substane plastice (necesar proteine sub 1 an

1,5 g/kg/zi, iar peste 1 an 1 g/kg/zi)
Pentru metabolizare complet 1 g proteine necesit
35-40 kcal
Aport de proteine peste 5 g/kg/zi foarte periculos
hiperamoniemie, nivel crescut al ureei sanguine
(Ex proteine 17% din raie, lichide 150 ml/kg/zi
uree 90 mg%)
Creterea aportului de K la 4-5 mEq/l

37
 Formula ideal de recuperare a MPCgrd II
avansat i III (Suskie)
Cal 175 kcal/kg/zi

Proteine 4g/kg/zi

Glucide 9,59 g/kg/zi

Lipide 18,3 g/kg/zi

Cercetarea i tratarea infeciei concomitente cu

antibiotice (ideal etiologic) este obligatorie
n malnutriia grav scad IgG administrarea de
gamaglobulin iv
n formele de malnutriie proteic (proteinemie
i albuminemie sczut) se administreaz
albumin uman iv (1 g/kg/zi)
Nevoile energetice bazale 70 kcal/kg/zi
38
 FORMELE UOARE DE MPC
Se trateaz la domiciliu prin corectarea dietei
(raie alimentar corespunztoare vrstei-
creterea raiei proteice cu 0,5-1g/kg/zi, deci
suplimentarea cu 20-30 kcal/kg/zi)

Recuperare rapid n 1-2 sptmni.

39
 FORMELE SEVERE DE MPC
(grad II-III i grad III)
SE TRATEAZ NUMAI N SPITAL

Primele 24 ore reechilibrare hidroelectrolitic

i acidobazic

Urmtoarele 48-72 (uneori mai mult)

alimentaie parenteral total sau parial,
atingndu-se 80-90 kcal/kg/zi.

40
Compoziie Ziua II Ziua III

Ap Sugar 150 ml/kg Sugar 130-150 ml/kg

Na 4-6 2-4 mEq/kg

K 1-2 1-2 mEq/kg

Ca 2 2 mEq/kg

Mg 1 1 mEq/kg

Glucoz 10-12 10-15 g/kg

Aminoacizi 1-2 2 g/kg

Lipide 1 2 g/kg

Calorii 45-55 80-90/kg

41
 Cheia succesului recuperrii malnutriiei este raia
proteic de 4-5 g/kg/zi, 180-160 kcal/kg pn la
180-200 kcal/kg/zi.
Creterea proteic se face progresiv cu 1-1,5
g/kg/zi, ajungndu-se n 4-5 zile la aceast raie
(unii autori ncep din start cu 5 g P kg/zi).
Din ziua 3-4 se incepe tatonarea digestiv
meninndu-se administrarea iv de glucide, AA
(Infesol 30 ml/kg) i/sau lipide (Intralipid 20% -
10 ml/kg).
Dieta de tatonare reprezentat de MO 3%,5%, 8%
sau supa de morcovi 300% sau 500%, ndulcire
glucoz 5%, 7%, 10% (chiar 15%)
Proteinele din BV delactozat (pentru siguran
carnea tocat de pui 100 g = 17 g P)
Cantitatea se mparte n 7-8 prnzuri, ncepnd cu
30-50 ml la mas n 2-3 zile, dac tolerana e bun
140-150 kcal/kg
42
 Raia caloric ridicat se menine 1-2
sptmni la 160-180 kcal/kg/zi, pn IP
0,80, apoi aportul se scade la 140-150
kcal/kg/zi, pn la recuperarea definitiv.

Adaosul de lipide (ulei) ncepe dup 7 zile

i normalizarea scaunelor, ncepnd cu 0,5-1
ml/zi, crescnd progresiv la 3-4 ml/zi.

Dup 4-6 sptmni se poate introduce

zahrul.

La 2-3 sptmni se introduc preparate de

lapte delatozat Nan delactozat,
hipoalergic, Neokate sau adaptat.

43
ANTIBIOTICE FOLOSITE N TRATAMENTUL COPIILOR CU MPC
INDICAII ANTIBIOTIC DOZA
(ML/KG/ZI)
PNEUMONIE AMPICILIN 50-100
SAU OTIT PENICILIN 50-100
(AUGMENTIN)
BACTRIM
8-10
(TMP-SMZ)
PNEUMONIE OXACILIN 100-200
STAFILOCOCIC CEFAL GEN II - ZINAT

INFECII AMPICILIN 100

GENITOURINARE CEFAL.GEN II
SEPSIS AMPICILIN I 200-300
GENTAMICIN SAU
3-7,5
CEFUROXIME
75-100
CEFTRIAXONE
50-100
ANTISEPTICE
COLISTIN (aerobi) 5-10
GASTRO- 44
FLAGYL 35-50
 Suplimentarea i necesarul de vitamine
n recuperarea malnutriiei
VITAMINA UNIT Terapie zilnic iniial
im sau iv 3 zile,
ncepnd din a-2-a zi
Terapie zilnic intreinere
din a-5-a zi pn la sfritul
sptmni 10i

TIAMINA mg 5 0,7
RIBOFLAVINA mg 5 1
PIRIDOXINA mg 2,5 1
NICOTINAMIDA mg 37,5 11
PANTOTENAT mg 5 5
AC ASCORBIC mg 200 45
AC FOLIC mg 1,5 0,1
VIT B12 ug 7,5 5
VIT A Ui 5000 2500
VIT D Ui 400 400
VIT E Ui 50 10
VIT K ug 300 100

45
 Necesarul de minerale/zi

MINERALE UNITI DOZA

Na mEq/kg 2-3
K mEq/kg 5
Mg mEq/kg 1,4
Zn mg/kg 1-2
Fe mg/kg 6
Ca mg 800
P mg 800
F mg 0,5-1,5
Mn mg 1-1,5
Cu mg 1-1,5
Mo mg 0,05-0,1
Cr mg 0,02-0,08
Se mg 0,02-0,08
I Mg 0,07

46
 CRITERII DE URMRIRE
Normalizarea aspectului scaunelor
(sub 100-150 g/zi)
Curba ponderal se reia lent dup 2-3
sptmni de la refacerea toleranei digestive i
atingerea valorii optime a raiei calorice i
proteice (la nceputul tratamentului este
posibil o scdere a curbei ponderale
refacerea echilibrului hidroelectrolitic, dup
dispariia edemelor)
Evitarea posturilor prelungite risc de
hipoglicemie
Redresare imunitar la 25-30 de zile de la
iniierea terapiei dietetice
Normalizare histochimic a mucoasei intestinale
dup 3-4 luni.

47
 CONCLUZIE
Cea mai eficace metod
terapeutic n MPC o reprezint
prevenia acesteia.

48