Neuroradioloki

dijagnostiki postupci u
akutnom ishemijskom
modanom udaru
Prof. dr Tatjana Stoi-
Opinal
 AMU

AMU je jedan od vodecih uzroka

smrti danas

rana dijagnostika i leenje ovih

bolesnika ima veliki zdravstveni i
socio ekonomski znacaj
 Uloga neuroradioloke
dijagnostike
Da li postoji hemoragija, AVM ili tumor?
Da li postoji ishemino tkivo?
Da li postoji oblast reverzibilno
oteenog isheminog tkiva
(penumbra)?
Da li postoji okluzija krvnog suda?
U sluaju reverzibilne ishemije ta bi
bila najbolja akutna terapija?
 Vaei dijagnostiki
algoritam Iskljuiti:
hipoglikemiju,
Akutni fokalni modani deficit migrenu sa aurom
i postkonvulzioni deficit
<1 sat
CT TIA (CT/MR bez ishemijskih lezija)

Ishemijski MU Lakunarni sindrom

Kortikalni sindrom

UZ
ECG MRA MR Vaskulopatija
Ehokardiografija DSA CT Koagulopatija

Embolija Ateroskleroza Mikrovaskularna b. Drugi uzroci

Kompjuterizovana
tomografija (CT)
u dijagnostici AMU
Inicijalnametoda
Iskljuivanje hemoragije i drugih

uzroka slinih AMU

Otkrivanje ranih CT znakova infarkta

Neinvazivna, brza, pristupana i

relativno niska cene pregleda

Senzitivnost: 57-80%, specifinost:

100%
Rani CT znaci AMU

U prvih 24 asa (u preko 50%

sluajeva):

1. Diskretan hipodenzitet korteksa

2. Gubitak insularne trake
3. Brisanje sulkusa
4. Hiperdenzitet ACM
CT u ranoj detekciji AMU

Rani i follow-up CT kod AMU insule

CT znaci AMU

Posle 48 asova:
1. Hipodenzna lezija odgovarajue vaskularne
teritorije, praena edemom i mass efekto
2. Postkontrastno:
nema pojaanja denziteta infarkta
rubno ili mrljasto intenziviranje (luksuzna
perfuzija)
homogeno prebojavanje do izodenznog
izgleda (maskirani infarkt)
CT u detekciji AMU

Razvoj akutnog infarkta u slivu ACM

(tokom 5 dana)
 Follow up CT

CT 3 nedelje od poetka MU infarkt u slivu

MCA
 CT 3 meseca od MU
infarkt bazalnih ganglija i
temporoparijetalne teritorije
MCA
Magnetna rezonanca (MR)
u dijagnostici AMU
Senzitivnija od CT za rane patoloke
promene AMU
Koristi se posle CT, za preciznu
lokalizaciju i odreivanje veliine
infarkta i praenje
Superiornija od CT u otkrivanju
lakunarnih infarkta, dubokih
cerebralnih, modanog stabla i
cerebeluma, kao i tromboze venskih
sinusa
MR u ranoj detekciji
AMU

T2W i FLAIR: kortikalni infarkt

 MR u ranoj detekciji AMU

T2W i FLAIR i MRA: cerebelarni infarkt

uzrokovan disekcijom
MR u ranoj detekciji AMU

T2W, FLAIR: infarkt u

MR u dijagnostici AMU

T2W: watershed
infarkt T2W: lakunarni
MR u dijagnostici AMU

T1W: hemoragini infarkt

usled tromboze sagitalnog
MR u hiperakutnoj fazi (0-24 h)
AMU

2-4 h:

T2W - gubitak
signala arterijskog
protoka
(30-40% sl.)

T1W - diskretno
brisanje sulkusa
(citotoksini edem)
T2W: tromboza leve
ACI
MR u hiperakutnoj fazi (0-24 h)
AMU

8 h: T2W i FLAIR: povien IS

(citotoksini i vazogeni edem)
MR u hiperakutnoj fazi (0-24 h)
AMU

16-24 h:
T1W - smanjen IS
(citotoksini i
vazogeni edem)
Postkontrastno -
arterijsko pojaanje
IS praeno
parenhimskim
pojaanjem IS
PostkontrastnoT1W:
pojaanje IS ACM
MR u akutnoj fazi (1-7 dana)
AMU
Edem se poveava
(maksimum u 48-72 h)
Ishemina lezija je i
dalje hipointenzna u
T1W, a hiperintenzna
na T2W.
Petehijalna i
intracerebralna
hemoragija (reperfuzija)

T2W:
infarkt u slivu ACM
Savremeni dijagnostiki
algoritamAkutni fokalni modani deficit
u prvih 6 sati od pojave simptoma

MR/CT Akutna hemoragija

Bez znakova Bez trombolitine th

akutne hemoragije

DWI/PWI
PWI deficit>DWI lezija PWI deficit<DWI lezija
PWI deficit=DWI lezija
MRA Bez trombolitine th
Okluzija ?
Okluzija ACM
distalne ACI
(ili normalna)
i.a. tromboliza
i.v. tromboliza
(3-6 h)
 Multimodalni MR kod AMU
Vreme MRI nalaz Etiologija
Smanjeno kretanje
2-3 min DWI - Smanjen ADC
protona
2-3 min PWI - Smanjen CBF, CBV, MTT Smanjen CBF
0-2 h T2W - Gubitaka signala protoka Spori protok ili okluzija
0-2 h T1W - Arterijsko pojaanje IS Spori protok
2-4 h T1W - Diskretno brisanje sulkusa Citotoksini edem
2-4 h T1W - Parenhimsko pojaanje IS Nepotpuni infarkt
Vazogeni i citotoksini
8h T2W - Hiperintenzan signal
edem
Vazogeni i citotoksini
16-24 h T1W - Hipointenzan signal
edem
5-7 d T1W - Parenhimsko pojaanje IS Potpuni infarkt

Souvik S. Magnetic Resonance Imaging (MRI) in Acute Stroke, eMedicine.com,

Inc 2001
Difuzioni MR imiding
(DWI)
Delineacija infarkta nakon svega
nekoliko minuta
Regije sa brzom difuzijom prikazuju se
kao tamne, a strukture sa sporom
difuzijom (akutni infarkt) kao svetle
Omoguava razdvajanje akutnih
infarkta od starijih, kao i od drugih
hroninih lezija
Perfuzioni MR imiding
(PWI)

Definisanje regija cerebralne perfuzije

Prikaz hemodinamskog statusa u
prvim minutima AMU
Relativne mape prikazuju oblast
smanjene perfuzije (MTT, CBV, CBF)
Multimodalni MR kod AMU

3 h nakon pojave simptoma:

1. T2 Turbo SE
2. DWI
3. PWI - MTT
4. DWI posle 5 dana
DWI/PWI nepoklapanje
kao marker za tkivo u riziku

3 h nakon pojave simptoma:

1. T2 Turbo SE
2. DWI
3. PWI - MTT
4. DWI posle 5 dana
Korelacija PWI i DWI
kod AMU
Perfuzioni CT u
dijagnostici AMU
Funkcionalne mape hemodinamikih
parametara
Regije sa redukovanim krvotokom mogu
se prikazati neposredno nakon okluzije
Diferenciranje ireverzibilnih od
reverzibilnih ishemijskih lezija u prvih 6
asova (senzitivnost 100%)
Nedostatak: za svaku injekciju bolusa
mogua je evaluacija samo jednog
segmenta
Perfuzioni CT u
dijagnostici AMU
Single-Photon Emission
CT (SPECT), Positron
Emission Tomography
(PET)
SPECT, a naroito PET omoguavaju
semikvantitativan i kvantitativan
prikaz hemodinamikih parametara u
prvim minutima insulta
Nisu iroko dostupne metode
Za istraivake svrhe
 SPECT i PET u dijagnostici
AMU

SPECT i PET:
infarkt usled okluzije
ACI
Ultrazvuk u dijagnostici AMU

UZ je najdostupnija metoda za evaluaciju

ekstrakranijalnih i intrakranijalnih krvnih
sudova
Pogodan za praenje procesa rekanalizacije
ili njenog izostanka
Nedostataci:
Okluzija M2 grane moe biti ispod praga
detektibilnosti UZ
Senzitivnost metode zavisi od operatora
Duina pregleda
CT angiografija (CTA) u
dijagnostici AMU

Brz i pouzdan metod odreivanja

lokalizacije okluzije krvnog suda
Procene kolateralne
(leptomeningealne) cirkulacije
Pouzdana u detekciji stenoza

Evaluacija stepena parenhimskog

perfuzionog deficita
CTA u dijagnostici AMU

Okluzija M1 segmenta ACM:

3D rekonstrukcija i perfuzioni deficit
na postkontrastnom CT
CTA u dijagnostici AMU

Okluzija M2 segmenta ACM: 3D

rekonstrukcija sa dobrom kolateralnom
cirkulacijom na postkontrastnom CT
CTA u dijagnostici AMU
Rekonstruisane sirove CTA slike (CTA-SI) daju:
1. Indirektnu informaciju o kolateralnoj
cirkulaciji
2. Naglaavaju kontrast izmeu regija sa
normalnom i poremeenom perfuzijom -
detektuje rane ishemine lezije koje se ne
mogu detektovati nekontrastnom CT
CT/CTA/CTA-SI prua informacije sline
PWI/DWI u konceptu nepoklapanja
CTA-SI u dijagnostici
AMU

CTA-SI i 3D CTA: infarkt u slivu ACM

MR angiografija u
dijagnostici AMU
Zasniva se na razlici IS izmeu tekue krvi i
stacionarnog tkiva

Tehnike MRA:
- TOF (time-of-flight )
- Sa faznim kontrastom (PC)
- MRA sa kontrastom (CE MRA)

Ogranienja:
- Mogue precenjivanje stepena stenoze
- Tea procena stenoze kod tortuoznih krvnih
sudova
MRA u dijagnostici AMU

T1W i MRA: okluzija ACI

MRA u dijagnostici AMU

T1W i MRA: disekcija ACI

MRA u dijagnostici AMU

T2W, DWI i MRA: lakunarni infarkti

usled stenoze ACM
Digitalna subtrakciona
angiografija (DSA) u
dijagnostici AMU
Zlatni standard u
detekciji stepena
stenoze kod
okluzivnih bolesti
karotidnih i
vertebralnih arterja
Zbog moguih
komplikacija (u 4%
TIA) ne koristi se
kod AMU CTA i DSA, nakon 4h:
okluzija ACM
MR venografija (MRV)
u dijagnostici AMU

T1W i MRV: tromboza SS sinusa

Neuroradioloka dijagnostika
tranzitornog ishemijskog
udara (TIA)
Ultrazvuk (UZ) sa Doppler opcijom
krvnih sudova vrata
Transkranijalni UZ intrakranijalnih
krvnih sudova
Transezofagealna ehokardiografija
(patoloki EKG)
MRI - detekcija lakunarnih ishemijskih
lezija
MRA - vizualizaciju velikih i srednjih
ekstra- i intrakranijalnih krvnih sudova
Zakljuak

1. CT predstavlja inicijalnu i najvie

korienu dijagnostiku metodu u
evaluaciji pacijenata sa AMU
2. Jasna demarkacija ireverzibilno
oteenog infarktnog jezgra, kao i
isheminog, ali jo uvek vijabilnog tkiva
za koje postoji rizik od infarkta, mogua
je na osnovu DWI/PWI/MRA i trebalo bi
je obaviti u prvih 3 do 6 asova
Zakljuak

3. Indikacije za trombolitiku terapiju

zahtevaju informacije o moguim
okluzijama krvnih sudova na osnovu
UZ, CTA ili MRA u prvih 3 - 6 sati
4. CT/CTA/CTA-SI protokol, sa ili bez
UZ, predstavlja alternativnu
dijagnostiku metodu
multimodalnom MR
 Intrakranijalne

hemoragije
SAH
Intracerebralna
Intraventrikularna
 Intrakranijalne
aneurizme
Lokalizacija: bifurkacija arterija Willis-ovog prstena

Etiologija: uroene, mikotine, arteriosklrotine

Morfologija: sakularne, fuziformne, disekantne

Veliina: male (ispod 4mm), srednje (do 1cm), velike

i gigantske (trombozirane su redukovanog lumena)
MRA u detekciji
aneurizma
MRA u detekciji, planiranju
operacije i postoperativnoj kontroli:

Lokalizacija
Oblik
Veliina
Prostiranje
Intrakranijalne aneurizme

Aneurizma (7 mm) na na distalnom delu desne ACI iznad

ishodita oftalmine arterije
Intrakranijalne
aneurizme

MRA: Sakularna
aneurizma
kavernoznog
segmenta ACI.
Intrakranijalne
aneurizme

Lano-pozitivan
nalaz MRA
aneurizme desne
ACM (sirovi snimci i
MIP). Hirurki nalaz:
vaskularna petlja
 Intrakranijalne
aneurizme

DSA, MIP MRA i T1W MRI: Gigantska aneurizma na

bifurkaciji ACI i oftalmine arterije 4 meseca nakon
embolizacije GDC.