ASCITIS

MALIGNA
Dr. Hugo Ricardo Rez Retegui
MR1 Medicina Interna
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - ESSALUD
 ASCITIS
La palabra ascitis viene del griego askos que
significa saco/ bolsa(1). Trmino empleado para
denotar efusin de lquido en la cavidad peritoneal
y cuando ese lquido est asociado a un
padecimiento oncolgico se habla de una AM(2,3). La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) prev que
las muertes por cncer sigan aumentando en todo
el mundo y que lleguen a alcanzar cifras de 13.1
millones de defunciones para el 2030(6).

1. Saif M Siddiqui I Sohail M. Management of ascites due to gastrointestinal

malignancy. Ann Saudi Med. 2009; 29(5):369-377.
6. Word Health Organization. En nota descriptiva N 297 de Febrero del 2013.
Revisada el 3 de Setiembre del 2013.
 ASCITIS MALIGNA
La AM representa el 10% de todas las ascitis. La
esperanza de vida a partir del diagnstico de AM es de
20 semanas(11). Por otro lado, Sales refiere que la
supervivencia media desde el momento de la
realizacin de la primera paracentesis en pacientes
con AM es de aproximadamente 2 meses. La calidad
de vida puede mejorar con los procedimientos
paliativos y no existe una terapia anti-tumoral
efectiva(11).
La AM se puede presentar como primer sntoma de
una enfermedad oncolgica en el 52 a 54% de los
casos(1,11) y de esos un 20% tienen un tumor primario
desconocido(4,7,9,12)
1. Saif M Siddiqui I Sohail M. Management of ascites due to gastrointestinal
malignancy. Ann Saudi Med. 2009; 29(5):369-377
11. Sangisetty S Miner T. Malignant ascites. A review of prognostic factors,
pathophysiology and therapeutic measures. World J of gastrointestinal Surg.
Para Markman(13) esta condicin es relativamente comn en la
historia natural de los pacientes con cncer de ovario y del
tracto gastrointestinal.
La ascitis maligna es un problema comn en las neoplasias
avanzadas y se produce especialmente en asociacin con
mama, bronquios, ovario, estmago, pncreas y cncer
colorrectal [1].
La supervivencia global es principalmente determinado por el
origen del cncer primario. Pacientes con Cncer ovrico tienen
un mejor pronstico mientras que los Ascitis malignas de origen
gastrointestinal o de origen desconocido Tienen el peor
resultado [3].
Sin embargo no existen protocolos (nacionales ni
internacionales) claros en relacin al manejo de esta patologa.

1 Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med, 330: 33742, 1994.
3 Ayantunde AA, Parsons L. Pattern and prognostic factors in patients with malignant
ascites: a retrospective study. Ann Oncol, 18: 9459, 2007.
13. Markman M. Palliation of symptomatic malignant ascites; an (often) unmet need.
Oncology. 2012;82:313-314.
Fisiologa del peritoneo sano
El peritoneo est compuesto de tejido mesotelial y contiene un
aproximado de 100 ml de lquido peritoneal libre, para lubricar
la serosa. La presencia de este lquido va a estar influenciado
por la presin portal, la presin onctica, el equilibrio agua-
sodio y la permeabilidad de los canales vasculares a los
macronutrientes y clulas. Normalmente los capilares
peritoneales filtran el plasma e intercambian sustancias y
clulas. Este filtrado pasa a travs de las foraminas a lo
largo del epitelio escamoso del peritoneo parietal y de ste es
drenado por los canales linfticos (stomata) hasta la capa de
serosa. Finalmente, llega a la vena subclavia y el conducto
torcico derecho (que drena gracias a la presin intratorcica
negativa). Aproximadamente 2/3 del lquido son reabsorbidos
por los canales linfticos y distribuidos bajo el diafragma (14).

14. Cavazzoni E Bugiantella W Graziosi L Franceschini MS Donini A. Malignant ascites:

pathophysiology and treatment. Int J Clin Oncol. 2013;18:1-9.
Fisiopatologa de la ascitis
maligna
Es compleja, multifactorial e involucra tanto la
produccin como la reabsorcin del lquido asctico. La
fisiopatologa de la AM es diferente a la de causas no
oncolgicas. La neovascularizacin provoca un
aumento de la permeabilidad capilar, seguida por una
obstruccin en el drenaje (oclusin peritoneal linftica
stomata). Por otro lado tambin hay un aumento de
la permeabilidad de los vasos tumorales y produccin
forzada de lquido peritoneal. La carcinomatosis a su
vez provoca una neovascularizacin del peritoneo
parietal y aumenta la produccin de glicoprotenas, que
a su vez crean un aumento en la permeabilidad
vascular de los pequeos vasos sanguneos (14)

14. Cavazzoni E Bugiantella W Graziosi L Franceschini MS Donini A. Malignant ascites:

pathophysiology and treatment. Int J Clin Oncol. 2013;18:1-9.
El VEGF altera la permeabilidad vascular y es el responsable del
crecimiento vascular incontrolado de la masa tumoral. El VEGF
se encuentra en concentraciones muy altas en los cnceres de
origen gstrico, colorectal y ovario. Tambin se une al receptor
del VPF que posteriormente activa la tirosina quinasa. Este
mecanismo explica la eficacia de las terapias que inhiben la
interaccin entre VEGF y su receptor. Dado que la ascitis de
muchos pacientes con malignidad tiene un alto contenido de
protenas, se ha propuesto que hay una alteracin en la
permeabilidad vascular, como factor implicado en la
patognesis de la ascitis(7). Debido a la disminucin de la
eliminacin de lquido como consecuencia de la obstruccin de
vasos linfticos, el volumen de sangre circulante se reduce y
esto activa el SRAA, que conduce a la retencin de sodio (7).

7. Becker G Galandi D Blum H. Malignant ascites: Systematic review and guideline of

treatment. European Journal of Cancer. 2006;42:589-597
Cuadro clnico
Es muy variable; puede encontrarse: disnea, nuseas,
anorexia, fatiga, reflujo gastroesofgico, distencin
abdominal, dolor abdominal, limitacin a la movilidad,
distress respiratorio, anasarca, saciedad temprana,
aumento de peso, cambios en los hbitos intestinales y
edema perifrico. Dentro del examen fsico, la presencia
de abombamiento de los flancos (cuando hay entre 500
y 1000 ml de lquido), matidez en los flancos, el signo de
la ola, el signo del charco (cuando hay entre 300 y 400
ml de lquido), hernia abdominal, matidez a la percusin
de la base del hemitorx derecho (derrame pleural) y
edemas en miembros inferiores, genitales y abdomen
bajo.
Estudios complementarios
Dentro de los estudios complementarios que se pueden
realizar se encuentran:
1. Paracentesis diagnstica o evacuadora
2. Estudios del lquido asctico
3. Ultrasonido de abdomen
4. TAC de abdomen
5. Marcadores tumorales
Tanto para su diagnstico as como para la colocacin de
algn tipo de catter
Anlisis del lquido asctico
Es importante que cuando la paracentesis se realiza
con fines diagnsticos, se realice un adecuado
anlisis del lquido obtenido, para asegurarse una
clasificacin adecuada y por ende un tratamiento
apropiado.
Segn la cantidad de protenas dentro de ese lquido,
se puede clasificar como trasudado o exudado.
Donde un lquido exudado va a ser aquel que tenga:
Protenas > 2.5 g/dl
Clulas sanguneas > 250/l
DHL > al 50% en relacin con su valor srico
SAAG GASA
(SAAG) se recomienda para el diagnstico diferencial y el manejo
de la ascitis. SAAG se calcula restando el nivel de albmina del
lquido asctico del suero (el mismo da). Una gradiente de ms de
1,1 g/dl indica la presencia de hipertensin portal, una
disminucin gradiente (<1,1 g/dl) se encuentra en la
carcinomatosis peritoneal [7]
Un SAAG 1.1 g/l predice una ascitis como hipertensin portal,
con una precisin de aproximadamente del 97%. La precisin del
gradiente puede verse afectada por un excesivo retraso en la
extraccin de la muestra de sangre respecto a la del lquido
asctico y en la ascitis quilosa debido a que los lpidos interfieren
con la tcnica de determinacin de la albmina.
Imgenes adicionales (por ejemplo, ultrasonido Doppler de Vena
Portal) puede ayudar a especificar la causa de la ascitis en
algunos casos

[7] Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. Th e serum-ascites albumin
gradient is superior to the exudate-transudate concept in the diff erential diagnosis
Citologa: es considerada el patrn de oro para el diagnstico es
positiva para lesiones malignas solo entre 50 y 60% de los casos; pero
hay autores que dicen que este valor se eleva hasta el 90% cuando
hay carcinomatosis peritoneal.
Cuando se documenta una citologa positiva por malignidad en un
paciente no conocido portador de una neoplasia, se debe realizar los
estudios correspondientes en busca del tumor primario. En pacientes
masculinos con citologa positiva, cuyos estudios son negativos pese a
los anlisis de sangre y obtencin de imgenes radiolgicas, puede no
ser til ms estudios, dado que no va a afectar el resultado de la
enfermedad.
Sin embargo, en pacientes de sexo femenino, si los mtodos
convencionales no han podido demostrar el tumor de origen, la
laparoscopia o laparotoma se debe realizar. Porque las pacientes con
una neoplasia de ovario son sensibles a citorreduccin tumoral y
quimioterapia y los resultados en cuanto a supervivencia son mejores.
 CLASIFICACION DE LA ASCITIS MALIGNA

1.- Segn el aclaramiento del lquido y el SAAG

3.- Segn Complicacin:

4.- Segn Presencia de Refractariedad

Abordaje teraputico
La seleccin de una modalidad de tratamiento
apropiado sigue siendo un cuidadoso proceso, que
debera tener en cuenta:
El riesgo potencial
Los beneficios
La esperanza de vida del paciente segn su pronstico
Dentro de los factores de pobre pronstico se encuentra
la presencia de edema perifrico, la hipoalbuminemia
importante y la presencia de metstasis hepticas;
mientras que la supervivencia prolongada se encontr
en los pacientes con cncer de ovario
Encuestas de prcticas en manejo de la ascitis maligna,
en Inglaterra [3] y Canad [8] muestran que la
paracentesis, los diurticos y la quimioterapia sistmica
son procedimientos comunes contra la NM subyacente;
Shunts Peritoneovenoso, ciruga citorreductora y
quimioterapia (hipertrmica) intraperitoneal (I.p.) se
utilizan tambin.
No existen guias para la terapia ptima de la ascitis
maligna. Enfoques se basan principalmente en la
experiencia personal y adaptado del tratamiento de la
ascitis asociada a la cirrosis.

3 Ayantunde AA, Parsons L. Pattern and prognostic factors in patients with malignant
ascites: a retrospective study. Ann Oncol, 18: 9459, 2007.
8 Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practices in management of malignant
ascites. J Pain Symptom Manage, 16: 96101, 1998.
ALGORITMO PROPUESTO PARA EL ABORDAJE DE LA
ASCITIS MALIGNA
Paracentesis Teraputica Y
Drenajes Permanentes
En aproximadamente 90% de los pacientes la
paracentesis teraputica produce buenos resultados,
aunque alivio temporal de los sntomas. En una
revisin de los estudios, no hubo consenso sobre el
volumen mximo de extraccin del lquido. Las
complicaciones reportadas son infrecuentes e incluyen:
hipotensin, embolia pulmonar, peritonitis secundaria y
perforacin. Hipotensin severa e insuficiencia renal
podra ser reducido por la expansin de volumen .
Estudios en pacientes con ascitis asociada a cirrosis
muestran, que en paracentesis de gran volumen la
albmina es superior a otros expansores de plasma en
la prevencin de la disfuncin circulatoria.
Por lo tanto, la infusin de albmina (6-8 g por litro de
ascitis), se ha utilizado simultneamente a la
paracentesis de ascitis maligna. La necesidad de
reemplazo de coloides sigue siendo controvertida ya que
en el contexto de la ascitis maligna no se han realizado
ensayos. La experiencia clnica sugiere que la infusin
intravenosa de albmina no es generalmente necesario.
En un anlisis retrospectivo de 30 paracentesis, 12 de
los pacientes con ascitis maligna de hasta 5 L podran
ser retirados y los fluidos intravenosos slo se
administraron con indicaciones especficas. No hubo
ningn caso de hipotensin sintomtica y los derivados
sanguneos o los lquidos iv se dieron en slo 6 Casos [9].
De acuerdo con un estudio prospectivo observando 48
paracentesis, en 44 pacientes, una media de extraccin
de 5,3 L (rango 0,8 - 15 L, mediana 4,9 L) para lograr
alivio de los sntomas. No se informaron efectos
secundarios severos y los pacientes no necesitaron
expansin de volumen.
Si la paracentesis en serie no produce control de los
fluidos; los drenajes permanentes puede ser
considerados. Para los catteres no tunelizados (Por
ejemplo, catter Pigtail), una tasa de complicaciones de
hasta 30% han sido reportados (infeccin, sepsis y
oclusin). En contraste, una serie retrospectiva de 40
catteres tunelizados reportaron baja tasa de
complicaciones cuando fueron comparados con
paracentesis de gran volumen repetidas en 67
pacientes.

9] Stephenson J, Gilbert J. Th e development of clinical guidelines on paracentesis for

ascites related to maglinancy. Palliat Med, 16: 2138, 2002.
Tratamiento Diurtico
Los diurticos se usan a menudo en el manejo de la
ascitis maligna [7], a pesar de su uso que es
controversial. No hay ensayos controlados aleatorios
sobre eficacia.
Becker y colegas evaluaron 5 estudios incluyendo 113
pacientes con tumores diferentes y encontraron xito en
tratamiento con diurticos en aproximadamente el 43%
[12]. Sin embargo, los datos de fase II [13] sugieren que la
respuesta a los diurticos est restringida a los pacientes
Con un SAAG> 1,1 g / dl (congruente a ascitis benigna
debido a Cirrosis heptica), mientras que la ascitis
maligna con SAAG <1,1 g / dL es muy resistente al uso
[7] Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. Th e serum-ascites albumin
de gradient
diurticos.
is superior to the exudate-transudate concept in the diff erential diagnosis
of ascites. Ann Intern Med, 117: 21520, 1992.
[12] Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites. Systemic review and
guideline for treatment. Eur J Cancer, 42: 58997, 2006.
[13] Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, et al. Mobilization of malignant ascites with
diuretics is dependent on ascitic fl uid characteristics. Gastroenterology 103: 1302
Octreotide
La somatostatina y el octretide se utilizan con xito
para Tratar la diarrea y las fugas linfticas debidas a
ciruga torcica y abdominal. Informes de casos
reportados sugieren que el octreotide subcutneo es
tambin eficaz en el manejo de la ascitis quilosa, en la
enfermedad maligna [15].

[15] Mincher L, Evans J, Jenner MW, et al. Th e successful treatment of chylous eff
usions in malignant disease with octreotide. Clin Oncol (R Coll Radiol), 17(2): 118,
2005.
Derivaciones Peritoneovenosas
Inicialmente desarrollado para su uso en pacientes con ascitis
refractaria debido a cirrosis heptica. Las contraindicaciones
relevantes son ascitis localizada, hipertensin portal, trastornos
de la coagulacin, y deterioro cardaco o renal avanzado.
Pacientes con cncer de ovario y de mama, quienes se
sometieron a una derivacin peritoneovenosa, tienen mejores
tasas de respuesta (> 50%) en comparacin con los cnceres
gastrointestinales (10-15%). Los efectos secundarios reportados
incluyen edema o embolismo, CID e infeccin. Estas
complicaciones se esperan en alrededor del 6% de los pacientes
[12]. Sin embargo, la derivacin es no es un procedimiento
establecido para tratar la ascitis maligna en Europa,
posiblemente debido al equilibrio de los beneficios y potenciales
riesgos diferentes.

[12] Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites. Systemic review and guideline
for treatment. Eur J Cancer, 42: 58997, 2006
Derivacin Portosistmica
Intraheptica Transyugular
Para los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria que
tienen relativamente buena funcin heptica y renal, la
derivacin portosistmica transyugular intraheptica
(TIPS), se considera el tratamiento de eleccin. En dos
casos de malignidad portal y oclusin de vena
heptica, TIPS mejora ascitis y calidad de vida [16]. As
en pacientes con cncer seleccionados con metstasis
al hgado o cncer localmente avanzado, cncer biliar,
TIPS puede ser considerado como opcin paliativa.

[16] Burger JA, Ochs A, Wirth K, et al. Th e transjugular stent implantation for the
treatment of malignant portal and hepatic vein obstruction in cancer patients. Ann
Oncol, 8: 2002, 1997.
Quimioterapia Intraperitoneal Y
Ciruga Citorreductora
La intencin de la terapia intraperitoneal en ascitis maligna
suele ser paliativa. Quimioterapia intraperitoneal es tan
bueno como quimioterapia hipertrmica ip. (HIPEC), que ha
demostrado haber mejorado Citotoxicidad, han sido
investigado en series pequeas y deben ser considerado
experimental. El objetivo de la ciruga citorreductora en
combinacin con HIPEC es eliminar todos los tumores
macroscpicos despus de la exploracin abdominal,
dejando slo enfermedad residual microscpica para
mejorar la penetracin del tejido tumoral con HIPEC [18]. Se
ha demostrado que este enfoque multimodal mejora
Supervivencia en pacientes seleccionados apropiadamente
y se aplica principalmente pacientes con metstasis
apendicular o cncer colorrectal limitado al peritoneo [18].
[18] Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, et al. 8-year follow-up of randomized trial:
cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic
chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosisof colorectal cancer. Ann Surg
Anticuerpos Monoclonales
Intraperitoneales
El catumaxomab es un anticuerpo bispecfico trifuncional
que se une a clulas tumorales expresando molculas de
adhesin en clulas epiteliales humanas (EpCAM), que se
sabe que se expresa en las clulas gstricas,
hepatobiliares, colnica, y otros carcinomas epiteliales y
redirige los linfocitos T CD3 + y clulas accesorias
tumorales Fc receptor + , tales como: macrfagos,
clulas dendrticas y clulas asesinas naturales . La
activacin simultnea de clulas T y clulas accesorias
inmunes inducen una variedad de eventos inmunolgicos,
que finalmente conducen a la eliminacin de clulas
tumorales por diferentes mecanismos (citotoxicidad
celular dependiente de anticuerpos (ADCC), fagocitosis y
lisis dependiente de perforina).
 En un estudio internacional de Fase II / III, 258 pacientes con
cncer con ascitis malignas sintomticas recurrentes resistentes a
la quimioterapia convencional se asign al azar a paracentesis
ms catumaxomab administrado como infusin intraperitoneal en
das 0, 3, 7 y 10 o paracentesis sola. Independiente del tipo de
tumor la supervivencia libre de puncin fue significativamente
ms largo en el grupo de catumaxomab (mediana de 46 das)
Grupo control (mediana de 11 das) (hazard ratio = 0,254: P
<0,0001) [24]. Los eventos adversos reportados son la liberacin
de citoquinas- (Pirexia, nuseas y vmitos), generalmente leves a
moderados y manejables por tratamiento sintomtico estndar
[24]. Catumaxomab ha sido aprobado en la Unin Europea desde
abril de 2009 para el tratamiento intraperitoneal de la ascitis
maligna en pacientes con EpCAM + en los que la terapia estndar
de la malignidad no est disponible o ya no es factible.

[24] Heiss MM, Murawa P, Koralewski P, et al. Th e trifunctional antibody catumaxomab

for the treatment of malignant ascites due to epithelial cancer: results of a prospective
 Dado que se cree que el VEGF promueve la ascitis
aumentando la permeabilidad vascular, los datos
preclnicos y las series de pacientes tratados con
quimioterapia i.p, con el anticuerpo anti VEGF
bevacizumab apoyan la hiptesis de focalizacin sobre
el VEGF puede tener el potencial de prevenir la
acumulacin local de lquido [25]. Por lo tanto la
aplicacin i.p de bevacizumab est actualmente en
estudio en un ensayo aleatorizado de fase II.

[25] Kobold S, Hegewisch-Becker S, Oechsle K et al. Intraperitoneal VEGF

inhibition using bevacizumab: a potential approach for the symptomatic
treatment of malignant ascites? Oncologist, 14(12): 124251, 2009.