HEMOFILIA

WHD_logo_fr.lnk

WHD_logo_fr.lnk
 ISTORIC
secolul al II-lea dC, fiind mentionata in Talmud. Albucosis, un medic
arab din secolul al XI-lea dC descrie ca intr-o familie, barbatii au
murit dupa traumatisme minore.

1803 : medicul englez John Otto descrie boala = o predispozitie la

sangerare existenta in cadrul anumitor familii, ereditara si care
afecteaza barbatii, fara a o denumi hemofilie

1828 : apare pentru prima data denumirea de "hemofilie" in

scrierile lui Hopff, de la Universitatea din Zurich.
 ISTORIC
1893 : in laborator, se demonstreaza existenta unor defecte de
coagulare.

Cazuri celebre de hemofilici la inceput de secol XX:

- Leopold,fiul reginei Victoria a Marii Britanii
- cele doua fiice ale reginei, Alice si Beatrice au fost purtatoare.
- prin cele doua printese britanice, hemofilia a ajuns la Curtea Regala
a Spaniei, Germaniei si in Imperiul Rus.
- fiul tarului Nicolae al II-lea, tareviciul Alexei Nikolaevici este cel mai
celebru copil cu aceasta boala.
 ISTORIC
1937 doctorii de la Harvard Patek si Taylor au identificat
factorul VIII si l-au denumit factorul antihemofilic.

1950 au aparut si determinarile biologice, desi relatia

dintre factorul VIII si factorul von Willebrand inca nu era
cunoscuta
HEMOFILIA
o boala de sange rara in care procesul coagularii este
afectat ca urmare a lipsei sau prezentei in cantitati
insuficiente in sange a unor factori ai coagularii , mai
exact
: factorul VIII = HEMOFILIA A (80-85%)
: factorul IX = HEMOFILIA B (15-20%)
: factorul XI = HEMOFILIA C

nivelul factorului plasmatic deficitar < 30%( FVIII, IX, XI)

HEMOFILIA - genetica
Maladie genetica recesivea legata de crz sexual:
- tara purtatoare se afla pe cromozomul X
- baietii sunt hemofilici, fetele sunt purtatoare

Descendentii din baieti hemofilici :

- toate fetele sunt purtatoare
- toti baietii sunt indemni

Descendentii din fete purtatoare :

- 25% din baieti sunt hemofilici
- 25% din baieti sunt sanatosi
- 25% din fete sunt purtatoare
- 25% din fete sunt sanatoase
hemofilia.lnk
HEMOFILIA
PUNCTE COMUNE

Variante moleculare:
- absenta factorului: hemofilia A / B
- prezenta factorului inhibitor : hemofilia A+ / B+
Grade de intensitate a deficitului:
- minora <1%
- moderata 2-5%
- majora 5-25%
Timpul de injumatatire a fact este diferit:
- F VIII : 10-16 h
- F IX : 18-24 h
HEMOFILIA A
Structura fact VIII:
Macromolecula cu GM mare cu mai multe activitati:

- procoagulanta VIII c - calea intrinseca a coagularii

- activitate Willebrand ( cofactor al ristocetinei):FvW

hemostaza primara

- activitate antigenica : F VIII Ag

HEMOFILIA A diagnostic
pozitiv
Diagnosticul este cu atat mai precoce cu cat forma
este mai severa:
Hemofilia majora :
- debut in jur de 1 an : dificultate la mers, hemoragii
aparute spontan sau la traume minime
Hemofilia minora :
- hemoragii in cursul extractiilor dentare sau amigdale
HEMOFILIA A - clinic
1) HEMARTROZE

articulatiile mari ( genunchi, glezne, coate)

articulatii tumefiate, rosii, calde, dureroase
=impotenta functionala
caracter recidivant : sechele cu distructii
cartilaginaose amiotrofie
artropatie cronica hemofilica
HEMOFILIA A
HEMOFILIA A - clinic
2) HEMATOAME SUPERFICIALE

3) HEMATOAME PROFUNDE care pot pune viata in

pericol - la nivelul laringelui, plaseului bucal,
cerebral, psoasului

4) HEMORAGII EXTERIORIZATE:
hemoragii mucoase(epistaxis, gingivoragii)
hematurie
HEMOFILIA diagn
biologic
Nr trombocite : normal
TS : normal
TQ: normal
APTT: alungit
Dozarea fact VIII sau IX : deficit plasmatic
Amestecul intre plasma normala si cea a pacientului
- alungeste APTT = exista un ACC
- normalizeaza APTT = exista deficit de factor
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL WILLEBRAND HEMOFILIA A
Control genetic Autosomal dominant Recesiv legat de cz X
Sinteza Endoteliu, Ficat
megacariocite
Rol in vivo Hemostaza primara Coagulare
Activitate biologica TS , agregare APTT
plachetara
TS crescut normal
Trombocite normale (exceptie 2B) normale
APTT prelungit prelungit
VIII c deficit moderat scazut
VIII Ag Scazut(exceptie 2N) normal
VIII v W Scazut (exceptie 2N) normal
TRATAMENT
este o afectiune complexa in termeni de diagnostic si tratament.

Presupune o abordare multidisciplinara. O intreaga echipa este

implicata in ingrijirea pacientului hemofilic:
- Medicul hematolog
- Medicul ortoped
- Stomatologul
- Kineto-terapeutul
- Familia / nu trebuie neglijata importanta sprijinului familial

In anumite cazuri pot fi implicati si medicul obstetrician si medicul

infectionist.
Nu trebuie neglijate controalele regulate anuale (bianuale la copii).
PARTICULARITATI ALE ABORDARII
PRESPITALICESTI A UNUI PACIENT HEMOFILIC
Mobilizare cu mare prudenta

Examinarea membrului traumatizat sau dureros cu mare

grija, evitand o mobilizare prea violenta
 PARTICULARITATI ALE ABORDARII
PRESPITALICESTI A UNUI PACIENT HEMOFILIC
nu se va lua temperatura rectal

terapia eficienta a durerii

riscul unui hematom buco-faringian cu ocazia intubarii

justifica o sedare perfecta si un operator experimentat

cu ocazia unui infarct miocardic, coronarografia, chiar

daca este urgenta, se va face dupa corectarea deficitului
PARTICULARITATI ALE ABORDARII
PRESPITALICESTI A UNUI PACIENT HEMOFILIC

recuperarea carnetului de hemofilic al pacientului

contactarea rapida a centrului hemofilic pentru punerea

la dispozitie a produselor
 CUM CALMEZ DUREREA LA
UN PACIENT HEMOFILIC ?
- toate antialgicele pot fi utilizate cu exceptia aspirinei si a
derivatelor

- antiinflamatoarele nonsteriodiene trebuiesc evitate

- gheata poate fi utilizata

- in caz de hemartroza sau hematom , administrarea de

fact VIII sau IX poate avea un efect antialgic
PARTICULARITATI ALE ABORDARII
PRESPITALICESTI A UNUI PACIENT HEMOFILIC
Efectuarea unui prelevat sgv ptr dozarea fact VIII sau IX
si a eventualei prezente de inhibitori, inainte de
admnistrarea factorilor ( nu se asteapta rezultatul ptr
administrare)

Doar abord venos periferic (fara abord central, nici

intramuscular, nici arterial inainte de corectarea
deficitului)

Pansament compresiv la locurile de venopunctie

 COMPENSARE A DEFICITULUI DE FACTOR
Factor VIII : 50 UI/kg (ptr o hemofilie A severa sau moderata)
Factor IX : 100 UI/kg (ptr o hemofilie B severa sau moderata)

OBIECTIV : obtinerea imediata a unui nivel de

factor VIII sau IX intre 80-100%

Atentie :
Toate administrarile de factor trebuie sa fie prescrise in cifre rotunde,
multiple de 500 sau 1000
ex ptr o doza calculata de 2750ui se vor administra 3000
CONTINUAREA TRATAMENULUI DACA ESTE NECESAR
O injectie de fact VIII la fiecare 8 h in doza de 30-50
UI/Kg la o hemofilie A severa sau moderata
O injectie de fact IX la fiecare 12 h in doza de 50-80
UI /Kg la o hemofilie B severa sau moderata

OBIECTIV :
mentinerea nivelului de fact VIII sau IX 80 %
timp de 1 saptamana apoi 50 % pana la vindecare
Gradul Conditia Nivelul de Durata
hemoragiei etiologica factor necesar tratamentului

TRATAMENT
Hemoragii mici Epistaxis, hmg
bucale, hematurie
usoara, hematoame,
20 % 3 -5 zile

hemartroze

Hemoragii Hematoame cu 30% 5 7 zile

localizari
medii periculoase,
extractie dentara,
hmg digestive,
hematurii medii,
hemartoze mari

Hemoragii Hematurie 40% 7 14 zile

masiva,hemoragii
mijlocii digestive grave,
hematoame
mari(psoas),
interventii
chirurgicale

Hemoragii mari Inundatii pleurale, 50% 12 14 zile

peritoneale, hmg
digestive grave,
hmg ale SNC
Produse specifice sunt utilizate in acest caz:

AUTOPLE FEIBA ACSET NOVOSEVEN

X
Tipul de A A A si B A si B
hemofilie

Situatii
Accidente 100 UI/Kg 100 UI/Kg 300 UI/Kg 90-120
hemoragic microg/Kg
e grave
Alte cauze 60 UI/Kg 60 UI/Kg 200 UI/Kg 90-120
microg/Kg
 CUM ADMINISTRAM O INJECTIE CU
FACTOR VIII SAU IX?
inaintea administrarii trebuie verificat nr de unitati de factor continut
in flacon si data expirarii.

Produsul se va pastra la rece dar poate fi mentinut la temperatura

camerei inainte de reconstituire.

Produsul este liofilizat iar solvantul pentru reconstituire este furnizat

de catre fabricant.

Daca cantitatea de unitati continute in flacon este superioara celei

calculate, nu exista nici un inconvenient in a injecta doza tot flaconul
( nu exista risc de supradozaj)
 CUM ADMINISTRAM O INJECTIE CU
FACTOR VIII SAU IX?
Produsul se injecteaza strict pe cale venoasa cu o viteza
de 2 ml/ min, fara dilutie ( nu se pune in flacon de
perfuzie). Timp de 10 minute va fi facuta o compresie la
locul injectarii.

Trebuie notat pe carnetul hemofilicului, tipul de factor VIII

sau IX administrat, cantitatea injectata si nr lotului.

Riscurile alergice sunt extrem de rare si cel mai adesea

putin severe ( cefalee, febra, urticarie).Ele sunt stopate
prin administrare de antihistaminice
 CUM ADMINISTRAM O INJECTIE CU
FACTOR VIII SAU IX?
Atata timp cat reactia este moderata, nu trebuie
intrerupta injectia.

Insa, daca manifestarile care survin sunt mai grave ( soc

anafilactic) trebuie oprita injectia si luate masurile
necesare in fata unui soc anafilactic

Toate efectele adverse trebuiesc raportate centrului de

farmacovigilenta.
CAND NE GANDIM LA O HEMOFILIE IN FATA
UNUI PACIENT CU SANGERARE?

- Cand un pacient declara ca este hemofilic chiar daca nu avem un

document medical. Daca tratamentul de substitutie ( fact VIII sau IX)
a fost dj administrat de pacient trebuie stabilit produsul utilizat,
doza si ora administrarii

- In fata unui accident hemoragic important aparut spontan sau dupa

traumatism minor.Bilantul hemostatic va confirma ulterior
diagnosticul
CAND SUSPECTAM UN RISC HEMORAGIC LA
UN PACIENT CU HEMOFILIE?
In fata unui :

Traumatism cranian toate traum craniene urmate de pierdere de

cunostinta, trebuie sa fie urmate de trat de substitutie chiar in lipsa
semnelor de sangerare.Obligatoriu = ex Ct cerebral dupa adm de
fact VIII sau IX
Un traumatism violent, in particular vertebral
Un hematom cu localizare potential periculoasa: ureche, planseu
bucal, gat ,axila, fata anterioara a antebratului, fosa poplitee,
muschiul psoas, molet = risc prin compresie vasculo-nervoasa
MALADIA VON WILLEBRAND
MALADIA VON WILLEBRAND
- este transmisa ereditar in mod autosomal in
general dominant, mai rar recesiv
- prevalenta intre 1/ 300 3/100.000
- lipsa subunitatii vW a FVIII
- in formele recesive, heterozigotii sunt
asimptomatici
- homozigotii nascuti din parinti heterozigoti fac in
general maladia mult mai severa
MALADIA VON WILLEBRAND
MANIFESTARI CLINICE
- sangerari mucoase, epistaxis, menoragii,
gingivoragii, sangerari digestive

- purpura petesiala cutanata este neobisnuita

- formele asociate cu coagulopatie prin deficit de fact

VIII manif de hemofilie (hemartroze)
MALADIA VON WILLEBRAND
CLASIFICARE
TIPUL 1
- 80% din cazuri
- defect cantitativ al concentratiei de FvW
- este rezultatul unui defect de eliberare a moleculelor de
FvW din celule endoteliale
- fara risc important de sangerare
- persoanele cu fenotip eritrocitar O au fiziologic nivel de
FvW mai scazut
- nivel plasmatic crescut in : sarcina, trat cu estrogeni,
reactii inflamatorii
 MALADIA VON WILLEBRAND
CLASIFICARE
TIPUL 2
- anomalii calitative sau functionale ale FvW
- reducerea a dimesiunilor multimerilor (tip 2A si 2B) sau
o modificarea a nivelului de Fvw si a capacitati sale de
a lega F VIII c
TIPUL 2 A
- reducerea multimerilor de talie mare si intermadiara
- implica dimunarea activitatii cofactorului de ristocetina
- simtomatologie hemoragica , in general, putin severa
 MALADIA VON WILLEBRAND
CLASIFICARE
TIPUL 2B
- afinitate crescuta a multimerilor ptr glicoproteina Ib
plachetara
- consecinta reducerea nivelului multimerilor de talie
mare si intermediara (ca in 2A)
- apare o tendinta a aglutinarii plachetare, urmata de
trombocitopenie
- trombocitopenie agravata de sarcina, reactii
inflamatorii, adm de desmopresina
 MALADIA VON WILEBRAND
CLASIFICARE
TIPUL 2M
- o repartitie normala a multimerilor, dar o diminuare a
afinitatii moleculei Fvw ptr GPIb, si deci o alungire a TS
- corectia se face prin adm de desmopresin sau injectarea
de FvW

TIPUL 2N
- o mutatie a FvW la niv situsului de legatura cu FVIIIc
- rezulta o diminuare a F VIIIC, a nivelului plasmatic a FVIII
Ag.Profilul coagularii asemanator unei hemofilii A
Tipul 3
- nivelul FvW Ag este indozabila in plasma, activitatea
cofact de risticetina si a FVIIIc sunt f scazute

MALADIA VON
- sdr hemoragic este WILLEBRAND
sever (hmg mucoase abundente,
hemartroze, hematoame musculare)
CLASIFICARE
- simptomatologia aminteste de o hemofilie ( dar TS este
prelungit)
 TRATAMENT

- pacientii si familia trebuie sa fie informati asupra

naturii si simptomatologiei bolii si a mijloacelor
necesare ptr agravarea ei
- purtarea unui carnet de identificare
- evitarea medicamentelor ce pot agrava tulburarile
de hemostaza : aspirina, AINS
- trat este ales in functie de tipul de deficit
 TRATAMENT
1) DESMOPRESINA

analog sintetic al hormonului antidiuretic

(vasopresina) avand proprietatea de a genera
eliberarea FvW din celulele endoteliale si o
crestere a nivelului plasmatic a F VIIIc
 TRATAMENT
eficienta in tipul 1 si in aceeasi masura in
hemofilii ( se observa triplarea nivelului de FvW
si obtinerea unui nivel al F VIIIc > 30%)

in tipul 2 raspunsuri mai slabe (20% din cazuri) in

special in 2N

in tipul 3 fara raspuns

este contraindicata in tipul 2 B

 TRATAMENT
MOD DE ADMINISTRARE:
Cale venoasa
- 0,3 g/Kg diluata in 30-50 ml solutie izotonica, in 10-20 minute.
- reactii adverse: cefalee, fotofobie, greata, vasodilatatie,
supraicarcare diuretica (proprietate moderata antidiuretica)
Cale inhalatorie
- faciliteaza adm ambulatorie
- doza unitara nazala 300g (nebulizare -1,5 mg/ml fiecare narina)
- in gesturi minore precum extractii dentare, episoade hemoragice
minore( cicluri abundente la femei)
 TRATAMENT
2) FACTOR V WILLEBRAND
- indicatie de prima linie cand sunt prezente
manifestari hemoragice importante sau inaintea
interventiilor chirurgicale

- In tipul 3 risc importat de aparitie de

alloanticorpi.Reducerea manifestarilor de
intoleranta cu premedicatie ( antihistaminice,
cortizon, Ig)
 TRATAMENT
Dozele de FvW conform situatiei clinice

Sangerari sau Sangerari

chirurgie majora minore/
Ingrijiri dentare
Maladie von 40 -80 UI/Kg 20-30 UI/Kg o
Willebrand o data/zi data
severa pana la un niv
( F vW < 20%) plasm al FvW >50%
Forma 30 40 UI/Kg 20 UI/Kg o data
moderata o data/zi
(tip 1) pana la un niv
plasm al FvW >30%
 TRATAMENT
2) ALTE TRATAMENTE
- Estrogenii cresc nivelul plasmatic de FvW

- Acidul - aminocaproic utilizat in hemofiliile

moderate si b willebrand ptr efecte hemostatice
minore.Doze: 4g la 4-6 parenteral, oral sau sol
ptr gargara

- Imunoglobuline