Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General Regional 72

Lic. Vicente Santos Guajardo
Servicio de Geriatra
Ponente: Nez Elizalde Violeta Isabel

ANEMIA EN EL ANCIANO
Caso clnico

Masculino de 68 aos
Casado
Contador
Jubilado recientemente

Antecedentes
Gastropata crnica y reflujo gastroesofgico de 35 aos de
evolucin tratada con IBPs
TCE en la niez y hace 4 aos aparentemente sin secuelas

Rev Med Chile 2008; 131: 915-919

Caso clnico

Inicia hace 6 meses con cuadro insidioso de falla de

memoria, apata y depresin
Se agregan conductas inadecuadas ideas delirantes
de persecucin y desorientacin espacial
Recientemente inicia con incontinencia urinaria y
alteraciones de la marcha con cadas frecuentes

Motivo de ingreso: cada en domicilio

Rev Med Chile 2008; 131: 915-919

Caso clnico

Exploracin fsica
Bradipsiquia, apata y suspicacia
Desorientacin temporo-espacial
Conductas de imitacin y
perseverancias
Falla objetiva de memoria,
confabulaciones y falsos
reconocimientos
MMSE 16/30

Rev Med Chile 2008; 131: 915-919

Caso clnico

Hemograma
Hb 9,8 mg/dl
VCM 117 fl
Hcto 29%
Neutrofilos polisegmentados
B12 30 pg
Acido flico plasmtico15 ng/dl
Acido flico eritroctico 3,88 ng/d
Mielograma con hipercelularidad de las tres series l

Rev Med Chile 2008; 131: 915-919

Metabolismo de Fe+

Via
10 30 ug/dl JACK/STAT

1-2 g/dl

20 mg/dl
Hepcidina

Transportina Leptina

Blood 2013; 64 (4) 168-176 // Balducci L, et al. Blood disorders in elderly, Cambridge Uni Press 2012
Hematopoyesis
Sustitucin diaria de 0.8-1%
eritrocitos circulantes

EPO requerida 10-25 U/L

Capacidad
proliferativa de SC
T de 6-9 h
Intensidad del
estmulo

Disponibilidad de Umbral > 12 mg/dl Hb

sustrato

Supervivencia del
eritrocito
Balducci L, et al. Blood disorders in elderly, Cambridge Uni Press // Longo D, et al Harrison Principios de Medicina Interna 18 Ed
Hematopoyesis
Sustitucin diaria de 0.8-1%
HIF eritrocitos circulantes

EPO 10-25 U/L

Capacidad
proliferativa de SC
T de 6-9 h Andrgen
Intensidad del os
estmulo

Disponibilidad de Umbral > 12 mg/dl Hb
Estrgenos
sustrato

Supervivencia del TSH, T4 L

eritrocito
Balducci L, et al. Blood disorders in elderly, Cambridge Uni Press // Longo D, et al Harrison Principios de Medicina Interna 18 Ed
Hematopoyesis
CFU-E
Acumulo de E
BFU-E U
mutaciones P
O M
Sustitucin B
R
grasa a nivel ROS A
medular A
L C
T
O
produccin de
Acortamiento de
2
citocinas H
telmeros
proinflamatorias I
F

inestabilidad
Locus p16INK4a
gnica

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(5):291-297 // Haematology 2010; 32(3) 271-5
Hematopoyesis
Acumulo de
mutaciones

Sustitucin
grasa a nivel ROS
medular
Baltimore NHANES
InCHIANTI
> 60 aos III
produccin de
Acortamiento de
citocinas
telmeros
proinflamatorias

1 gr x c/ masa Deficit de Vit D

dcada eritrocitaria OR 1.6 p<0.001
EPO srica Respuesta
DFG p16INK4a atenuada EPO
2,3 Locus inestabilidad
Umbral gnica

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(5):291-297 // Haematology 2010; 32(3) 271-5
Hematopoyesis

Baltimore NHANES
InCHIANTI
> 60 aos III

1 gr x c/ masa Deficit de Vit D

dcada eritrocitaria OR 1.6 p<0.001
EPO srica Respuesta
2,3 DFG atenuada EPO
Umbral

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(5):291-297 // Haematology 2010; 32(3) 271-5
Cintica de Fe+
Valores normales

Fe srico 40 - 140 ug/dl Sustrato

Capacidad de transporte Fe+ 250 - 405 ug/dl

Saturacin de capacidad de transporte 16 - 35%

(TIBC)

Transferrina srica 200 - 400 ug/dl Transporte srico

Capacidad de saturacin de transferrina 210 - 360 ug/dl

Indice de saturacin de transferrina 20 - 50%

Receptor de transferrina (RTF) 9.5 - 19.5 nmol/dl

Ferritina M: 10-150 ug/dl Reserva

H: 30-250 ug/dl

Indice ferritina (TfR-log) 0,63 - 1,8

Am J Haematol. 2012, June; 45 (3) 96-118

Anemia: definicin
Disminucin de Hb
Nios 6 m 6 a 11 g/dl

Nios de 6 a
12 g/dl
14 a
Varones
13 g/dl
adultosRedistribucin
GC Hb afinidad por O2
del flujo
EPO sanguneo Efecto
Efecto Bohr
Bohr (agudo)
(agudo)
12 g/dl
2,3 BFG
BFG (crnico)

Mujer adulta
11 g/dl

Am J Haematol. 2014, January; 89 (1) 88-96 // Educacin mdica contnua. Alicante, Espaa 2011
 Anemia: clasificacin

Clasificacin funcional
Hipoproliferacin :
defectos en produccin

Eritropoyesis ineficaz:
defectos de
maduracin

Hemlisis o prdida:
acortamiento en V

Longo, et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ed. Mc Graw Hill interamericana. Mxico. 2012
Anemia: clasificacin
Lesiones
Lesiones en
en
MO
MO
Normo- Hipoproliferativa Deficit Fe++
Fe++
normo
<< estimulacin
estimulacin
Indice < 2.5
BHC; RR

Defectos
Micro o macro Trastorno
Trastorno de
de estructurales
maduracin
maduracin
Indice >2.5

Defectos
Hemlisis o
o
hemorragia
nucleares
hemorragia

Longo, et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ed. Mc Graw Hill interamericana. Mxico. 2012
Epidemiologa
anemia si > 50 aos
Prevalencias
10% en > 65 aos
Cohortes
NHANES III & 20% en > 80 aos
SCRIPPS Kaiser Mortalidad perioperatoria si Cardiopata + Hcto < 33%

PCR
IL 6 EPESE*
Niveles de Hepcidina no aumenta con la edad, heterogenea

Am J Haematol. 2014, January; 89 (1) 88-96

Epidemiologa
Epidemiologa

Blood 2004 , 104 : 2263-8 // Am J Haematol. 2014, January; 89 (1) 88-96

Epidemiologa
Eritrocitos Hb Hcto VCM HCM CMHC ADE Diagnstico
Hombres 1,96 6,5 19,5 99,3 33 33,3 29,3 SMD

1,97 8,9 27,3 138,6 44,9 32,4 16,1 BDA

4,01 12,6 39,2 97,6 31,5 32,3 12,6 IVU

6,24 16,3 51,6 82,6 26 31,5 15,9 EVC

4,36 12,3 39,9 91,6 28,2 30,7 15,7 ICC

5,84 16,8 51,4 88,2 28,8 32,7 15,3 NAC

3,97 9,8 31,6 79,5 24,7 31 18,5 SICA

4,14 11,9 37,1 89,6 28,7 32 18,5 NAC

4 11,9 37,2 93,1 29,8 32 13,6 ERC

3,99 11,6 35,9 90 29,1 32,3 14,5 NAC

3,72 8,6 28,2 75,9 23,1 30,5 19,3 FAM

3,2 7,7 25,1 78,6 24,2 30,8 20,7 STDA

Eritrocitos Hb Hcto VCM HCM CMHC ADE Diagnstico

Mujeres 3,03
Servicio de Geriatra HGR 72 , IMSS, Octubre 20l6
7,8 25,7 84,7 25,6 30,2 18 ICC
 Epidemiologa

Hb
Hcto
VCM
HCM

Hombres
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
12
11
10
9
8
7 Hb
Hcto
6
VCM
5
HCM
4
3
2
1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Servicio de Geriatra HGR 72 , IMSS, Octubre 20l6
 Epidemiologa
18
16 Anemia con hemoglobinas menores de 13
mg/dl
14
83% de las cuales 10% fue macrocitica
12
10 30% microctica
Axis Title 8
Hb
6 40% hipocromicas
Linear (Hb )
4
2
0
160
0 5 10 15 20 25 30
Axis Title 140

120

100

80
Axis Title
Anemia con hemoglobina menores de 12 mg/dl 60
83%de las cuales 0% macroctica Linear ()
40
10% microcitica 20

0
20% hipocrmica
0 5 10 15 20 25 30
Axis Title

Servicio de Geriatra HGR 72 , IMSS, Octubre 20l6

 14% de anemias
son por
> 65 aos
malabsorcin

Carenciales Asociadas a
o deficitarias inflamacin
No explicadas

Fe+ ERC

ICC
B12

Folatos EPOC

Semin Haematol. 2015; 15 : 834-48

 Definiciones
Anemia por dficit de hierro:
IDA ferritina < 20 ng/dl
Anemia por falla renal:
KDA depuracin de creatinina < 50 ml/k/h
Anemia por dficit de folatos:
FDA <7 nmol/dl
No explicada:
UEA ferritina + creat + folatos normales y Marcadores inflamatorios
normales
Age and Ageing. 2012; 41 : 501-506
Anemia por dficit de hierro

A partir de los 30 aos

Prevalencia
Fe+ srico
Prdidas digestivas
20-40%
TIBCno detectadas por endoscopia
15%
la ferritina
no detectadas por cpsula
endoscpica
Gastritis atrfica
Malabsorcin
Anemia dficit de hierro
Receptor
transferrina-
ferritina
Sensibilidad
88%
Especificidad
93%
Anemia por dficit de hierro

World J Gastroenterol 2016 September 21; 22 (35) 7098-7925

Anemia por dficit de hierro
Tratamiento
Se preferir sales ferrosas a frricas
100-300 mg/da
4-6 meses
+ Vit C = 30% de su absorcin

Sustitucin IV
Evita accin de hepcidina
Accin en 5 min
Anemia por dficit de hierro
Anemia por dficit de hierro
Anemia por dficit de hierro
Anemia por dficit de B12
H > 60 aos 5.9 - 13.3
umol/l

M > 60 aos 4.9 11.6

umol/l

Punto de corte niveles altos

H 11.4 umol/l
M 10.4 umol/l

Hong Kong Med 2015; (21) 155-64

Anemia
Dficit < 200 por dficit de B12
pg/dl

Dficit es
proporcional a
la edad

Hong Kong Med 2015; (21) 155-64

Anemia por dficit de B12

Tratamiento

Siempre debe ser

parenteral

1 mg/da por un mes para

Hasta 30% con niveles
mantener
125-250
cido
ug
sricos normales tienen Factor metilmalnico
anemia y afeccin intrnseco Sintomtica hasta
y/o 1000 ugr
neural homocistena

Hong Kong Med 2015; (21) 155-64

Anemia por dficit de folatos

PURINAS

Hong Kong Med 2015; (21) 155-64

Anemia por dficit de folatos
Reducida ingesta de legumbres y vegetales

Acido flico plasmtico > 2,8 ng/dl

Acido flico eritrocitario > 148,8 ng/dl

Aumento de homocisteina

25% es normoctica

Tratamiento
cido flico 5.-10 mg /da x 4 meses

Uso de leucovorn ???

Hong Kong Med 2015; (21) 155-64
Anemia inflamatoria crnica COX 2

Prevalencia 20%

Infecciones crnicas 73%

Enfermedad autoinmune 66%

Cncer
63% con QT + RT
42% QT
20% RT
DM 43%

ICC 28%

ERC 8.2% PG E 2
Anemia 2012; (56) 1257-1276
Anemia inflamatoria crnica ROS

permeabilidad
H+ y Ca +
Ferroportin Edema de

a mitocondria

Fe+
TIBC
Ferritina = o

Resistenci
a a EPO
Anemia 2012; (56) 1257-1276
Anemia inflamatoria crnica

Suplementacin con Fe ???

Adicin de coadyuvantes de Unidades

formadores de colonias ???

Bloqueo de citocinas proinflamatorias ???

Anemia inflamatoria crnica
rHuEPO 20,000 UI / semanal
Respuesta > 4 semanas

Sulfato de Fe 365 mg (65 mg Fe elemental al da o

Gluconato frrico 325 mg (38 mg Fe elemental)
Anemia no explicada
DX DE EXCLUSIN
Respuesta medular
atenuada
Insuficienc
ia EPO

Insuficiencia de andrgenos
Edad + AI + IDA +
CKD + MDS

Vit D

Semin Haematol 2008 October 45(4): 250-254

Estudio del paciente con anemia

Anamnesis

Antecedentes nutricionales
Toxicomanias
Comorbilidades
Polifarmacia

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(5):291-297

 Valores
normales IDA IA UEA
Fe srico 40 - 140 ug/dl
no
Capacidad de transporte 250 - 405 ug/dl
N
Fe+ (TIBC)
Transferrina srica 200 - 400 ug/dl
N no
Capacidad de saturacin de 210 - 360 ug/dl
n n
transferrina

Indice de saturacin de 20 - 50%

no
transferrina
Receptor de transferrina 9.5 - 19.5
nmol/dl
n n
(RTF)
Ferritina M: 10-100 ug/dl
H: 30-150 ug/dl No

Indice ferritina (TfR-log) 0,63 - 1,8

>2 <1 n
EPO
No
Homocisteina
N
Ac metilmelnico
n
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(5):291-297
Cuadro clnico

Expert Rev Hematol 2011 april;4 (2): 221-230 doi

Implicaciones

Age and Ageing. 2012; 41 : 759-764

Impacto en la mortalidad
Mortalidad asociada

Age and Ageing. 2012; 41 : 759-764

Mortalidad asociada

P < 0.001 CI 1,59-2,06

HR 2,15 sexo masculino
HR 1,41 nivel de Hb
HR 1,02 PCR P
P 0.008 HR 1,07 MMSE <0.001

Age and Ageing. 2012; 41 : 501-506

Anemia y falla cardiaca
3% de Hcto = masa de ventrculo izquierdo
1,8 g/m2 y 2,6 g/m2
Anemia y deterioro cognitivo
EPO como neuroprotectora???
Anemia y fragilidad
Leptina -> respuesta deteriorada a EPO

Clinical Interventions in Ageing. 2016; 11 : 319-326

Anemia y fragilidad

Clinical Interventions in Ageing. 2016; 11 : 319-326

Tratamiento
Suplementacin oral
Fe+ dosis y presentacin y cuando se termina reponiendo
B12 1 mg debido a que por efecto de masa se absorbe 1%
sin factor intrinseco
cido flico aadir en ausencia de folatos y en anemias
hemolticas debido a que el funcionamiento de MO esta 10
veces
Suplementacin IV
Solo si Hb < 6 mg/dl

Transfusiones
Hcto < 30% = Mortalidad en cardiopata
Predisposicin a TACO
Hb < 8 = detonante de SICA
Clinical Interventions in Ageing. 2016; 11 : 319-326
A propsito del caso clnico

Masculino de 68 aos
Casado
Contador
Jubilado recientemente

Rev Med Chile 2008; 131: 915-919

Conclusiones
La anemia no es igual a envejecimiento pero su prevalencia
si es proporcional a la edad

La anemia es un problema significativo en nuestra poblacin

de estudio

Aunque la anemia no explicada es un tercio de la etiologa

siempre deben descartarse las otras causas y tratarse para
evitar desenlaces adversos

Posterior a hallazgos de diferentes cohortes es necesario

una redefinicin de anemia en estos grupos de edad para
determinar directrices homologadas
Toda sabiduria puede contenerse en dos
acciones:
El bien que se hace por ti, permite que sea
hecho
El que debas hacer t, asegrate de realizarlo