ANEMIA EN NIOS MENORES DE 3

AOS: MODELO CAUSAL

INTERVENCIONES PARA COMBATIRLA

NELLY ZAVALETA
DIRECTORA GENERAL
CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACION Y
NUTRICION
INSTITUO NACIONAL DE SALUD
ESQUEMA DE LA PRESENTACION
1. Magnitud de la anemia en nios menores de 36 meses
2. Causas de la Anemia
3. Consecuencias funcionales
4. Intervenciones
5. Avances
6. Dificultades
7. Propuestas de accion
 Definicin de Anemia y Severidad

Fuente OMS 2001

 MAGNITUD DE LA ANEMIA EN NIOS Y
NIAS DE 6 A 36 MESES - PERU 2011 - 2015

Fuente INEI ENDES 2011- 2015

PREVALENCIA DE ANEMIA SEGN REGIONES A NIVEL NACIONAL
ENDES 2015
80
76
LA LI BERTAD

70 CALLAO
PROVINCIA
CAJA DE LIMA
60 58,
56, 56,
55, PIUR MARCA
53, 53, 53, 54, 2
50, 1 8 A
50, 6
48, 48, 1 4 9 2
50
1 8 LAMBAYEQU
44,6 44,7 45,1 7
42, 4 E
42
38, 39, TACNA
40 9
35,5 35,5 35,9
34 34,3 9 3 MOQUEGUA
36
AREQUIPA
30 ICA
HUANUCO
SAN MARTIN
20 AMAZ
TUM ONAS
BES
LIM
10 LIMA
AY Provincia
s
0 AN
AYACUC
HO
ANCASH
CUSCO
HUANCA
VELICA
JUNIN
Fuente: INEI, ENDES
RACTERISTICAS DE LA ANEMIA EN NIOS Y NIAS - ENDES
Anemia es un problema de salud pblica, la
prevalencia nacional fue de 43.5% en el 2015, en el
2011 (41.6%) (INEI)

En el 2015 haba 977.585 nios anmicos (< 3 aos),

Lima provincia concentra el mayor nmero.

Afecta a todas las regiones: Especialmente sierra (Puno

76%, Apurmac 56.8%, Pasco 56.1%) ) y selva (Loreto,
Madre de Dios 58.2%, rural (51%), Quintil ms pobre
(52%).

Once regiones tienen > 50% anemia.

 Cambios anemia en nios y nias
segn edad
Es elevada al los
6 meses de 70

edad. 60

Afecta al 60% de 50

los nios 6-18 40

meses de edad. 30

A partir de 3 20

aos se reduce 10

significativament 0
6- 8m 9 - 11 m 12-17 m 18 - 23 m 24 - 35 m 36 - 47 m 48 - 59 m
e
2011 2015
 Poltica Econmica
MODELO CONCEPTUAL
DETERMINANTES DE
Ecologa, clima, geografa
ANEMIA
Riqueza Normas culturales y comportamiento
Educacin

Vulnerabilidad psicolgica de las mujeres y nios

Inicio temprano de la maternidad, alta paridad, espacio intergensico corto

Acceso a Acceso a Acceso a Acceso a Acceso a agua

diversas alimentos servicios de conocimiento limpia y
fuentes fortificados salud e y educacin saneamiento,
de alimentos intervenciones sobre la mosquiteros
(calidad y (por ejemplo, anemia tratados con
cantidad) Suplementaci insecticida
n con hierro,
Desparasitaci
n).

Inadecuada Desrdenes de Exposicin y

hemoglobina
ingesta y genticos respuesta a
absorcin de enfermedades
micronutrientes infecciosas

Produccin de Prdida
eritrocitos incrementada
disminuida de eritrocitos

Fuente: Balarajan Yarlini, Lancet 2011;

Anemia 378: 212335
 CAUSAS DE LA ANEMIA
Deficiencia de ingesta hierro (caractersticas de la dieta)
Altos requerimientos nios < 2 aos.
Prematuridad, bajo peso al nacer
Anemia materna, inadecuado consumo de suplementos
Corte precoz del cordn umbilical.
Disminucin de LME
Diarreas, parasitosis, malaria
Falta saneamiento bsico y practicas higiene inadecuadas
Acceso limitado a cuidado integral de la salud
Desconocimiento de la madre sobre el problema anemia, consecuencias,
prevencin y tratamiento.
CONSECUENCIAS ANEMIA EN
NIOS
Afecta desarrollo psicomotor, cognitivo del infante
Consecuencias a largo plazo en edad escolar y adulta.
Disminucin de la capacidad fsica
Riesgo de enfermedad
Afecta crecimiento longitudinal
Etapa fetal mayor riesgo de mortalidad por anemia de la madre.
 PRIMERA INFANCIA Y ESTADO
NUTRICIONAL DEL HIERRO

Fuente Chugani, H.T. Rethinking the Brain: New insights into early development, 1997

700 NUEVAS CONECCIONES NEURONALES CADA SEGUNDO

 Recomendaciones de la OMS
especificas relacionadas con anemia
y deficiencia de hierro
Nios Mujeres
Suplementacin con hierro y
acido flico (HAF) durante el
embarazo
Pinzamiento tardo del cordn umbilical HAF intermitente para mujeres
Suplementacin intermitente para nios de edad preescolar y
escolar embarazadas no anmicas
Polvos de micronutrientes (PM) para nios de 6 a 23 meses de
edad PM para mujeres embarazadas
HAF intermitente para mujeres
en edad frtil
Suplementacin semanal para
mujeres en edad frtil
Fortificacin de harinas

http://www.who.int/publications/guidelines/nutrition/
en/
 Need for Extra Iron in
NECESIDADES DE HIERRO EN EL EMBARAZO
Pregnancy
 Absorption of nonheme iron in relation to maternal ferritin concentrations.

Kimberly O OBrien et al. Am J Clin Nutr 1999;69:509-515

1999 by American Society for Nutrition

Acumulacin de Hierro en el Feto

Nacimiento
75 mg/kg

III Trimestre
1.6 - 2.0 mg/kg/d
 Transfer of nonheme dietary iron to the fetus was measured in 41 Peruvian women who received 10 mg 57Fe orally during the
third trimester of pregnancy (xx SD: 33 1 wk gestation).

OBrien KO, Zavaleta N, Abrams SA, Caulfield LE. Am J Clin Nutr 2003;77:924-930

2003 by American Society for Nutrition

LIGADURA TARDIA DEL CORDON UMBILICAL

La ligadura tarda del cordon proporciona al infante: 3540 mL/kg peso, para un RN de 3-kg
representa 75 mg de hierro como hemoglobina, 25% hierro adicional.

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of
umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet.
2006;367:19972004.

Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical cord in full-term neonates:
systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297:124152 .
 Cuanto tiempo dura el hierro corporal del nacimiento? La referencia hierro corporal (lnea continua) refiere a las necesidadess
de hierro necesaria para mantener niveles adecuados de hemoglobin requeridos por elc recimiento (17).

Camila M. Chaparro J. Nutr. 2008;138:2529-2533

2008 by American Society for Nutrition

 CAMBIOS EN EL PRIMER AO DE VIDA

Es la etapa de los mayores requerimientos de hierro en la vida postnatal.

Factores que ms influyen en el estado de hierro del Infante:

Alta velocidad del crecimiento
Ingesta de Hierro
Prdidas de Hierro
Reservas (Prematuridad-Bajo Peso)
 420 mg
Cambios del hierro corporal
en el primer ao de vida

320
Hemoglobina
250 mg 250 mg

175 190

Mioglobina +
15 50 Enzimas
30
60 50 Depsitos
30

Al nacer 4 meses 12 meses

(3.5 Kg) (6 Kg) (10 Kg)
 Balance de hierro en los primeros 6 meses de vida
Lundstrm et al J Pediatr 1977; 91: 878
Saarinen et al J Pediatr 1978; 92:412

Trmino
15 Pretrmino
Reticulocitos (%)

10
Hemoglobina
(g/dL)

0
o0 22 44 66
Edad (meses)
meses
ABSORCION DE HIERRO EN INFANTES CON LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA
Infant iron status affects iron absorption in Peruvian breastfed infants at 2 and 5 mo
of age1,2,3
JL Finkelstein, KO O'Brien, SA Abrams, and N Zavaleta

Evaluar la absorcin de hierro el crecimiento en lactantes con lactancia materna exclusiva en

relacin a exposicin fetal a hierro y estado nutricional de hierro en infants menores de 6
meses.

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

Suplementacin Prenatal y Absorcin del Hierro en Lactantes

Madres no Suplementadas Madres Suplementadas

Edad (meses) (n=29) (n=30)

Absorcin de Hierro de LM (%)

2 meses 6.3 3.6 8.0 8.9

5 meses 14.8 11.1 13.0 13.3

Hierro en Leche Materna (mol/L)

7.9 2.3 8.1 4.0

2 meses

7.6 2.9 7.2 3.0

5 meses

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

 Suplementacin Prenatal con Hierro: Peso y
Longitud del Lactante

Madres suplem
Madres No suplemen (Diferencia)
Variable N=29 n=30 p p2
Longitud
(cm)

Nacimiento 50.2 0.3 0.7 0.4 0.12 0.16

2 meses 58.1 0.5 1.9 0.7 <0.01 <0.01**
5 meses 65.1 0.5 1.3 0.7 <0.05 <0.01**
Peso
(Kg)
Nacer 3.4 0.1 0.2 0.1 0.1 0.13
2m 5.8 0.2 0.2 0.1 0.24 0.33
5m 7.6 0.2 0.3 0.3 0.29 0.29
Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-
1484
Corte tardo del cordn umbilical

CTCU proporciona al infante: 3540 mL/kg peso, para un RN de 3-kg

representa 75 mg de hierro cmo hemoglobina, 25% hierro adicional.

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey

KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in
Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet.
2006;367:19972004.

Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical cord in
full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled
trials. JAMA. 2007;297:124152 .
 Cuanto tiempo dura el hierro corporal del nacimiento? La referencia hierro corporal (lnea
continua) refiere a las necesidadess de hierro necesaria para mantener niveles adecuados de
hemoglobin requeridos por elc recimiento (17).

Camila M. Chaparro J. Nutr. 2008;138:2529-2533

2008 by American Society for Nutrition

INTERVENCIONES CICLO DE VIDA:
PRIMEROS 6 MESES DE VIDA
INTERVENCIONES CICLO DE VIDA:
6 - 36 MESES DE VIDA
Nios y Nias 6 a 36 meses que
recibieron suplementos perodo 2009 al
2015 +13.3
30,
% +9.8%
3
23,6
+16.2 +4.0%
+0.9% 24,5

% 18,
17,
19,6 +2.6%
14, 4
-1.4% 0
+4.3%
1

200 201 201 201 201 201 201

9 0 1 2 3 4 5
FUENTE: Encuesta Demogrfca y de Salud Familiar
2009 - 2015.
 Cambios en la Hemoglobina en Infantes Peruanos
suplementados con Hierro y Zinc

Iron+Copper+Zinc

Iron+Copper

p=0.159 p=0.429 p=0.099

Caulfield LE, Zavaleta N. Nutrition 2013; 29:1336-41

SUPLEMENTACION CON MNP CON DIFERENTES ESQUEMAS EN INFANTES CAJAMARCA

Suplementacion MNP-Cajamarca
80

70

60

50

40

30 a

20 a

10 b
b

0
Diario 6m Intermit 6m Diario12m Interm 12m

Inicio 6m 12m

Zavaleta et al, Micronutrient Forum 2014

 Caractersticas de la
33
Implementacin

Fuente: CENAN. Evaluacin intermedia de la Intervencin con MMN en nios de 6 a 35 meses de la DIRESA Apurmac
Fuente: Evaluacin intermedia de la Intervencin con MMN en nios de 6 a 35 meses de la DIRESA Apurmac 2010
Barreras a suplementacin con MNP (Cualitativo)

Fuente: Fuente: CENAN Ensayo comunitario para mejorar la adherencia a suplementacin con Micronutrientes en Polvo en nios de 6 a 35 mes es de edad de la
Experiencias Latinoamericanas

FORTIFICACION DE ALIMENTOS
COMPLEMENTARIOS
El PROGRAMA DE ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA DE CHILE REDUCE
LA ANEMIA
Leche fortificada con hierro, zinc, vitamina
C, zinc y cobre: 80% cobertura.
Evaluacin antes de inicio programa, a 1
ao y 10 aos
Anemia inicial 27%, al ao 9% y 14% a los
10 aos.

Brito A y Col.Food and Nutrition Bulletin 34 (4); 2013: 378-385

 Leche fortificada con Hierro, Zinc y Vitamina C
en un Programa de Nutricin Pblica Reduce la Anemia en
Nios Mexicanos 10-30 meses de Edad

Leche fortificada con hierro, zinc y cido ascrbico.

Suplementados
Leche por 6 meses
Leche No
Fortificada Fortific.
Anemia Inicio 41.2 % 30 %
Anemia 6 m 12.1 % 24 %

Resultados permitieron llevar a escala el programa a 4.2

millones de nios 1-11 aos.

Salvador Villalpando y Col. J Nutr.136. 2633-2637, 2006

 1
Enfoque alimentario para mejorar la adecuacin nutricional de vitaminas y minerales

Evaluaron la adecuacin nutricional, evaluando

necesidad de nutrientes, biodisponibilidad y las
guas alimentarias.
Reconoce la necesidad de programas de
fortificacin para aquellos micronutrientes
crticos (hierro, zinc, folato, vitamina C)
Los grupos vulnerables (mujeres embarazadas
e infantes), requieren de suplementacin para
asegurar la adecuacin nutricional.
Oyarzn MT y col. ALANvol.51no.1suppl.51CaracasMar.2001
 Estimated intakes of iron (A) and zinc (B) at ages 911 mo.

Kathryn G. Dewey J. Nutr. 2013;143:2050-2054

2013 by American Society for Nutrition

 CULES SON LAS INTERVENCIONES COSTO-EFECTIVAS QUE SE

DESARROLLAN DESDE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA DISMINUIR LA

DEFICIENCIA DE HIERRO Y PREVENIR LA ANEMIA?

1ra. Medida: 3ra. Medida: Nia/Nio

2da.
Suplementacin Promocin y 5ta. Medida: :
6ta. Medida: Desarrollo
con Medida proteccin de la 4ta. Medida:
Alimentacin
hierro cido lactancia Promocin de cognitivo normal
: Suplementaci complementari
flico materna, la prctica de
n con MMN a a
dentro de la 1ra. lavado de Capital
desde la semana Corte nias y nios que incorpore
hora de nacido, manos con
14 oportuno de alimentos de humano
exclusiva hasta agua
de gestacin. del CU: 2 4 a 35 meses. origen animal
los y jabn preservado
Anemia: a3 ricos en hierro.
6 meses de
Tratamiento
Embarazo minutosParto edad y 6 meses 3 aos Desarrollo
inmediato despus prolongada individual y social
de hasta
Seguimiento nacimien los 2 aos.
continuo y to
oportuno Periodo de rpido crecimiento 30
AVANCES - RIESGOS
Voluntad poltica
Asignacin presupuestal (incremento significativo)
Presupuesto (PPR) PAN, incremento, FED
Atencin integral de salud
Suplementacin universal
Participacin personal de salud
Participacin ciudadana.
DIFICULTADES CONTROL ANEMIA

Adherencia a la suplementacin
Diversidad cultural
Inseguridad alimentaria focalizada
Atencin del nio, calidad servicios salud
Desarticulacin programas madre - nio
Consejera para mejorar adherencia, dieta, cuidado
Poblacin no percibe el problema de anemia
 INVESTIGACIONES NECESARIAS

Anemia en menores de 6 meses Porque? Quienes?

Anemia en poblaciones que residen en alturas, Puntos de corte?
Anemia en poblaciones con alta morbilidad- Zonas de mayor pobreza
Pautas de consejera/desarrollo de mensajes: Interculturalidad, genero, lengua
materna, rural - urbano
Promover alimentacin saludable
Mejorar calidad de la atencin y coberturas
Mercadeo social de la suplementacin
Desarrollar alimentos infantiles fortificados.
Fortificacin de alimento de consumo masivo
Intervenciones innovadoras para zonas rurales amazonia andinas
MUCHAS GRACIAS!!

www.ins.gob.pe
Recomendaciones de Ingesta de hierro en nios
6 11 meses 12 36 meses

IOM (USA) 11 7
(mg)
OMS/FAO (mg) 18.6 11.6

Favorecen Absorcin Hierro Factores Inhibidores

No-Hem Absorcin
Hierro HEM Taninos
Vitamina Fibra dietaria
oxalatos
Fosfatos
 Las Vitaminas en el metabolism del hierro
Blood loss
(i.e. menstruation, hemorrhage)
Blood erythrocytes

Reticulocytes
Antioxidant
function:
Erythropoie Vit C
sis: Vit E
Vit A
Erythroblasts
Riboflavin Iron stores Reticuloendothelial cells
Folic acid (in liver, blood) (in liver, spleen)
Vit B6 Pro-
erythroblast
Vit B12 Iron mobilization:
Vit A
Stem cell
Vit C
Bone marrow
Riboflavin

Blood transferrin

Intestinal
absorption:
Vit A
Vit C Intestinal Peripheral tissue
Riboflavin mucosa (eg. muscle, placenta)
Iron
intake
Hughes-Jones (1996) & Fishman
Iron lost in
(2000)